微創(chuàng)技術(shù)在足部疾病應(yīng)用的研究進(jìn)展

曹旭含 白子興 孫承頤 孫衛(wèi)東

[摘要] 足部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)繁雜，足部疾病多種多樣。本文綜合分析微創(chuàng)技術(shù)在足部疾病應(yīng)用的文獻(xiàn)，系統(tǒng)介紹了微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在拇外翻、跖痛癥、錘狀指、跟痛癥、小趾囊炎等常見足部疾病中的應(yīng)用，并對微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于足部疾病的關(guān)鍵問題進(jìn)行分析。微創(chuàng)技術(shù)在足部手術(shù)中應(yīng)用廣泛，技術(shù)成熟，但是由于其對醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)要求較高，需要不斷創(chuàng)新推廣思路。微創(chuàng)技術(shù)治療足部疾病具有切口小、損傷少、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但目前缺少高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究，以證明微創(chuàng)手術(shù)治療足部疾病的臨床效果，需要不斷對其研究改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng);足;手術(shù);研究進(jìn)展

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0189-04

[Abstract] Foot tissue structure is fine and complex and foot diseases are diverse. This paper comprehensively reviewed the literature on the application of minimally invasive technology in foot diseases， systematically introduced the application of minimally invasive surgery technology in common foot diseases such as hallux valgus， pain in metatarsus， mallet fingers， calcaneodynia， and tailor's bunion， and analyzed the key problems of minimally invasive technology applied to foot diseases. Minimally invasive technology is rather mature and widely used in foot surgery， but it is necessary for the physician to update their ides due to its high dependence on their experience. Minimally invasive technology for treating foot diseases is featured with small incisions， fewer injuries， low cost， and fewer complications， making it suitable to promote and apply for primary hospitals. However， further study still needs be conducted and improved due to the lack of high-quality prospective randomized controlled studies， so as to prove the clinical efficacy of minimally invasive surgery in treating foot diseases.

[Key words] Minimally invasive; Foot; Surgery; Research progress

足部疾病種類繁多復(fù)雜，因其致病原因不同，治療方法多種多樣，根據(jù)切口大小分為微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)。足部微創(chuàng)外科屬于微創(chuàng)骨科范疇，其手術(shù)多用特制的微型器械，通過小切口進(jìn)入術(shù)區(qū)，利用經(jīng)驗(yàn)完成手術(shù)。與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括對周圍組織損傷輕微、術(shù)程短、術(shù)中出血少、瘢痕形成較小，具有便、簡、易、廉等特點(diǎn)，臨床療效明顯[1，2]。目前微創(chuàng)技術(shù)已用于治療拇外翻、跖痛癥、錘狀趾、跟痛癥、小趾囊炎、足部隆突癥等，因其具有切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效顯著等特點(diǎn)，受到患者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可。但是，微創(chuàng)技術(shù)在足外科的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)充分把握其適應(yīng)證，注意差異性，并非全部足部疾病都能依靠微創(chuàng)技術(shù)解決問題。

1 微創(chuàng)技術(shù)在足部手術(shù)中的應(yīng)用

1.1 微創(chuàng)技術(shù)在拇外翻手術(shù)中的應(yīng)用

拇外翻是一種常見的前足畸形，其主要表現(xiàn)為拇趾向外偏斜超出正常生理角度，或伴有拇囊內(nèi)側(cè)疼痛不適伴活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可影響日常生活[3]。足部出現(xiàn)明顯的畸形和疼痛時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)治療，保守治療基本沒有效果。拇外翻術(shù)式有200余種，種類繁多[4]。因傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式復(fù)雜、術(shù)程長、術(shù)區(qū)范圍大、術(shù)后組織損傷較嚴(yán)重、手術(shù)相應(yīng)部位還需內(nèi)固定或石膏外固定等原因，許多患者懼怕手術(shù)治療。20世紀(jì)80年代，溫建民將小切口截骨術(shù)引入中國，以中醫(yī)“骨離縫、筋出槽”理論為核心，結(jié)合中醫(yī)正骨手法，創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻術(shù)式[5]，因其具有切口小、恢復(fù)快、無需內(nèi)固定、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸得到社會的認(rèn)可。于1995年進(jìn)行首次報(bào)道，取得了良好的療效[6]。

經(jīng)過535例986足治療隨訪結(jié)果證明，術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)98.5%，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻療效顯著，比傳統(tǒng)術(shù)式提高了4.5%～14.5%[7]。經(jīng)過不斷完善和發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)已經(jīng)形成了完整且規(guī)范化的診療體系，其療效在文獻(xiàn)中被大量報(bào)道，優(yōu)良率都在 96%以上[8-10]。通過利用多中心、自身前后對照的研究方法，戴鶴玲等[11]驗(yàn)證了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)的科學(xué)有效性及其在基層推廣應(yīng)用的一致性。此外，馬海波等[12，13]通過將中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)截骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行對比，驗(yàn)證組間均有顯著性差異，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療組其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)大切口手術(shù)組。溫建民等[5]利用此術(shù)式研究中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)對不同程度拇外翻的療效，其結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)式療效肯定、并發(fā)癥少、對輕中度拇外翻均有明顯糾正作用。

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)是利用了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以中醫(yī)“骨離縫、筋出槽”理論為核心指導(dǎo)，結(jié)合小夾板紙壓墊原理，配合中醫(yī)正骨手法及膠布繃帶外固定“裹簾法”，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)技術(shù)，形成了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻新方法，是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物。其術(shù)式術(shù)程短、術(shù)區(qū)局麻、術(shù)式簡便、優(yōu)良率高、無內(nèi)固定。術(shù)后患者生活可自理，并發(fā)癥少，患者滿意度高，療效確切[14-16]。在運(yùn)用、推廣微創(chuàng)術(shù)式時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行操作流程及術(shù)后康復(fù)方案，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高療效。因微創(chuàng)術(shù)式的病案數(shù)較少，病情差異性大，所以術(shù)者會因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來選擇不同的術(shù)式。臨床上常因術(shù)式選擇等問題給術(shù)者與患者帶來極大的困擾。在手術(shù)適應(yīng)證與具體術(shù)式方面尚無統(tǒng)一意見，無法準(zhǔn)確地反映其療效。因此，需要進(jìn)行更多前瞻性的隨機(jī)對照研究，以對微創(chuàng)手術(shù)治療的效果進(jìn)行更加全面地分析。

1.2 微創(chuàng)技術(shù)在跖痛癥中的應(yīng)用

跖痛癥大多為拇外翻的并發(fā)癥，是足踝外科常見的前足疾病。其主要表現(xiàn)為拇指內(nèi)側(cè)紅腫疼痛伴跖骨頭下方的疼痛，足底硬性胼胝體的形成使跖痛癥患者在步行時(shí)產(chǎn)生劇烈疼痛，重則會造成關(guān)節(jié)脫位。這是由于跖骨頭的過度負(fù)重，跖板過度拉伸發(fā)生撕裂，隨近節(jié)趾骨向遠(yuǎn)端背側(cè)移位，周圍肌力失衡所致[17，18]。對于保守治療無效的跖痛癥，最終采用手術(shù)治療。臨床上治療跖痛癥術(shù)式眾多[19-21]，大多傾向于縮短次要跖骨的方法。常用如跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨術(shù)（Weil截骨術(shù)及改良Weil截骨術(shù)）、跖骨遠(yuǎn)端“V”形截骨術(shù)（Jacoby截骨術(shù)）、臨近跖骨延長術(shù)、跖骨頭微創(chuàng)抬高術(shù)。Weil截骨術(shù)是治療跖痛癥較為經(jīng)典的術(shù)式，有截骨部位接觸面積大、斷端固定可靠、截骨在干骺端松質(zhì)骨區(qū)容易愈合等優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)中術(shù)者對于跖骨短縮長度理解的不確定性，會因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來選擇不同的截骨角度及范圍。因此術(shù)后容易出現(xiàn)仰趾畸形、關(guān)節(jié)僵硬、轉(zhuǎn)移性跖痛癥等并發(fā)癥[22-23]。跖骨頭微創(chuàng)抬高術(shù)切口小、無需內(nèi)固定，依靠自然踩踏調(diào)節(jié)跖骨頭位置，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效確定[22，24]。

孫衛(wèi)東等[24]研究發(fā)現(xiàn)跖骨頭頸部微創(chuàng)截骨抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)療效并無明顯差異。其中跖趾關(guān)節(jié)無脫位或輕度脫位的輕中度跖痛癥患者更適用于微創(chuàng)截骨術(shù)。而跖痛癥合并重度跖趾關(guān)節(jié)脫位患者要慎重選擇。微創(chuàng)截骨抬高術(shù)因其療效好、術(shù)式簡單、學(xué)習(xí)過程較短、易于操作、無需內(nèi)固定、并發(fā)癥較少、費(fèi)用低、設(shè)備精巧方便特別適合在基層醫(yī)院開展。

1.3 微創(chuàng)技術(shù)在錘狀趾手術(shù)中的應(yīng)用

錘狀趾畸形是一種常見的足趾畸形，常與拇外翻畸形共同存在[25]，一般是指足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)曲屈攣縮，跖趾關(guān)節(jié)保持過伸狀態(tài)，并有時(shí)伴有脫位、遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)中立或背伸的一種畸形[26]，好發(fā)于第2、3趾，可累及足趾的3個(gè)關(guān)節(jié)。重疊錘狀趾也較為多見，因近節(jié)趾骨的長軸內(nèi)翻偏離了第2跖骨的長軸。早起畸形較輕的錘狀趾和爪狀趾足趾可活動(dòng)，畸形能被動(dòng)矯正。可利用各種固定帶與足墊行保守治療，但其只能緩解癥狀，不能根治?；屋^重的后期，在跖骨頭跖面、足趾末端及屈曲畸形的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)均可產(chǎn)生胼胝，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。錘狀趾的手術(shù)治療方法有很多，大體上可分為傳統(tǒng)大切口和微創(chuàng)趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)兩大類[27]。

隨著近幾年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我科在發(fā)展微創(chuàng)治療拇外翻的基礎(chǔ)上，探索出利用微創(chuàng)技術(shù)治療錘狀趾畸形的手術(shù)方法。微創(chuàng)截骨術(shù)后形成的假關(guān)節(jié)，可以使足趾具有一定的活動(dòng)度、畸形得以糾正、疼痛得到明顯緩解。較傳統(tǒng)手術(shù)而言，這種微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)程短、術(shù)后恢復(fù)快，能夠有效緩解術(shù)前的疼痛情況，具有良好的療效[28]。同時(shí)本手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本和社會成本較低，最大程度的恢復(fù)了患者的日常生活，有著較高的患者滿意度。

1.4 微創(chuàng)技術(shù)在跟痛癥手術(shù)中的應(yīng)用

跟痛癥是以足跟部疼痛、行走困難為主要癥狀的跟骨跖面慢性損傷，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部前緣的骨質(zhì)增生，可一側(cè)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)病[29]。因跟痛癥發(fā)病原因較多，有多種類型，包括足跟脂肪墊炎、跗骨竇綜合征、平足癥、跖筋膜炎、跟骨滑囊炎、跟骨高壓、足底神經(jīng)卡壓癥等，多與跟骨骨質(zhì)退行性變和周圍結(jié)節(jié)勞損有著密切關(guān)系。對于非頑固性輕度跟痛癥患者可行保守治療，但對于頑固性重度跟痛癥的患者往往需采取傳統(tǒng)跟骨骨刺切除的手術(shù)治療，對患者的傷害較大[30，31]。隨著對疾病認(rèn)識的加深及手術(shù)器材的不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為一種常見的治療手段，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)點(diǎn)[32]。

利用跟骨骨刺切除治療足跟痛，微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比有較多優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)程中，須切開一個(gè)可充分暴露跟骨骨刺的切口，而術(shù)中不可避免的需要將趾腱膜切斷，會嚴(yán)重影響足弓底部的穩(wěn)定性。相反，微創(chuàng)手術(shù)可完整保留趾腱膜，維持足弓底部的完整解剖生理功能[33-34]。微創(chuàng)術(shù)式切口小，對患者身體所造成的損傷也小。除此之外，其術(shù)式在術(shù)中直接準(zhǔn)確建立手術(shù)通道，通過管道的插入，能夠直接用不銹鋼磨輪和電鉆將骨刺磨去，不僅能夠減少手術(shù)時(shí)間，更重要的是能夠防止誤傷其他組織。微創(chuàng)術(shù)后因創(chuàng)傷面小，可在短期內(nèi)恢復(fù)功能鍛煉，更有利于患者的預(yù)后[35，36]。微創(chuàng)術(shù)式治療需行跟骨骨刺術(shù)的患者具有術(shù)程短、創(chuàng)面小、出血量少、恢復(fù)快、術(shù)后治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1.5 微創(chuàng)技術(shù)在小趾內(nèi)翻、小趾囊炎手術(shù)中的應(yīng)用

小趾囊炎是一種較為常見的足部疾病。以小趾內(nèi)翻畸形和小趾囊炎疼痛、穿鞋行走受限為主要癥狀，疾病后期嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)小趾局部的皮膚潰瘍和感染，影響患者的生活質(zhì)量。小趾內(nèi)翻的治療在臨床中常被忽視。拇外翻男女比例約1：20[37]，小趾囊炎的治療分為保守治療和手術(shù)治療[38，39]。對于臨床癥狀較輕，疼痛與穿鞋因素有關(guān)，無內(nèi)翻畸形或畸形不嚴(yán)重的患者，可穿寬松鞋及矯正帶等保守療法加以治療。對于局部單純的小趾囊炎而無畸形者，口服非甾體抗炎藥物或中藥洗藥也可緩解局部癥狀。對于小趾內(nèi)翻畸形明顯，行走或穿鞋時(shí)足趾疼痛，經(jīng)保守治療無效的患者需行手術(shù)治療進(jìn)行糾正。目前經(jīng)國外報(bào)道治療小趾囊炎的術(shù)式有幾十種，主要分為第5跖骨外側(cè)髁切除術(shù)、跖骨截骨術(shù)及跖骨頭切除術(shù)三類[40]。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用大切口，具有術(shù)中損傷大、軟組織剝離多、術(shù)后患者無法進(jìn)行早期功能鍛煉、功能恢復(fù)慢等問題。

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)作為治療小趾囊炎的一種微創(chuàng)方法，是溫建民教授等在長期的臨床實(shí)踐中，以中醫(yī)骨傷科“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的理念為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)診療技術(shù)創(chuàng)立的新方法[41]。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有畸形矯正徹底無復(fù)發(fā)、手術(shù)切口小、軟組織損傷少、不采用內(nèi)固定、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少、術(shù)后患者就可下地活動(dòng)、足趾功能恢復(fù)快、截骨端愈合良好、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[37]，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2 討論

2.1 目前存在問題

目前，對于微創(chuàng)技術(shù)治療足部疾病的研究，缺乏大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證對比兩類術(shù)式效果之間的優(yōu)劣。絕大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，微創(chuàng)手術(shù)不僅具有微創(chuàng)切口小、術(shù)中損傷少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等自身優(yōu)點(diǎn)，其效果接近甚至超過傳統(tǒng)方法[15，16，43]。微創(chuàng)技術(shù)治療足部疾病雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床上仍存在一定的并發(fā)癥，其中較為常見的有術(shù)后拇趾內(nèi)翻、骨折不愈合、轉(zhuǎn)移性跖痛癥、跖趾關(guān)節(jié)功能障礙、跖骨頭缺血性壞死等[42-46]。隨著技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)治療模式必將成為未來發(fā)展趨勢。然而，在追求微創(chuàng)的同時(shí)，必然會出現(xiàn)術(shù)中術(shù)野顯露不充分的問題。目前，這也是微創(chuàng)精準(zhǔn)技術(shù)發(fā)展的一大難題。微創(chuàng)技術(shù)作為一門新興的技術(shù)手段，雖然其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快，住院時(shí)間短以及并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但由于受到較高技術(shù)水平的要求，尚不能迅速及全面地推廣與發(fā)展。

2.2 未來發(fā)展方向

微創(chuàng)技術(shù)是手術(shù)治療足部疾病的一個(gè)發(fā)展方向，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，綜合考慮患者需求，才會取得事半功倍的效果。而微創(chuàng)技術(shù)對周圍軟組織的損傷更小，且術(shù)程短，優(yōu)良率高，術(shù)后并發(fā)癥少，操作簡單，費(fèi)用少，患者滿意度高，更適用于臨床應(yīng)用。但是在文獻(xiàn)檢索中，由于微創(chuàng)治療足部疾病的病例數(shù)較少，不能準(zhǔn)確地反映微創(chuàng)治療的療效，而且在手術(shù)適應(yīng)證和具體手術(shù)方式方面尚無統(tǒng)一意見，因此，需要進(jìn)行更多前瞻性的隨機(jī)對照研究，以對微創(chuàng)手術(shù)治療足部疾病的效果進(jìn)行更加全面地分析。

3 小結(jié)

本綜述總結(jié)近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)對于足部疾病治療的最新研究，綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)對于足部疾病是一項(xiàng)重要的治療手段。微創(chuàng)手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小化、恢復(fù)最快化、治療精準(zhǔn)化，從而提高患者依從性與認(rèn)可度。與此同時(shí)，使現(xiàn)代科技技術(shù)充分應(yīng)用于精細(xì)化的足部疾病治療中，可以明顯增加手術(shù)成功率，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，較傳統(tǒng)治療手段更加有效。

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（收稿日期：2019-11-13）