PCI術(shù)后伴節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊?心臟康復(fù)效果的觀察及對比分析

康英 李娟 王莉 焦玉芬 馬博 張?zhí)m 程姝娟

【摘要】目的 探討心臟康復(fù)對運(yùn)動(dòng)耐量的提升效果在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后伴節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（segmental wall motionabnormalities，SWMA）患者與PCI術(shù)后不伴有SWMA患者間的差異及心臟康復(fù)對存在SWMA的患者是否安全有效。方法 選取2017年11月～2018年11月因心肌梗死行PCI ，術(shù)后于我院進(jìn)行心臟康復(fù)的患者20例，其中伴節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常患者10例為觀察組，無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常患者10例為對照組。均對兩組患者進(jìn)行心臟康復(fù)（包括規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)評估指導(dǎo)、心理評估指導(dǎo)、冠心病二級預(yù)防用藥、冠心病危險(xiǎn)因素控制），康復(fù)前和12次康復(fù)后進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評估運(yùn)動(dòng)耐量，比較兩組患者康復(fù)前后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平。結(jié)果 康復(fù)后兩組患者PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平均較康復(fù)前提高（ P<0.05）;提升水平兩組患者無顯著差異;兩組患者康復(fù)過程中及12次康復(fù)后均未發(fā)生心血管不良事件。結(jié)論 心臟康復(fù)對PCI術(shù)后患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐量均有不同程度的提升;且對PCI術(shù)后是否伴有SWMA，運(yùn)動(dòng)耐量提升水平無顯著差異;依據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)AT（無氧閾）制定運(yùn)動(dòng)處方安全有效，無顯著不良事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】PCI術(shù)后;節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常;心臟康復(fù);心肺功能;運(yùn)動(dòng)耐量

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.11..03

心臟康復(fù)對心肌梗死后患者的獲益已得到大量臨床研究證實(shí)：心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死患者全因死亡率8～37%，降低急性心肌梗死患者1年猝死風(fēng)險(xiǎn)約45%[1]。近年隨著心臟康復(fù)在我國的發(fā)展[2]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后患者參與心臟康復(fù)率不斷增加，但由于患者病情、病變基礎(chǔ)不同，心臟康復(fù)對不同患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量的改善水平是否存在差異，相關(guān)研究還較為缺乏，本研究旨在探討心臟康復(fù)對心肌梗死PCI術(shù)后伴節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量的影響以及運(yùn)動(dòng)不良事件發(fā)生率的影響是否與無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊叽嬖诓町?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月因心肌梗死行PCI，術(shù)后于我院進(jìn)行心臟康復(fù)的患者20例，其中術(shù)后伴有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的10例患者為觀察組，不伴有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的10例患者為對照組。

觀察組患者平均年齡（48.6±7.59）歲，男性8例，女性2例，平均體重指數(shù)（BMI）（26.4±1.62）kg/m2，合并高血壓患者2例、糖尿病1例、高脂血癥7例。對照組平均年齡（50.7±4.30）歲，男性8例，女性2例，平均BMI（26.9±2.77）kg/m2，合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、糖尿病1例、高脂血癥6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、既往病歷資料，均為因急性心肌梗死行PCI治療的術(shù)后患者;（2）患者均在知情同意下進(jìn)行心臟康復(fù);（3）有心臟康復(fù)指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）PCI術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者;（2）存在意識障礙、嚴(yán)重精神疾病史、藥物及酒精依賴史，不能配合完成康復(fù)治療者;（3）合并其他嚴(yán)重心臟疾病，如瓣膜病變、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病等;（4）其它臟器功能嚴(yán)重不全者;（5）全身嚴(yán)重感染、膿毒血癥、免疫功能障礙者;（6）心功能IV級;（7）室壁瘤。

1.3 方法

對兩組患者采取相同原則制定心臟康復(fù)方案。訓(xùn)練前對患者進(jìn)行心臟康復(fù)評估，包括：（1）病情、病史采集及評估;（2）營養(yǎng)評估;（3）心理評估;（4）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肌力、平衡性、柔韌性評估;（5）生活方式與冠心病危險(xiǎn)因素評估。評估后對患者進(jìn)行康復(fù)危險(xiǎn)分層;完善冠心病二級預(yù)防用藥與不良生活方式指導(dǎo);進(jìn)行營養(yǎng)與心理指導(dǎo);根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)AT值制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方和計(jì)劃;完成每周3次，共4周12次的康復(fù)運(yùn)動(dòng)后對患者進(jìn)行再次評估。

1.3.1 康復(fù)評估

（1）基本病情評估：病史采集，查體，全面了解患者術(shù)前、術(shù)后病情及既往病史。（2）日常生活質(zhì)量評估：采用簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）對患者健康狀況、社會功能、情感職能、生理功能等進(jìn)行評分。（3）進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估運(yùn)動(dòng)耐量：使用運(yùn)動(dòng)心肺測試系統(tǒng)（型號CS-200 Ergo-Spiro）進(jìn)行癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。所有患者采用Ramp功率遞增踏車方案運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前在踏車上靜息休息2 min使心率和呼吸達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，隨后進(jìn)行0瓦蹬車熱身2 min，然后按每分鐘功率遞增，直到患者不能繼續(xù)維持踏車速度60轉(zhuǎn)/min、Borg評分≥17分時(shí)停止負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)在0瓦負(fù)荷狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)3 min后停止，靜止觀察3min結(jié)束測試。整個(gè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中連續(xù)記錄患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、心電圖和氣體代謝等指標(biāo)。（4）營養(yǎng)狀況評估：采用NRS2002評分和24小時(shí)膳食調(diào)查評估患者飲食營養(yǎng)狀況。（5）心理評估：運(yùn)用健康問卷PHQ-9，廣泛焦慮問卷GAD-7，軀體化癥狀自評量表SSS進(jìn)行分析評估。

1.3.2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)

每周進(jìn)行3次有氧+2次抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)，抗阻運(yùn)動(dòng)在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)2周后開始。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)無氧閾值（AT）前1分鐘功率制定，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長30分鐘，運(yùn)動(dòng)方式選擇有氧功率踏車;抗阻運(yùn)動(dòng)選擇HUR氣阻訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行4-8組肌群的訓(xùn)練，強(qiáng)度為最大肌力的40～50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)長15～20分鐘。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)耐量：完成12次運(yùn)動(dòng)康復(fù)后對患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對照患者康復(fù)前后的PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平。（2）心血管不良事件：康復(fù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者心肌梗死、康復(fù)過程中及12次康復(fù)后不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組康復(fù)前后比較采用兩因素兩水平重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者均在PCI術(shù)后2周開始進(jìn)行心臟康復(fù)。心臟康復(fù)前進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對比兩組患者康復(fù)前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，通過比較兩組患者平均年齡、性別、BMI指數(shù)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況，康復(fù)前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，無顯著性差異。見表1、表2。

2.2 康復(fù)后運(yùn)動(dòng)耐量相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者康復(fù)后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平均較康復(fù)前提高（P<0.05）;兩組間患者康復(fù)前后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平無顯著差異（P>0.05）。見表3、表4。

2.3 兩組心血管不良事件比較

兩組患者康復(fù)過程中及12次康復(fù)后均未發(fā)生心血管不良事件。

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病患者最重要的血運(yùn)重建手段。然而，僅通過 PCI 術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者預(yù)后。PCI 術(shù)既不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠心病危險(xiǎn)因素。多數(shù)患者存在的術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失[3]。

研究證明，運(yùn)動(dòng)耐量是衡量心功能的可靠指標(biāo)，也是健康人群及慢性疾病人群全因死亡的強(qiáng)有力的預(yù)測因子，峰值攝氧量（peak oxygen uptake peakVO2）是通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估運(yùn)動(dòng)耐量的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。安全有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是增加運(yùn)動(dòng)耐量的主要方式，運(yùn)動(dòng)耐量的增加預(yù)示著在同等負(fù)荷運(yùn)動(dòng)下僅需動(dòng)用較低的峰值攝氧量（peakVO2）百分比[5]，從而減少了運(yùn)動(dòng)時(shí)心率和收縮壓反應(yīng)及心肌氧需求。冠心病患者由于輸送血液到運(yùn)動(dòng)肌肉的能力下降，骨骼肌的變化呈現(xiàn)缺乏鍛煉的改變特征。有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉使骨骼肌纖維重構(gòu)，有氧代謝能力增加，在同等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心率降低，心肌耗氧量降低，使冠脈擴(kuò)張性增加[6]。選擇無氧閾值負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感系統(tǒng)不會被過度刺激，機(jī)體去甲腎上腺素和腎上腺素水平變化很小，心臟負(fù)荷不會過度增加.

心臟康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心，運(yùn)用多學(xué)科，多技術(shù)手段對心臟病患者進(jìn)行干預(yù)，指南推薦依據(jù)無氧閾值（ AT）功率強(qiáng)度制定有氧運(yùn)動(dòng)處方[3]，如果進(jìn)行明顯低于無氧閾值的運(yùn)動(dòng)對運(yùn)動(dòng)耐量的提升效果會顯著降低，明顯高于無氧閾值的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則顯著增加運(yùn)動(dòng)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，本研究對兩組患者以無氧閾值（AT）前1分鐘自行車功率強(qiáng)度為標(biāo)準(zhǔn)制定，兩組患者康復(fù)后峰值攝氧量（peakVO2）水平均有明顯提升，且無心血管不良事件發(fā)生，證明此方案安全有效。

心肌梗死冠脈血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞，會引起相應(yīng)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊咝呐K左室功能減退、遠(yuǎn)期預(yù)后不良增加，PCI術(shù)后心臟康復(fù)對提高患者心臟功能、改善患者預(yù)后有重要價(jià)值，心臟康復(fù)可提高患者心功能和運(yùn)動(dòng)耐力[7]。研究證明通過心臟康復(fù)可使同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下心率降低、心臟做功減少，抑制左心室重構(gòu)、改善左心室收縮功能、改善心肌代謝[8]，因此對心梗后伴室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊哌M(jìn)行心臟康復(fù)可間接改善預(yù)后。

但節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常使心肌順應(yīng)性與收縮力降低，心室內(nèi)壓升高使室壁張力增加，梗死區(qū)膨出形成室壁瘤及左室擴(kuò)大的危險(xiǎn)增加，因此避免增加心室張力和有效提升運(yùn)動(dòng)耐量是制定運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵，目前對此類患者運(yùn)動(dòng)方案的制定原則及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性與有效性研究較缺乏，本研究中對伴有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊咄瑯硬捎脽o氧閾值（AT）前1分鐘自行車功率強(qiáng)度為有氧運(yùn)動(dòng)處方制定標(biāo)準(zhǔn)，觀察到伴有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)耐量提升水平與對照組無顯著差異。

心臟康復(fù)綜合管理中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是核心和重點(diǎn)，安全有效的運(yùn)動(dòng)方案是提高患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量的基礎(chǔ)，目前廣泛使用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)AT值作為制定運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)，在病變基礎(chǔ)不同的患者中按照此原則制定運(yùn)動(dòng)處方是否均安全有效值得在臨床中關(guān)注。

總之本研究樣本量有限，難免存在一定程度的選擇偏倚，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間、增加研究指標(biāo)，進(jìn)一步了解心臟康復(fù)在不同心臟病患者的應(yīng)用效果。

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通訊作者：康 英