經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷效果

歐文娥，陳瑞云，江寧珠

［1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）超聲影像科，廣東 深圳 518000；2.廣東省深圳市南山醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518000］

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)在孕婦分娩方式中占據(jù)的比例越來(lái)越大，隨之而來(lái)的并發(fā)癥也逐漸增多，受到孕婦和臨床醫(yī)生的重視。其中，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥在臨床上較為少見(jiàn)，但由于其發(fā)病較急、容易發(fā)生子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥威脅患者生命［1］。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的另一個(gè)臨床特點(diǎn)是發(fā)病較為隱匿，臨床癥狀不明顯，但由于妊娠囊部分或者全部植入子宮肌層，導(dǎo)致對(duì)子宮壁結(jié)構(gòu)產(chǎn)生危害，導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后宮縮乏力、術(shù)后出血及子宮破裂［2-3］，因此，早期的診斷及處理非常重要，目前，診斷方式仍以經(jīng)陰道二維超聲為主，此外，經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲也有部分應(yīng)用，這一方面歸因于經(jīng)陰道超聲臨床經(jīng)驗(yàn)較少及臨床工作者的技術(shù)限制，另一方面，孕婦及家屬對(duì)經(jīng)陰道超聲尚未完全接受［4］。而經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲較經(jīng)陰道二維超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的確診率更高，診斷效果更好。為進(jìn)一步明晰經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠方面的診斷價(jià)值，現(xiàn)選取本院2017 年1 月至2019 年7 月就診的可疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者80 例，將兩種超聲診斷結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017 年1 月至2019 年7 月本院婦產(chǎn)科收治的可疑瘢痕妊娠患者80 例，依據(jù)診斷方式不同分為兩組，其中經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲43 例為研究組，經(jīng)陰道二維超聲組37 例為對(duì)照組。其中研究組43 例，平均年齡（38.2±5.1）歲；對(duì)照組37 例，平均年齡（39.1±4.7）歲。所有納入研究患者均無(wú)其他嚴(yán)重疾病，如肝功能損傷、甲狀腺疾病、失眠及精神障礙疾病等，可耐受檢查及交流。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及其家屬均知情同意。兩組患者的一般情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比

1.2 治療方法及儀器

采用三星WS80A、GE VOLUSON E8、GE VOLUSON E10 超聲診斷儀，腹部探頭選擇頻率為4.0 MHz，陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz。

1.2.1 研究組 患者首先排空膀胱，然后取截石位，經(jīng)陰道探頭置入無(wú)菌橡膠手套中，而后緩慢伸入陰道內(nèi)進(jìn)行檢查，在獲得滿意的二維圖像后啟動(dòng)三維功能，調(diào)節(jié)容積取樣框，移動(dòng)感興趣區(qū)，啟動(dòng)斷層技術(shù)，重點(diǎn)觀察內(nèi)容為：剖宮產(chǎn)瘢痕部位的孕囊內(nèi)部以及其與周圍子宮內(nèi)膜、子宮肌層、膀胱的位置比鄰關(guān)系、粘連程度，通過(guò)彩色多普勒血流顯像技術(shù)觀察周邊血流的強(qiáng)度及分布情況，此外，觀察子宮峽部是否出現(xiàn)異?；芈曇约爱惓；芈暤拇笮　⑿螒B(tài)及局部血流情況，同時(shí)明確子宮峽部異常回聲與子宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕部位的位置比鄰關(guān)系，明確病變是否為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠以及具體分型，并為后期臨床處理及選取病理活檢組織做好準(zhǔn)備。

1.2.2 對(duì)照組 患者首先排空膀胱，然后取截石位，經(jīng)陰道探頭置入無(wú)菌橡膠手套中，而后緩慢伸入陰道內(nèi)進(jìn)行檢查，觀察子宮圖像及異常情況，并選取縱、橫、斜切等多個(gè)角度，重點(diǎn)為孕囊或者異常回聲具體的位置、回聲強(qiáng)調(diào)及性質(zhì)、大小形態(tài)，明確其與剖宮產(chǎn)瘢痕部位尤其是子宮肌層的位置關(guān)系及粘連情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者診斷符合率（包括疑診）、誤診率及漏診率、各類型符合率（孕囊部分穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、孕囊完全穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及混合包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠），同時(shí)測(cè)量三維能量多普勒超聲匯流信號(hào)的最大區(qū)域（Acon/cm2），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并進(jìn)行比較。瘢痕妊娠的確診參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)均無(wú)妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁，子宮前壁下段肌層內(nèi)或近切口處可見(jiàn)妊娠囊增大，并向膀胱突出；③妊娠囊與膀胱間的子宮肌壁明顯變薄，子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷或變??；④彩超檢查在滋養(yǎng)層周圍探查到血流信號(hào)。四項(xiàng)均符合為確診，任一一項(xiàng)存在為疑診。根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）的聲像圖特征分為三型：孕囊型、不均質(zhì)包塊型、混合型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷結(jié)果情況對(duì)比

研究組診斷符合率顯著高于對(duì)照組，疑診率、漏診率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.219,P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者診斷結(jié)果情況對(duì)比 ［例（%）］

2.2 兩組患者各型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診情況比較

兩組患者檢查完成情況良好，關(guān)于各型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診情況方面，研究組比對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診情況對(duì)比 （%）

2.3 各型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲聲像表現(xiàn)

2.3.1 研究組孕囊部分穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠共19 例，其中15 例有卵黃囊，8 例患者孕囊內(nèi)尚有原始心管搏動(dòng)，3 例患者瘢痕部位可見(jiàn)孕囊呈倒三角形狀穿入。彩色多普勒血流顯像顯示孕囊穿入部位周圍子宮肌層存在血流信號(hào)。

2.3.2 研究組孕囊完全穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠共12 例，其中9 例可見(jiàn)卵黃囊，7 例患者孕囊內(nèi)尚有原始心管搏動(dòng)，孕囊前方子宮肌層較薄，厚度在0.2～0.4 cm，5 例患者可見(jiàn)孕囊與膀胱之間僅為漿膜層，肌肉層消失。彩色多普勒血流顯像顯示孕囊周圍出現(xiàn)環(huán)狀或者半環(huán)狀血流信號(hào)，位置為子宮下段前壁肌層。

2.3.3 研究組混合包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 共8例，剖宮產(chǎn)瘢痕部位肌層較為菲薄，厚度為0.1～0.6 cm。彩色多普勒血流顯像顯示血流信號(hào)，位置在包塊周圍，信號(hào)強(qiáng)度提示血流較為豐富。經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲Acon 指數(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)孕囊異常位置有較好診斷效果。見(jiàn)表4。

表4 各型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲Acon 指數(shù)對(duì)比

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率較低，但結(jié)合目前剖宮產(chǎn)在我國(guó)孕婦分娩中占的比例越來(lái)越高，同時(shí)，我國(guó)二孩政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的有剖宮產(chǎn)史的婦女存在再次妊娠，所以，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠逐漸引起孕婦和產(chǎn)科工作者的重視［5］。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，其具體發(fā)病機(jī)制是有剖宮產(chǎn)史的孕婦由于之前剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜和子宮肌層產(chǎn)生一定的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的裂口或者孔道，倘若孕婦再次受孕時(shí)，受精卵可能通過(guò)相應(yīng)孔道進(jìn)入瘢痕位置著床，導(dǎo)致相應(yīng)的孕囊被剖宮產(chǎn)后的子宮瘢痕處的肌肉及纖維結(jié)締組織包裹并且孕囊與子宮壁形成間隔，出現(xiàn)異位妊娠［6-7］。瘢痕部位容易出血且較難控制，甚至出現(xiàn)子宮破裂，危及患者生命。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷就顯得尤為重要。

經(jīng)陰道二維超聲是一種腔內(nèi)超聲，采用的高頻探頭可大幅提高分辨率，繼而顯示的盆腔臟器影像更為清晰，能夠很好地顯示瘢痕部位的血管形態(tài)及微血管灌注等血流信息，該檢測(cè)手段無(wú)需憋尿及等待，不受患者體型肥胖、腹部瘢痕以及腸腔充氣等問(wèn)題的干擾，適用范圍較廣，尤其是肥胖患者檢查時(shí)由于探頭緊貼宮頸，大幅降低了脂肪組織對(duì)聲束的吸收，使得顯像更加清晰，敏感度及特異度均較高，但是其容易受脂肪厚度、呼吸等的影響，準(zhǔn)確率較低。經(jīng)陰道三維超聲可清晰顯示宮腔、宮頸內(nèi)口及局部肌層形態(tài)、回聲改變，立體地顯示子宮下段妊娠組織與剖宮產(chǎn)切口的位置關(guān)系。本研究將經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷，結(jié)果顯示研究組診斷符合率顯著高于對(duì)照組，疑診率、漏診率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相比經(jīng)陰道二維超聲，經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的確診率較高。診斷孕囊部分穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和混合包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠這兩個(gè)亞型，二維經(jīng)陰道超聲確診較困難，本研究中經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲對(duì)兩亞型診斷符合率顯著高于經(jīng)陰道二維超聲，進(jìn)步一分析其原因：孕囊部分穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，通過(guò)經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲可直接檢查并測(cè)量孕囊與膀胱之間的子宮肌層的厚度、組織的連續(xù)性以及兩者之間的距離，同時(shí)經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲借助探頭頂端位置的變化可尋找盆腔臟器觸痛的部位來(lái)判斷盆腔是否存在粘連，這對(duì)于鑒別孕囊部分穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與孕囊完全穿入型剖宮產(chǎn)妊娠十分必要［8］。此外，彩色多普勒血流信號(hào)顯像可清楚檢測(cè)胚胎存活時(shí)的原始心管搏動(dòng)，這對(duì)于其與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷也至關(guān)重要［9］?；旌闲桶鼔K，主要表現(xiàn)為子宮峽部，限于子宮頸部位內(nèi)口以下，出現(xiàn)局限性腫脹，同時(shí)混合包塊與子宮峽部出現(xiàn)粘連，分界不清，表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜上，即為子宮下段內(nèi)膜出現(xiàn)異常，孕囊與子宮肌層以及膀胱之間肌層組織缺損，這些病理學(xué)表現(xiàn)通過(guò)經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲可以顯像清楚，且相比經(jīng)陰道二維超聲，清晰度較高，檢出率較高，漏診率較低［10-12］，本研究中關(guān)于各型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診情況方面，研究組比對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是混合型包塊，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)孕囊異常位置有較好診斷效果。經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲相比傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲，另一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)在于鑒別診斷方面。在與難免流產(chǎn)鑒別時(shí)，經(jīng)三維彩色多普勒超聲可清楚觀察到難免流產(chǎn)患者子宮峽部胎囊出現(xiàn)變形，且宮頸內(nèi)口開(kāi)放程度較高，同時(shí)瘢痕與子宮肌層未見(jiàn)明顯改變［13］；此外，彩色多普勒血流顯像顯示難免流產(chǎn)血流信號(hào)較少，有助于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與難免流產(chǎn)鑒別［14-15］，同時(shí)相比經(jīng)陰道二維超聲，經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲獲得較為準(zhǔn)確的多普勒頻譜，且提高了對(duì)子宮動(dòng)脈、卵巢血流的敏感性以及顯示率。Acon 是一個(gè)對(duì)診斷異常侵入胎盤和評(píng)估其嚴(yán)重度有量化意義的三維超聲指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道［16］，異常侵入胎盤患者顯著高于正常孕婦，當(dāng)Acon 大于或等于17.4 cm2時(shí)，可以獲得100%的敏感性和87%的特異性，由于經(jīng)陰道三維超聲可以進(jìn)行三維能量多普勒超聲匯流信號(hào)最大區(qū)域的測(cè)量并進(jìn)行定量化比較，這方面其相比經(jīng)陰道二維超聲在診斷孕囊異位方面優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷方面，經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲相比經(jīng)陰道二維超聲整體確診率較高，尤其是孕囊部分穿入型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及混合包塊型剖宮產(chǎn)診斷更加準(zhǔn)確，漏診率較低，這方面優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于臨床中，即可確保剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期發(fā)現(xiàn)及早期處理，防止危險(xiǎn)后果出現(xiàn)，又避免了誤診的出現(xiàn)，減少過(guò)度清宮導(dǎo)致大量出血、二次損傷不良結(jié)局出現(xiàn)。隨著剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病理生理研究的不斷深入，相信經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠方面的優(yōu)勢(shì)將被不斷發(fā)現(xiàn)［13］，其作為新的診斷手段在臨床中將會(huì)得到廣泛推廣。