微血管減壓術(shù)聯(lián)合感覺根部分阻斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果與并發(fā)癥探討

（河南省許昌醫(yī)院 外科，河南 許昌 461000）

三叉神經(jīng)痛屬于腦神經(jīng)科的疾病，通常具有較高的發(fā)病率，一般是在頭面部三叉神經(jīng)區(qū)域，反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性、閃電式的疼痛。此類疾病一般中老年人容易發(fā)生，由于突然性的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大大降低［1］。三叉神經(jīng)痛的癥狀采取藥物治療效果不佳，不但療效有限，同時不良反應(yīng)較多。因此很多患者采用射頻、甘油注射，或是手術(shù)的方法治療。目前臨床上比較常用的微血管減壓術(shù)（microvascular decompression,MVD）、感覺根部分阻斷術(shù)（partial sensory rhizotomy,PSR）手術(shù)等方法，均可發(fā)揮一定的作用，但是總體療效尚不理想，患者也有較多的不良反應(yīng)［2］。因此，可以將兩種手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用，對于療效和不良反應(yīng)都有著一定的影響?；诖?，本文選擇2017 年2 月至2018 年2 月本院收治的96 例三叉神經(jīng)痛患者，研究了MVD 聯(lián)合PSR 手術(shù)治療的臨床效果與并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月至2018 年2 月本院收治的96 例三叉神經(jīng)痛患者，隨機(jī)分成三組，為MVD組、PSR 組、聯(lián)合組，每組32 例。MVD 組中男女患者20 例和12 例；年齡（52.7±3.4）歲，病程（3.7±1.5）年；PSR 組中男女患者18 例和14 例；年齡（52.4±3.5）歲，病程（3.6±1.2）年；聯(lián)合組中男女患者20 例和12 例；年齡（52.5±3.6）歲，病程（3.7±1.1）年。所有患者都進(jìn)行顱腦MR 檢查，符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為原發(fā)性疾病患者，患者知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除手術(shù)或麻醉過敏患者、合并心肺肝腎功能不全患者、有顱腦腫瘤或顱腦血管畸形患者、由于其他原因引起神經(jīng)性疼痛的患者。三組在性別、年齡等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

MVD 組患者單獨(dú)行MVD 手術(shù)治療，患者行全身麻醉，在患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)，做4 cm 縱行切口，并且做2 cm 的顱骨開孔。在顯微鏡下，進(jìn)入橋小腦角區(qū)，仔細(xì)探查三叉神經(jīng)走行區(qū)，查找并松解所有可能造成壓迫的蛛網(wǎng)膜條索或血管。使用Tefflon 墊片將血管和神經(jīng)根隔開。在隔開責(zé)任血管之后，即消除了產(chǎn)生刺激根源，進(jìn)而消除三叉神經(jīng)核高興奮性，使患者恢復(fù)正常［3］。

PSR 組患者單獨(dú)行PSR 手術(shù)治療，患者行全身麻醉，做枕部倒勾形切口或乳突后直/橫切口。做5 cm 直徑的骨窗，將硬腦膜弧形切開，基底翻向橫竇。向下方牽開小腦半球，將小腦橋腦角池蛛網(wǎng)膜撕開，腦脊液吸出。在塌陷的小腦組織中尋找面聽神經(jīng)，并用濕棉片做好保護(hù)。可見巖靜脈脫離小腦表面，進(jìn)入巖上竇，在靠近小腦側(cè)電凝切斷，避免大量出血。使腦干中進(jìn)入三叉神經(jīng)孔的三叉神經(jīng)感覺根顯露，長度1.0～1.5 cm。找到感覺根前內(nèi)側(cè)運(yùn)動根，使用神經(jīng)鉤鉤起感覺根，在靠近橋腦位置，將感覺根外側(cè)3/4 切斷。對小動脈靠近盤繞壓迫感覺根的情況應(yīng)仔細(xì)分開，以免造成損傷出血。術(shù)后用生理鹽水徹底沖洗術(shù)腔，硬腦膜、肌肉、皮下組織、皮膚等依次嚴(yán)密縫合［4］。

聯(lián)合組患者采用MVD 和PSR 聯(lián)合手術(shù)治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，查明疼痛原因，觀察三叉神經(jīng)是否受血管壓迫。同時觀察小腦基底、前下、上動脈等是否壓迫，如有則先行MVD 手術(shù)，分離神經(jīng)及壓迫血管，然后切斷部分感覺根，斷端電凝燒灼［5］。其余術(shù)后處理與以上兩組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組的臨床效果以及兩組的并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：疼痛感完全消失，無需繼續(xù)用藥；②有效：疼痛感有所減輕，但仍需小劑量用藥；③無效：患者仍疼痛劇烈，仍需大量服藥，且效果不佳。并發(fā)癥主要包括惡心嘔吐、單純皰疹、一次性眩暈［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料和計量資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）和百分率（%）的形式表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較

治療總有效率方面，聯(lián)合組的93.75%分別高于MVD 組的68.75%和PSR 組的62.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MVD 組和PSR 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組治療效果比較 ［例（%）］

2.2 三組并發(fā)癥情況比較

并發(fā)癥情發(fā)生率方面，聯(lián)合組的6.25% 分別低于MVD 組的31.25%和PSR 組的37.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MVD 組和PSR 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

在諸多神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，三叉神經(jīng)痛不但發(fā)病率較高，同時對患者的不良影響也比較大。此類患者在顱面部三叉神經(jīng)分布區(qū)，容易出現(xiàn)反復(fù)性、短暫性、瞬時性的劇烈疼痛。而關(guān)于此類疾病的發(fā)病原因，一般認(rèn)為與免疫因素、中樞神經(jīng)因素、周圍病變、血管壓迫等因素相關(guān)，其中比較得到廣泛認(rèn)可的是周圍病變、血管壓迫等。對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，一般可分為典型、非典型等不同類型。其中，典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，主要是由于腫瘤、非骨質(zhì)異常以及其他不明原因等造成壓迫，進(jìn)而在三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反復(fù)、短暫的針刺樣或電擊樣疼痛，疼痛的靜息期明確，扳機(jī)點固定，并且疼痛時間不會持續(xù)較長。此類癥狀一般可使用抗癲癇藥物治療［7］。而非典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，則主要是在三叉神經(jīng)分布區(qū)域，有隱痛、灼燒痛等感覺，靜息期、扳機(jī)點等都不明確，疼痛會持續(xù)更長的時間，無法使用抗癲癇藥物治療。

當(dāng)前臨床上對于三叉神經(jīng)痛的治療，常規(guī)的保守藥物治療效果并不理想，因而一般建議患者采取外科手術(shù)的方法，例如甘油注射術(shù)、射頻熱凝術(shù)、MVD 手術(shù)、PSR 手術(shù)、立體定向放射外科治療等。MVD 作為一種比較常用的術(shù)式，早在1967 年就得到了成功的應(yīng)用，隨后技術(shù)不斷成熟，在臨床上應(yīng)用也越來越廣泛。相關(guān)研究表明，在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療中，采用MVD 手術(shù)能夠有80～95%的幾率緩解疼痛。由于一些研究認(rèn)為主要是神經(jīng)根部、入腦干部等位置，出現(xiàn)了脫髓鞘的情況，進(jìn)而引起了三叉神經(jīng)痛。所以利用MVD 手術(shù)，能夠在腦干部區(qū)域直接查找和處理壓迫責(zé)任血管，可以避免損傷三叉神經(jīng)，并將重要神經(jīng)功能予以保留，手術(shù)效果比較確切［8］。PSR 手術(shù)主要是能夠?qū)θ嫔窠?jīng)痛患者的疼痛癥狀進(jìn)行有效的緩解，并且能夠?qū)⒌冖裰н\(yùn)動根、感覺根等予以保留，不會影響患者的眼睛感覺功能、咀嚼功能等。不過，單獨(dú)應(yīng)用PSR 手術(shù)治療，可能會在較大程度上損害神經(jīng)，術(shù)后比較容易復(fù)發(fā)。

本文研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組采用兩種手術(shù)聯(lián)合的方法治療，治療總有效率93.75%，明顯高于MVD 組和PSR 組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，明顯低于MVD 組和PSR 組（P＜0.05）。由此也證明了聯(lián)合手術(shù)的效果要優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)。采取MVD 聯(lián)合PSR 手術(shù)的方法，對三叉神經(jīng)痛進(jìn)行更為有效的治療，首先將腦部責(zé)任血管置于腦干區(qū)域，使三叉神經(jīng)根部壓迫得到解除，同時切除部分感覺根，使感覺根病理變化得到解除。兩種手術(shù)方法相互補(bǔ)充，能夠發(fā)揮出更好的療效。

在手術(shù)當(dāng)中需要注意，利用MVD 手術(shù)操作，重點是對責(zé)任血管進(jìn)行確定，并完成神經(jīng)減壓，一般常見的責(zé)任血管及神經(jīng)，主要是血管貫穿、粘連包繞、接觸、壓迫等不同形式。通過手術(shù)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)探查三叉神經(jīng)根，將可能的責(zé)任血管找出。通常以重要的供血血管可能成為責(zé)任血管，因而術(shù)中分離之后，也要保證其順暢供血，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)在三叉神經(jīng)入腦干段（root entry zone,REZ）區(qū)域重點尋找責(zé)任血管，如果血管與REZ 區(qū)直接接觸，會較大地引起神經(jīng)扭曲變形，甚至造成神經(jīng)萎縮變細(xì)，確定責(zé)任血管后妥善分離，并做好保護(hù)與隔離。同時，基于顯微鏡下對三叉神經(jīng)根纖維進(jìn)行梳理，周圍粘連進(jìn)行分離，結(jié)合實際情況，采取PSR 手術(shù)操作，將部分感覺根切除，同時配合電凝灼燒避免出血，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

綜上所述，臨床上治療三叉神經(jīng)痛，可以采用MVD 聯(lián)合PSR 的方法治療，能夠提高治療總有效率，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效確切，安全性高。