常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖及多導(dǎo)心電圖對流出道室性早搏定位診斷價值比較*

彭隆， 王嘉睿， 劉金來， 李蘇華， 羅艷婷， 謝旭晶， 董睿敏， 朱潔明△

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東廣州 510630)； 2中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東珠海 519099)

室性早搏(簡稱室早)是指希氏束分叉以下部位過早發(fā)生的、提前使心肌除極的起搏，以起源于心室流出道的室早最為多見。據(jù)Farzaneh-Far等[1]的研究報道，特發(fā)性流出道室性心律失常，約80%來源于右室，20%起源左室。臨床上主要通過體表常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)來判斷室早來源。但室早偶表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作，常需要動態(tài)心電圖(Holter)來補充診斷，而患者射頻消融術(shù)中則通常使用多導(dǎo)電生理儀記錄多導(dǎo)心電圖(multi-lead ECG，MLE)。Holter和MLE多采用Mason-Linkar改良導(dǎo)聯(lián)記錄，其與體表ECG是否具有相同的診斷意義尚不清楚。此外，不同心電圖采集體位、電信號處理方法的差異，也可能導(dǎo)致三者的診斷價值存在差別。近年來，鑒別室早來源的方法不斷涌現(xiàn)，主要有以下4種：V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)和時限指數(shù)[2]、V2移行指數(shù)[3]、胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)[4]、SV2/RV3[5]。本研究擬采用以上4種方法，分析比較ECG、Holter和MLE這3種心電圖定位診斷流出道室早的準確性有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2017年1月至2018年12月在我院心血管科成功行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)確診為流出道起源的室早患者71例，其中男32例，女39例，年齡(50.63±15.45)歲。所有患者術(shù)前均完成ECG、Holter和MLE采集。

1.2 研究方法

1.2.1 ECG 按標準12導(dǎo)聯(lián)連接，Holter和MLE按Mason-Linkar導(dǎo)聯(lián)連接。

1.2.2 電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融術(shù) 采用Ensite或者Carto 3三維標測系統(tǒng)，激動標測結(jié)合起博標測確定室早最早激動點。起搏心電圖QRS波至少11個導(dǎo)聯(lián)與室早QRS形態(tài)一致，激動標測到提早的V波，比體表QRS提前20 ms以上為消融點。有效消融點是指：消融后30 s內(nèi)室早消失，則提示消融成功，必要時可靜滴異丙上腺素，觀察30 min有無室早再發(fā)。

1.2.3 4種流出道室早心電圖定位方法 (1)V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)和時限指數(shù)：分別測量室早的V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅與S波振幅比和R波時限與整個QRS波時限比；當R波振幅指數(shù)≥0.5且時限指數(shù)≥0.3，則提示起源于左室流出道，否則起源于右室流出道。(2)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)：胸前導(dǎo)聯(lián)R波與S波比值為0.9～1.1為移行區(qū)導(dǎo)聯(lián)，所在導(dǎo)聯(lián)數(shù)為移行區(qū)積分；若移行區(qū)在兩個導(dǎo)聯(lián)之間，移行區(qū)積分則為相鄰兩導(dǎo)聯(lián)數(shù)之和除以2。移行區(qū)指數(shù)是室早移行區(qū)積分減去竇性心律移行區(qū)積分；移行區(qū)指數(shù)<0，則提示室早起源于左室流出道，否則起源于右室流出道。(3)SV2/RV3指數(shù)：測量室早時V2 S波振幅與V3 R波振幅比值；SV2/RV3≤1.5提示起源于左室流出道，否則起源于右室流出道。(4)V2 移行指數(shù)：分別測量室早和竇律時V2導(dǎo)聯(lián)R波和S波振幅，計算移行指數(shù)=[(R/R+S)VT]/[(R/R+S)SR]；若V2移行指數(shù)≥0.6，提示起源于左室流出道，否則起源于右室流出道。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)電生理檢查和射頻消融術(shù)后診斷流出道室性早搏共71例，其中右室流出道58例，左室流出道13例；左右室流出道患者的性別、年齡、體重以及合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項目右室流出道(n=58)左室流出道(n=13)P值性別(例)0.482 男257 女336年齡(歲)50.93±16.1549.31±12.340.735體重(kg)63.29±9.3562.58±12.010.814血壓(mmHg)130.02±18.25123.46±18.380.246心率(次/min)69.22±10.8672.46±20.070.418血鉀(mmol/L)4.06±0.323.83±0.190.063血鈉(mmol/L)140.97±2.45140.92±2.930.957室早負荷(%)20.87±11.2319.88±13.440.833左室舒張末容積(mm)48.09±4.8347.25±3.960.062吸煙[例(%)]11(18.97)2(15.38)0.763高血壓[例(%)]18(31.03)4(30.77)0.728冠心病[例(%)]6(10.34)1(7.69) 0.772糖尿病[例(%)]9(15.52)2(15.38)0.990

2.2 各導(dǎo)聯(lián)室早QRS主波方向比較 Ⅰ、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)室早QRS主波方向在3種心電圖中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、0.048、0.000、0.022)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)在ECG和MLE 心電圖上以QRS主波向上為主，而在Holter中以QRS主波向下為主；V2采用Holter測量時77.5%QRS主波向下，采用ECG和MLE測量時QRS主波向下僅占56.3%和69%；Holter測量時V3導(dǎo)聯(lián)以QRS波向上為主，ECG和MLE測量時QRS主波方向分布較均一；V4在使用Holter和MLE測量時94.4%、91.5%QRS主波向上，而使用ECG時僅77.5%QRS主波向上。其余導(dǎo)聯(lián)室早QRS主波方向在3種心電圖中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同心電采集方法各導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)比較 例

2.3 采用V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)比較3種心電圖的定位準確性 在ECG、Holter及MLE中，患者V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)的分布特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.254，P=0.881)，見圖1；使用V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)定位左室流出道室早，ECG、Holter及MLE敏感度分別為69.2%、59.8%、61.5%，特異度較高，均為98.2%。

圖1 3種心電圖流出道室早V2 R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)的比較

2.4 采用V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)比較3種心電圖的定位準確性 在ECG、Holter及MLE中，患者V2移行指數(shù)的分布特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.529，P=0.768)，見圖2；使用V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)定位左室流出道室早，ECG、Holter及MLE敏感度分別為92.3%、92.3%、84.6%，特異度分別為79.3%、77.6%、70.7%。

2.5 采用胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)比較3種心電圖的定位準確性 使用胸前導(dǎo)聯(lián)來判斷左右室流出道室早來源時，ECG和MLE分別比Holter準確性更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.857,P=0.016;2=4.246,P=0.036)，見圖3。僅從判斷左室流出道室早分析，Holter敏感度高，92.3%；ECG和MLE敏感度僅為69.2%、61.5%；而Holter特異度偏低，62.1%，ECG和MLE特異度分別為81%和75.8%。

圖2 3種心電圖流出道室早V2 移行指數(shù)的比較

圖3 3種心電圖流出道室早胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)的比較

2.6 采用SV2/RV3比較3種心電圖的定位準確性 使用SV2/RV3來判斷左右室流出道室早來源時，ECG和MLE分別比Holter準確性更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049、0.046)，見圖4。判斷左室流出道室早時Holter敏感度高，為92.3%；ECG和MLE敏感度僅為76.9%、84.6%；而Holter特異度偏低，67.2%，ECG和MLE特異度分別為84.5%和87.9%。

圖4 3種心電圖流出道的比較

3 討論

研究表明，長期頻發(fā)室早可導(dǎo)致室早性心肌病[6]，引起心臟增大和心功能不全。針對頻發(fā)室早患者，射頻消融可明顯改善室早患者的癥狀和預(yù)后，手術(shù)治療成功率高達90%。射頻消融術(shù)前判斷室早起源的部位，影響到手術(shù)的入徑、手術(shù)時長和手術(shù)難度。由于解剖學(xué)特點，右室流出道位于肺動脈瓣下，而左流出道的左右冠狀竇毗鄰肺動脈漏斗，臨床上通過體表心電圖鑒別左右室流出道存在一定的困難。2007年美國AHA(美國心臟協(xié)會)聯(lián)合ACC(美國心臟病學(xué)會)、HRS(美國心律學(xué)會)發(fā)表心電圖診斷標準化推薦提出：通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標準心電圖，坐位、立位記錄的心電圖也和臥位心電圖不一致[7-8]。Holter和MLE作為常規(guī)心電圖的補充診斷方式，其三者在流出道室早起源上是否存在差異值得我們探討。

流出道起源的室早體表心電圖具有特征性，下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)室早QRS波呈高大直立的R形，在本研究中進一步得到證實，3種采集方法得到心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)室早QRS主波均朝上，說明三者在判斷是否流出道起源室早方面均有較好的價值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)中，Ⅰ、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向在3種心電圖中有差異，可能與采集體位、導(dǎo)聯(lián)放置位置、信號處理方法不同有關(guān)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)常用于鑒別流出道前后壁來源，對鑒別左右室流出道意義不大。但在目前提倡的4種判讀方法中，V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ORS主波的形態(tài)差異則可能影響左右室起源的判斷。

Ouyang等[2]和Betensky等[3]分別提出應(yīng)用V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)、V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)鑒別左右室流出道，此兩種方法在3種心電圖采集方式中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；以上兩種診斷方法均僅與V2有關(guān)，提示盡管V2在3種心電圖上雖然有差異，但其變化不影響左右室流出道的判斷。胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)和SV2/RV3不僅受V2影響，V3、V4導(dǎo)聯(lián)形態(tài)均能參與診斷，這兩種方法鑒別左右室流出道起源時，ECG和MLE均優(yōu)于Holter。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，在4種流出道室早定位方法中，判斷左室流出道V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)及時限指數(shù)的特異度最高，V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)和的敏感度最高。但總體而言，現(xiàn)有的主流定位方法準確性仍不滿意，目前有一些新的方法，例如V3R/V7R，可能對于提高流出道室早定位準確性有幫助，值得臨床醫(yī)師進一步研究[9]。

綜上所述，ECG、Holter和MLE判斷流出道室早起源中存在一定的差異性。在左右室流出道的診斷中，ECG和MLE略優(yōu)于Holter。因此在臨床中，動態(tài)心電圖主要運用于計算室早的個數(shù)以及多形性分析，對于定位流出道起源位置的準確性不高，仍需要結(jié)合常規(guī)心電圖捕捉到的室早來判斷起源。