某醫(yī)院2019年亞胺培南西司他丁鈉用藥情況分析

劉蘭平，陳 媛，藍紹恒，張炳旭（.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)，福建 莆田 3500；.莆田學院藥學與醫(yī)學技術學院，福建 莆田 3500）

碳青霉烯類抗菌藥物為臨床應用廣泛的β-內(nèi)酰胺類抗生素，主要用于重癥感染患者。由于碳青霉烯類抗生素在臨床上的使用逐年增加，反復使用該藥后，細菌對其耐藥性明顯增加，因此相關通知[1]陸續(xù)發(fā)布，旨為控制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象。當前細菌耐藥已成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn)，要加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物等特殊使用級抗菌藥物管理。現(xiàn)就某院2019年亞胺培南西司他丁鈉的臨床應用狀況及用藥合理性進行調(diào)查與分析，報告如下。

1 資料和方法

采用回顧性研究方法，對我院2019年1–12月使用亞胺培南西司他丁鈉的140例出院病例信息進行整理，收集患者ID號、性別、用藥頻次、用藥療程和疾病等信息，使用Excel記錄數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

基于相關文件[2-3]及藥品說明書，對140例出院病例適應證、用法用量、病原學檢測、療效評估、動態(tài)實驗室檢查及會診記錄等各項指標進行合理評價，以評估亞胺培南西司他丁鈉在臨床的應用情況。設計評價表，共計100分，實行扣分制，扣完為止，最低0分，匯總總得分。評價細則詳見表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

使用亞胺培南西司他丁鈉治療的140例患者中，男性118例（84.29%），女性22例（15.71%）；年齡13～88歲，平均年齡（53±10）歲，中位年齡55歲，60歲以上患者35例（25.00%）；住院時間1～32 d，平均6 d；呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科患者分別為28例（20.00%）、25例（17.86%）、16例（11.43%）。

2.2 病原學分布及檢測

140例患者中，112例接受抽樣檢查，病原學送檢率為80.00%。待檢查的標本主要是痰液、血液、咽拭子、尿液和肺泡灌洗液等[4]。陰性結(jié)果76例，陽性結(jié)果36例，陽性率為32.14%。排名前3位的檢出菌依次為ESBLs陽性肺炎克雷伯桿菌[5]、摩根氏摩根菌、ESBLs陽性大腸埃希菌，患者病原學分布情況詳見表2，每例患者標本病原菌檢出結(jié)果僅提供病原體，不包括標本內(nèi)正常菌群。

2.3 無指征用藥

140例患者中，28例無適應證用藥，占不合理用藥情況的20.00%（28/140）。其中，無適應證用藥包括：①非MDR細菌所致感染，占39.29%（11/28）；②非免疫缺陷患者中某些輕中度感染的經(jīng)驗性治療，占21.43%（6/28）；③非重癥感染患者頭孢或青霉素治療失敗，直接升級亞胺培南西司他丁，占21.43%（6/28）；④標本培養(yǎng)出屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和MRSA，醫(yī)囑開具亞胺培南西司他丁，占17.86%（5/28）。

2.4 用法用量不適宜

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給藥頻次為q 8 h所占比例較大（64.29%），部分患者給藥劑量較小。用法用量不適宜情況詳見表3。在140例患者中，15例（10.71%）未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量[6]。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則Tab 1 Evaluation rules for clinical application of carbapenems

表2 140例患者病原學檢出情況Tab 2 Etiology of 140 patients

表3 140例患者用法用量不適宜情況Tab 3 Inappropriate use and dosage of 140 patients

2.5 用藥療程不適宜

患有血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的患者接受亞胺培南西司他丁鈉治療的療程較長（4～6 w）[7]。一般情況下，接受亞胺培南西司他丁鈉治療的推薦療程為10～14 d。140例患者中，18例用藥療程＜2 d，為12.86%（18/140），5例患者療程≥15 d，為2.14%（3/140），用藥療程不適宜。

2.6 會診記錄

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院140例使用亞胺培南西司他丁病例中大多數(shù)未遵照特殊使用級抗菌藥物管理流程，使用特殊使用級抗菌藥物無會診記錄病例數(shù)所占比例較大，共計132份（94.29%），僅8份病例有會診記錄。其中，一些會診人員不是特殊使用級抗菌藥物會診專家，有2例為醫(yī)師越級開具特殊使用級抗菌藥物。

2.7 用藥合理性評分結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，評分100分為6例（4.29%）；評分90分所占比例最大，為77例（55.00%）；評分80分的13例（9.29%）；評分70分的14例（10.00%）；評分60分的2例（1.43%）；得分0分的28例（20.00%）。沒有會診記錄是扣分的主要要素，缺乏用藥指征、不合適的用法用量、不合理的用藥療程、缺乏病原學檢查等是主要的用藥不合理現(xiàn)象[8]。

3 討論

3.1 用藥科室與人群分布

該院接受亞胺培南西司他丁鈉治療的住院患者主要分布于呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和神經(jīng)外科，主要原因是這三個科室中重癥感染、高齡患者、免疫功能低下和院內(nèi)感染患者居多。對于神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南[2]，提示臨床醫(yī)師應注意。年齡方面，65歲以上的老年患者接受亞胺培南西司他丁鈉治療后未康復例數(shù)達10例（1/3），老年患者免疫力下降，接受治療期間可能出現(xiàn)較嚴重的細菌耐藥現(xiàn)象，應用常規(guī)抗菌藥物進行治療，往往沒有效果[9]，應適當調(diào)整老年患者的個體化劑量。這可能是由于耐藥菌株的變遷，加上老年患者常患有基礎疾病，使用亞胺培南西司他丁后，體內(nèi)病原體產(chǎn)生明顯的抵抗[10]。

3.2 病原學監(jiān)測

重癥感染初始經(jīng)驗性抗菌治療的要求是早期、廣譜、充分；碳青霉烯類作為經(jīng)驗性治療方案之一加速了碳青霉烯類抗菌藥物的應用。碳青霉烯類最突出的特點在于耐酶，對產(chǎn)ESBL穩(wěn)定，因此作為首選。建議臨床醫(yī)生應從病原學角度出發(fā)進行目標性治療。個別患者血象，降鈣素原均不高，建議采用頭孢哌酮舒巴坦注射液+莫西沙星注射液等方案；急性胃腸炎經(jīng)驗性給予頭孢類治療即可，皮膚軟組織感染經(jīng)驗性治療非首選亞胺培南，均為用藥起點較高。從送檢率說明我院臨床醫(yī)師一方面對細菌培養(yǎng)足夠重視；但是另一方面要求醫(yī)師更加熟練掌握病原菌的特點、抗菌藥物的藥理特性、準確分析患者病情，給出合理優(yōu)化的抗感染治療方案，減少不良反應的發(fā)生和細菌耐藥[11]。

3.3 會診評價與討論

本研究結(jié)果顯示，該院住院患者碳青霉烯類抗菌藥物存在不合理用藥現(xiàn)象，其中不規(guī)范使用率較高，需要全院醫(yī)生和藥師引起重視，繼續(xù)加強對特殊使用級抗菌藥物的監(jiān)管[12]。調(diào)查結(jié)果顯示該院亞胺培南西司他丁鈉用藥前未請會診，醫(yī)師常未及時與特殊級抗菌藥物臨床應用專家小組成員溝通，造成無會診記錄。特殊級抗菌藥物合理使用對減少醫(yī)療資源浪費、提高醫(yī)療質(zhì)量、延緩細菌耐藥十分重要[13]。2018年起我院已制定特殊級抗菌藥物管理制度，制定各臨床科室抗菌藥物管理指標并簽署責任狀，對不達標科室進行績效考核。

3.4 用藥監(jiān)護及療效評估

該院普外科、泌尿科和呼吸科患者住院期間的臨床不合理用藥情況較多。為完成快速殺菌效果，這三個科室的醫(yī)生通常優(yōu)先選用亞胺培南西司他丁鈉[14]。在面對重復發(fā)熱病人時，醫(yī)師往往在采取初始治療失敗后，并未在48～72 h內(nèi)進行療效評價及動態(tài)實驗室檢查，超過了治療最佳時間，導致病人預后較差。建議醫(yī)務人員為患者制定個體化給藥方案，以提高療效，縮短療程[15]。在治療48～72 h后必須通過臨床表現(xiàn)、實驗室動態(tài)監(jiān)測進行評價，同時結(jié)合影像學評價感染是否控制，然后確定是給予降階梯治療還是聯(lián)合、換藥治療。建議臨床藥師應重點關注特殊使用級抗菌藥物的使用情況，持續(xù)展開該藥的醫(yī)囑點評工作[16]，還要增強使用特殊使用級抗菌藥物的專家會診工作。臨床藥師應采取有效措施，如制定合理用藥手冊，開展碳青霉烯類抗菌藥物臨床專項點評，及時發(fā)現(xiàn)存在的典型問題，為制定合理用藥干預措施提供參考，更好的促進臨床合理用藥。