臨床藥師參與 3847例會診總結(jié)及典型案例分析

張文淵，劉 峰，盧榮枝，黎穎然，劉 威，孫晶晶（廣東省中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 中山 528403）

臨床藥學(xué)工作是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，目前我國醫(yī)院藥學(xué)面臨著從藥品供應(yīng)為中心向臨床藥學(xué)服務(wù)為中心的發(fā)展過程[1]。臨床藥學(xué)工作主要包括藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、用藥咨詢服務(wù)、處方點(diǎn)評、會診、TDM監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和上報等內(nèi)容[2-3]。其中會診是臨床藥學(xué)最重要的工作之一，對臨床藥師的臨床知識、藥學(xué)知識、綜合分析能力、臨場應(yīng)變能力均有很高的要求。目前我院臨床藥學(xué)會診工作已逐漸被臨床接納，會診數(shù)量逐年增加。現(xiàn)就2016–2018年會診病例情況進(jìn)行匯總分析，評估會診效果，為臨床藥學(xué)工作持續(xù)改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

收集我院2016–2018年臨床藥師參與會診的病例信息，包括普通會診、急會診及院內(nèi)擴(kuò)大會診。此外我院2017年下半年開展特殊級抗菌藥物審批會診，因該部分會診無法統(tǒng)計(jì)臨床接納率，故本次研究未納入該類會診。對會診科室、會診采納率、臨床轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析。對會診過程中遇到的典型案例和疑難案例進(jìn)行總結(jié)歸納。我院有臨床藥師及臨床藥師培訓(xùn)人員11人，參加會診的臨床藥師的資質(zhì)為經(jīng)過培訓(xùn)（國家認(rèn)可培訓(xùn)或進(jìn)修）的主管及以上職稱藥師，并且有參與查房、藥物咨詢等臨床藥師相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，目前有6人參加會診相關(guān)工作。

2 結(jié)果

2.1 會診數(shù)量

2016–2018年共計(jì)會診3847例（不含416例特殊級抗菌藥物審批會診），會診數(shù)量呈現(xiàn)翻倍增長態(tài)勢，可能原因如下：1）醫(yī)院就診患者數(shù)量增加；2）臨床對臨床藥師會診能力的認(rèn)可度提高。會診數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 2016–2018年不同類型會診數(shù)量分布情況Tab 1 Distribution of the consultation times and forms of clinical department during 2016–2018

2.2 會診科室分布

臨床藥師參與的會診科室分布廣泛，全院53個臨床科室基本都有涉及，2016–2018年會診數(shù)量排名前5大科室如表2所示，外科會診科室前五名構(gòu)成比下降，內(nèi)科科室會診構(gòu)成比提升。前5大科室會診數(shù)量占全院會診總量的3成左右。涉及疑難重癥的擴(kuò)大會診以內(nèi)外科ICU為主。

表2 會診排名前5位科室分布情況Tab 2 Top 5 department distribution of consultation during 2016–2018

2.3 會診意見采納情況

3847例會診中，完全接納會診意見的占85.4%，部分接納會診意見的占8.1%，未接納會診意見的占6.5%。具體會診接納情況如表3所示。2016–2018年會診采納率呈現(xiàn)增長態(tài)勢，未接納會診的病例中，分析原因主要是由于患者放棄治療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療等。

表3 2016–2018年會診意見采納情況Tab 3 Adoption of clinical pharmacists' advice during 2016–2018

2.4 抗菌藥物會診后患者轉(zhuǎn)歸情況

3847例會診中，3796例是抗菌藥物使用會診（98.7%）。還有少量會診涉及藥品不良反應(yīng)、抗凝、孕婦藥物選擇等問題。表明掌握抗感染藥物的合理使用是臨床藥師參與臨床的重要切入點(diǎn)。根據(jù)抗感染藥物療效指標(biāo)，對治療前后患者的體溫、體征、癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，分為以下4級：痊愈、顯效、進(jìn)步、以及無效。完全采納會診意見的病例中，排除會診后3 d內(nèi)因患者出院、轉(zhuǎn)院或病重死亡等無法判斷臨床療效的病例，余共計(jì)3481例，痊愈968例（27.8%），顯效2134例（61.3%），進(jìn)步262例（7.5%），無效117例（3.4%）。其中痊愈及顯效認(rèn)為治療有效，統(tǒng)計(jì)完全接納會診意見中患者治療有效率為89.1%。

3 典型案例分析

3.1 病例資料

患者，男性，47歲，于7年前出現(xiàn)活動后氣促，間斷有咳嗽、咳痰，我院診斷為二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全（中度），長期規(guī)律門診隨診；10余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，來我院門診，擬“心臟瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎待排”收入心血管內(nèi)科?；颊甙l(fā)現(xiàn)血壓升高7年，最高收縮壓190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），長期服用纈沙坦治療；7年前診斷為糖尿病，規(guī)律服用“格列齊特、阿卡波糖”治療。入院初步診斷：1）心臟瓣膜?。ǘ獍昵叭~脫垂并中度關(guān)閉不全，心功能Ⅱ級）；2）發(fā)熱查因：感染性心內(nèi)膜炎？3）高血壓病3級（極高危組）；4）2型糖尿病。患者入院心臟彩超示：二尖瓣脫垂；二尖瓣贅生物。入院查白細(xì)胞（WBC）12.53×109·L-1，中性粒細(xì)胞占比（NEUT%）87%，降鈣素原（PCT）0.625 ng·mL-1，予青霉素（640萬U、q 8 h、ivgtt）治療，治療期間查WBC 6.61×109·L-1、NEUT% 62.6%，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞200 mg·L-1，血象較前下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，熱峰39.5 ℃左右。4 d后多份血培養(yǎng)結(jié)果回報嗜沫凝聚桿菌，藥敏結(jié)果示細(xì)菌不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，除四環(huán)素外，對氨芐西林、頭孢曲松、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等抗菌藥物敏感（藥敏單不含青霉素）。根據(jù)藥敏結(jié)果，臨床調(diào)整給藥方案，給予頭孢曲松（2 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治療，但患者仍有反復(fù)發(fā)熱，熱峰38.9 ℃左右且用藥期間熱峰未見明顯下降，遂醫(yī)生4 d后聯(lián)合左氧氟沙星（0.2 g，bid，ivgtt）治療4 d，仍反復(fù)發(fā)熱。查CRP 137 mg·L-1，WBC 7.84×109·L-1、NEUT% 65.0%。心血管內(nèi)科請臨床藥學(xué)科會診，協(xié)助調(diào)整抗感染方案。

3.2 臨床藥師分析及建議

嗜沫凝聚桿菌是口腔常見定植菌群[4]，屬于HACEK細(xì)菌群。HACEK細(xì)菌群在感染性心內(nèi)膜炎病原菌中比較少見。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）指南，HACEK菌群首選頭孢曲松治療[5]。該患者依照藥敏結(jié)果以及指南使用頭孢曲松效果欠佳。國外也有類似報道，該病例使用頭孢曲松聯(lián)合萘替米星治療12 d仍反復(fù)發(fā)熱，更換環(huán)丙沙星治愈[6]。然而本例患者聯(lián)用左氧氟沙星4 d仍在反復(fù)發(fā)熱，療效欠佳。

臨床藥師分析：CRP、PCT均是指導(dǎo)抗感染療效的重要指標(biāo)，但PCT更具有特異性，建議臨床應(yīng)該持續(xù)使用PCT來評估抗感染療效。患者使用敏感抗生素治療后仍有反復(fù)發(fā)熱，不排除產(chǎn)生耐藥或者存在混合感染的可能，需復(fù)查血培養(yǎng)。指南推薦氨芐西林舒巴坦也是HACEK菌的可選治療方案[3]，我院在用藥品目錄沒有氨芐西林，但有類似的哌拉西林舒巴坦來替代。我國專家共識認(rèn)為氨基糖苷類對HACEK組細(xì)菌有作用[7]，患者目前聯(lián)合用藥情況下反復(fù)發(fā)熱，調(diào)整方案仍需考慮聯(lián)合用藥。遂建議停用頭孢曲松及左氧氟沙星，暫調(diào)整為哌拉西林舒巴坦（3 g，q 6 h，ivgtt）聯(lián)合阿米卡星（0.4 g，qd，ivgtt）抗感染治療。

3.3 患者轉(zhuǎn)歸

患者調(diào)整用藥方案以后熱峰逐漸下降，用藥4 d后完全熱退，查PCT 0.32 ng·mL-1較前下降，復(fù)查血培養(yǎng)陰性。阿米卡星用藥兩周后停藥。繼續(xù)使用哌拉西林舒巴坦治療未再發(fā)熱，一般情況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)足療程治療，后續(xù)電話隨訪患者也訴未再發(fā)熱。

4 討論

我院2010–2013年的會診總量為1201例[8]，2016–2018年我院會診量較前大幅增加。同國內(nèi)大部分醫(yī)院情況類似[9]，會診的主要內(nèi)容仍以抗菌藥物使用為主，主要同近年來國家對抗菌藥物合理使用高度重視，并納入醫(yī)院管理和績效考核指標(biāo)有關(guān)。臨床側(cè)重于診斷的準(zhǔn)確性，對非專科用藥，特別是抗菌藥物的掌握往往有所欠缺，成為臨床藥師開展工作很好的切入點(diǎn)。我們前期調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)國內(nèi)抗菌藥物不合理使用是目前臨床用藥的主要問題[10]。如案例所示臨床使用左氧氟沙星0.2 g，bid，該用法不符合濃度依賴性抗生素的藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)[11]。而臨床藥師根據(jù)PK/PD等相關(guān)藥學(xué)知識能給予患者最優(yōu)的治療方案[12]。特別是當(dāng)患者的病情錯綜復(fù)雜，按照藥敏結(jié)果以及指南選擇抗菌藥物也未能取得滿意療效之時，臨床藥師對于這些疑難病例的成功處理，獲取了臨床的信任，也是近些年來會診數(shù)量大幅增加的重要原因。另一方面，隨著抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的開展，臨床對抗菌藥物的使用越來越謹(jǐn)慎，部分需要使用抗菌藥物的病例，特別是疑難重癥病例，通過會診形式與臨床藥師共擔(dān)風(fēng)險[13]。

目前我國缺乏統(tǒng)一的臨床藥師會診制度，對會診藥師資格、會診時限、會診意見填寫格式以及責(zé)任界定等暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]。臨床藥師需在會診中保持風(fēng)險意識，會診規(guī)范化會一定程度降低會診風(fēng)險[15]。我院會診主要流程為：臨床藥師在病歷系統(tǒng)接到會診后，在病歷系統(tǒng)和檢驗(yàn)系統(tǒng)中查閱患者的肝腎功能、藥物過敏史、血象及PCT等感染指標(biāo)和變化趨勢、當(dāng)前用藥情況及既往用藥史、細(xì)菌培養(yǎng)等情況，在筆記本中將這些內(nèi)容進(jìn)行梳理避免遺漏。然后通過電話溝通方式同臨床科室交流，必要時去臨床查看病人。對難度較高的會診向上級藥師共同探討用藥，對于疑難重癥病人的會診（主要是擴(kuò)大會診），采用科室討論的方式集思廣益，最大化效益風(fēng)險比。會診后臨床藥師繼續(xù)追蹤和監(jiān)護(hù)患者的治療效果和不良反應(yīng)，每月對當(dāng)月會診情況進(jìn)行總結(jié)分析。一些代表性的會診案例進(jìn)行病例匯報學(xué)習(xí)。

隨著會診工作量不斷加大，我科對新加入藥師進(jìn)行培訓(xùn)以及送臨床藥師帶教基地進(jìn)修等，逐步鍛煉出有能力會診的臨床藥師，臨床藥師的會診量是我院對臨床藥學(xué)科績效考核的重要指標(biāo)?？傊R床藥師參與會診有利于提高臨床藥師專業(yè)水平，提升臨床藥師的專業(yè)地位。臨床藥師進(jìn)一步擴(kuò)大抗菌藥物以外的藥學(xué)服務(wù)，通過藥學(xué)門診、查房、會診等多種形式，將為臨床及患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。