基層醫(yī)院對亞胺培南西司他丁鈉實行專檔管理后的干預效果

王云娜，何永堅，黃宇，歐陽婉筠，鄧錦雯

作者單位： 528000 廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院藥劑科(王云娜、黃宇、歐陽婉筠、鄧錦雯) 528000 廣東省佛山市，南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院藥劑科(何永堅)

亞胺培南西司他丁鈉屬碳青霉烯類抗菌藥物，歸入特殊級抗菌藥物管理，為非典型β-內酰胺類抗生素,并且對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，具有極強的廣譜抗菌活性，對需氧、厭氧菌均有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌具有很強的抗菌活性，如產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌[1]。2017年國家衛(wèi)計委要求醫(yī)療機構對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物實施專檔管理[2]。佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院從2017年9月份開始對碳青霉烯類抗菌藥物實行專檔管理，因佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院從無替加環(huán)素，碳青霉烯類抗菌藥物僅有亞胺培南西司他丁鈉(規(guī)格：1.0 g，含亞胺培南0.5 g)一個品規(guī)，所以此處只討論該藥物。佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院，信息系統(tǒng)完善滯后，需人工去做一些信息系統(tǒng)跟不上的步驟實行專檔管理，但通過2年的努力，促進了亞胺培南西司他丁鈉合理使用，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院2016年9月-2017年8月(第一階段)使用亞胺培南西司他丁鈉的全部出院病歷50份作為實施專檔管理前組，2017年9月-2018年8月(第二階段)使用該藥的全部病歷52份和2018年9月-2019年8月(第三階段)使用該藥的全部病歷27份作為實施專檔管理后組。

1.2 方法 第一階段已有對應的特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理辦法，包括成立特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，使用特殊使用級抗菌藥物須經專家?guī)?名成員會診通過后由獲得特殊使用級抗菌藥物處方權的高級職稱醫(yī)師開具；緊急情況下使用特殊使用級抗菌藥物，應當在24 h內補全會診手續(xù)。但無措施保證以上管理辦法的執(zhí)行率。第二階段按照碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理的要求，要求臨床科室填報本科室對亞胺培南西司他丁鈉的使用情況登記表，包括患者信息、藥物用法用量、是否會診、使用前是否進行微生物送檢、是否緊急情況下使用等詳細信息，并由指定的臨床藥師定期收集。第三階段針對前期的特殊級抗菌藥物管理措施無法保證執(zhí)行的問題進行改進：(1)亞胺培南西司他丁鈉的使用情況表由臨床藥師填寫，定期匯報給臨床科室負責人并簽名確認；(2)臨床科室使用特殊級抗菌藥物需將會診單交到住院藥房，住院藥房憑會診單發(fā)藥；緊急情況下使用需經藥劑科主任電話審核批準，并且最多給予1 d藥量，24 h內應補足會診手續(xù)，補交會診單。

1.3 觀察指標 通過回顧性研究方法對干預前后亞胺培南西司他丁鈉的使用情況進行分析，比較不同階段該藥物會診率、使用率、消耗量、使用強度、耐藥率及不合理使用率，分析不合理使用注射用亞胺培南西司他丁鈉的具體原因。藥敏試驗結果參照由美國臨床和實驗室標準化協會制定的最新版《抗微生物藥物敏感性試驗的執(zhí)行標準》。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分比(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 使用亞胺培南西司他丁鈉的會診率和使用率 第一、二、三階段亞胺培南西司他丁鈉的會診率逐年上升(χ2=22.007,P=0.000)，第三階段有較大的提升，達到100.00%；亞胺培南西司他丁鈉的使用率在第二階段未下降，但在第三階段下降幅度較大(χ2=13.769,P=0.001)。見表1。

表1 使用亞胺培南西司他丁鈉的會診率、使用率

2.2 亞胺培南西司他丁鈉消耗量、使用強度 三個階段亞胺培南西司他丁的消耗量和使用強度逐年下降，第三階段有較大幅度下降。見表2。

表2 亞胺培南西司他丁鈉消耗量、使用強度

2.3 3種革蘭陰性菌對亞胺培南西司他丁鈉的耐藥情況 肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率逐年下降(χ2/P=7.580/0.023，11.765/0.003)；第二階段大腸埃希菌耐藥率較第一階段上升，但第三階段未發(fā)現耐藥菌株。見表3。

表3 3種革蘭陰性菌對亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率

2.4 亞胺培南西司他丁鈉使用合理性 對三個階段使用亞胺培南西司他丁鈉的全部醫(yī)囑進行回顧性點評，醫(yī)囑不合理率逐年下降(χ2=15.032，P=0.000)。見表4。

表4 注射用亞胺培南西司他丁鈉醫(yī)囑合理率

2.5 不合理使用亞胺培南西司他丁鈉具體原因 第一階段、第二階段不合理使用亞胺培南西司他丁鈉的情況主要出現在會診權限和適應證不適宜；第三階段不合理醫(yī)囑僅有2例，分別是適應證不適宜與使用前無病原學送檢。見表5。

表5 不合理使用注射用亞胺培南西司他丁鈉具體原因

3 討 論

近年來，國家對碳青霉烯類的耐藥率升高非常重視，為遏制細菌耐藥，要求各醫(yī)療機構對碳青霉烯類實施專檔管理。基層醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠完善，不能做到完全信息化管理，醫(yī)院根據實際情況，信息系統(tǒng)與人工手段相結合，逐年完善管理措施。

實施專檔管理前，臨床藥師對不合理使用亞胺培南西司他丁鈉情況進行分析，主要集中在會診權限和無適應證用藥兩種情況。特殊級抗菌藥物使用會診專家由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師擔任。通過專家會診，對會診病例進行分析，提出最優(yōu)化的用藥方案，或退回無適應證用藥的病例，對改善不合理用藥有很大的幫助。因此，醫(yī)院對注射用亞胺培南西司他丁鈉的專檔管理重點放在會診權限上，不過會診就不能取藥，特批的緊急情況，第2天補交會診單。住院藥房藥師收到會診單會對醫(yī)囑進行初步審核，包括會診權限、用法用量等。除會診以外，臨床藥師每月收集該藥的使用情況，進行回顧性點評，對不合理使用情況及時反饋給臨床科室，與主管醫(yī)師就特定病例進行深入分析，指出不合理用藥問題所在，提出整改建議[3]。

回顧分析發(fā)現，不合理使用該藥物的科室主要為普外科、骨科、內分泌科及呼吸科，究其原因，醫(yī)院使用該藥物的科室主要集中在重癥醫(yī)學科，其他臨床科室使用較少，缺乏對該藥物合理使用的知識。針對該情況，藥劑科應加強對臨床醫(yī)師使用亞胺培南西司他丁鈉的技能培訓，臨床藥師以查房的方式更多地指導合理使用，以降低不合理用藥比例[4]。

抗菌藥物使用率上升、不恰當預防感染和不恰當使用均是導致耐藥性增高的重要原因[5-9]，醫(yī)院通過降低亞胺培南西司他丁鈉的使用率、使用強度和不合理使用比例，使肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁耐藥率逐年下降，耐藥率趨勢與2019年CHINET中國細菌耐藥檢測結果一致[10]。

綜上所述，經過對亞胺培南西司他丁鈉進行專檔管理，促進該藥的合理使用取得成效，通過提高會診率、對無適應證申請進行退回、對不合理使用情況的督導和反饋，使該藥使用率、在所有使用抗菌藥物中占比、消耗量、使用強度、不合格率下降，肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌的耐藥率也下降。