體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內球囊反搏緊急救治急性大面積心肌梗死并發(fā)心臟驟停一例及文獻復習

丁榮明 鐘高俊 溫中毓

[摘要]心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，具有發(fā)病率高、預后差特點。研究表明，合并嚴重心臟并發(fā)癥是影響心肌梗死患者預后的重要因素。心臟驟停是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥之一，目前對其臨床救治手段少，治療效果差，死亡率高。本文報到運用體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合主動脈內球囊反搏（IABP）成功救治急性大面積心肌梗死并發(fā)心臟驟?；颊?例，以期研究結果可為心肌梗死并發(fā)心臟驟停等心臟病重癥患者的臨床救治提供借鑒。

[關鍵詞]大面積心肌梗死;心臟驟停;體外膜肺氧合;主動脈內球囊反搏

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0204-04

[Abstract] Myocardial infarction is a common cardiovascular disease characterized by a high incidence and a poor prognosis. Studies have shown that the severe cardiac complications are associated with the prognosis of myocardial infarction， and cardiac arrest is one of the serious complications. At present， there are limited treatment approaches for cardiac arrest， and these patients are associated with a poor prognosis and a high mortality. This article presented a case： appling extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） and intra-aortic balloon pump （IABP） to successfully treat a patient with cardiac arrest following the large areas of acute myocardial infarction， so as to provide a reliable reference for patients with severe heart disease such as myocardial infarction complicated with cardiac arrest.

[Key words] Large areas of acute myocardial infarction; Cardiac arrest; Extracorporeal membrane oxygenation; Intra-aortic balloon pump

心臟驟停是急性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥，是導致患者死亡的主要原因之一，雖然發(fā)生率不高，但若搶救不及時，患者在極短時間內即可進入生物學死亡階段，臨床救治困難，是心臟最危重征象之一。本文就1例急性大面積心肌梗死合并心臟驟?；颊撸榻B其在經體外心肺復蘇后，聯(lián)合應用體外膜肺氧合（ECMO）及主動脈內球囊反搏（IABP）技術輔助下成功完成閉塞血管血運重建的過程，對其整個搶救治療策略進行總結分析，以期為心臟病危重癥患者的搶救積累臨床經驗。

1病例資料

患者，男，68歲，因“胸痛3 h”于2019年2月25日入院?；颊呷朐? h前突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呈壓榨感，持續(xù)不能緩解，伴有冒汗;15 min后就診于當?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查提示，竇性心律，I、aVL、V1～6導聯(lián)ST段抬高0.2～2.0 mV（圖1）?；颊哂虚L期大量吸煙史，無其他特殊情況。診斷考慮“冠心病，急性高側壁、廣泛前壁心肌梗死”，立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負荷劑量，并轉贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱為“我院”）行冠狀動脈介入診治。2 h后到達我院，急查心肌損傷標志物，肌鈣蛋白I（TNI）27.68 ng/ml，肌酸激酶（CK）4113 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）98 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1638 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）630 U/L。為了進一步明確診斷及指導后續(xù)救治，立即行冠狀動脈造影檢查，結果顯示，冠狀動脈分布與走行正常，左主干開口及中段未見明顯狹窄，尾端70%～85%狹窄，前降支開口閉塞，可見明顯血管鈣化影，前降支前向血流TIMI 0級，回旋支開口及近段60%～75%狹窄，中段可見60%～90%狹窄;右冠狀動脈開口未見明顯狹窄，近段20%～30%狹窄，中段70%～90%狹窄，遠段20%～30%狹窄（圖2）?？紤]患者為左主干病變，并累及前降支及回旋支，結合心電圖表現(xiàn)及冠狀動脈造影圖像，考慮本次罪犯血管為前降支。根據(jù)急性心肌梗死介入治療指南，決定暫先干預前三叉病變，術中送入6F EBU 3.75指引導管至左冠狀動脈，經導管送入Runthrough NS導絲至回旋支遠段，送入另一Runthrough NS導絲至前降支遠段，以埃普特2.0×20 mm球囊以8 atm×10 s預擴張病變部位，重復造影示前降支開口殘余狹窄90%，近中段彌漫性長狹窄病變，狹窄最重約90%，前向血流TIMI 2～3級。術中患者突發(fā)意識喪失、血壓進行性下降、呼吸、脈搏減弱，監(jiān)護儀顯示心室顫動發(fā)作，立即終止手術，給予電除顫，胸外按壓、腎上腺素靜推維持血壓，面罩吸氧，血氧飽和度（SpO2）60%～70%，立即予氣管插管接呼吸機輔助通氣。此后患者反復發(fā)作心室顫動，予多次電除顫及靜脈泵入胺碘酮抗心律失常，持續(xù)胸外按壓及大劑量多巴胺及去甲腎上腺素維持下血壓50～60/40～50 mmHg?；颊哐獕?、心率無法維持，經持續(xù)心肺復蘇后，患者血壓、心率仍無法維持，考慮患者心肌梗死面積大，心肌細胞損傷嚴重，需建立體外循環(huán)幫助患者度過危險期。告知家屬病情并取得知情同意后立即聯(lián)系心外科予ECMO（邁柯唯心肺醫(yī)療有限責任公司）植入術，在右側股溝逐層切開充分顯露股動靜脈，于股靜脈置入21F靜脈導管，右股動脈置入17F動脈導管，連接ECMO動靜脈插管并固定。ECMO植入成功后，以V-A模式輔助，隨后穿刺左側股動脈，送入IABP專用導絲（德塔斯康醫(yī)療股份有限公司），在X線指導下送入50CC IABP導管（德塔斯康醫(yī)療股份有限公司）至氣管分叉處，心電觸發(fā)1∶1反博，反博良好，反博后收縮壓100～110 mmHg。考慮患者病情危重，無法耐受手術，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)予行冠狀動脈支架植入術，入院床旁心臟彩超提示室間隔及左室后壁運動減弱，射血分數(shù)（EF）24.5%?；颊哂贓CMO+IABP輔助循環(huán)第6天后生命體征平穩(wěn)，血壓122/59 mmHg、心率90次/min?；颊呤嵌嘀Ч跔顒用}多處嚴重狹窄，根據(jù)心肌梗死介入治療指南，患者仍需要手術干預。經過科室討論，決定于患者入院后第6天，在ECMO+IABP輔助下再次行PCI術，根據(jù)第一次冠狀動脈造影結果顯示前降支開口閉塞，回旋支開口及近、中段可見60%～90%狹窄。結合心電圖考慮前降支及回旋支閉塞嚴重，擬先行開通。追加肝素2000 U，循留置動脈鞘管送入6F EBU 3.5指引導管[波科國際醫(yī)療貿易（上海）有限公司]至左冠狀動脈，經導管送入兩根Runthrough Floppy導絲[賽爾茂（中國）投資有限公司]至回旋支遠段及前降支遠段，以CONQUEROR 2.0×20 mm預擴球囊（湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）8、10 atm先后擴張前降支近段、中段、左主干尾部及回旋支近段病變部位，循導絲送入Firebird2 2.75×23 mm藥物支架[波科國際醫(yī)療貿易（上海）有限公司]于回旋支近段12 atm擴張后釋放，造影示支架擴張，貼壁良好，無殘余狹窄，繼續(xù)循導絲由前降支中段至左主干串聯(lián)置入Firebird2.75×33 mm（14 atm）、Firebird2 3.5×33 mm（14 atm）藥物支架[波科國際醫(yī)療貿易（上海）有限公司]2枚，兩支架之間重疊約2 mm，造影示支架擴張，貼壁良好，無殘余狹窄，術后患者冠脈血流恢復（圖3），病情逐漸好轉、生命體征穩(wěn)定，于入院第7天撤除ECMO，第8天撤除IABP，繼續(xù)予抗血小板、降血脂、改善心功能等治療后，病情穩(wěn)定出院。出院后患者生活基本自理。

2討論

2.1流行病學及發(fā)病特征

心臟驟停是指心臟射血功能突然終止，短時間即可發(fā)展為永久性生物學死亡，是嚴重威脅人類生命的臨床急癥。由于目前全球社會步入老齡化及生活方式的改變，導致心腦血管疾病發(fā)病率及心臟驟停的發(fā)生率明顯增高。盡管隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，目前對許多危重疾病的診治有了長足的進步，但對于心臟驟?；颊叩木戎稳允钟邢蓿坏┌l(fā)生，死亡率極高。根據(jù)美國心臟協(xié)會2019最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明超過35萬院外心臟驟停和20萬院內心臟驟?；颊咂湓和庑呐K驟停出院存活率為12%，院內為25%，具有良好預后者僅8%[1-2]。我國每年死于心臟驟停人數(shù)超過55萬以上，其搶救成功率不足1%。冠狀動脈血管事件、心肌損傷及自主神經張力改變等多因素相互作用是心室顫動發(fā)生的重要因素，但其確切機制尚不清楚[3]。心臟驟停發(fā)生后，全身血液循環(huán)中斷，導致各器官缺血、缺氧、代謝產物堆積，造成嚴重的多臟器不可逆損害，特別是當腦血流突然中斷10 s左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，4～6 min即可發(fā)生不可逆的腦損害。因此盡快循環(huán)復蘇，對搶救患者生命及減少神經系統(tǒng)損傷具有關鍵作用[4]。

2.2臨床搶救策略

心肺復蘇是心臟驟?；颊咦钪匾木戎问侄?，其質量直接影響患者的搶救成功率及預后，傳統(tǒng)心肺復蘇僅能為機體提供正常血液供應的30%左右，復蘇成功率低[5]，而聯(lián)合體外循環(huán)輔助系統(tǒng)（IABP、ECMO）可顯著增加復蘇成功率。近年來將靜動脈氧合膜肺系統(tǒng)用于心臟驟停患者的復蘇技術稱之為體外心肺復蘇技術（ECPR）[6]。有研究報道，單獨使用IABP輔助并不能提高急性心肌梗死并發(fā)心源性休克及心臟驟?；颊叩膿尵瘸晒β室约岸唐谏媛蔥7]。因為IABP主要是在心臟穩(wěn)定做功基礎上增加冠脈血流灌注，并不能替代心臟做功減輕心臟負擔[8]。但是在使用ECMO的基礎上聯(lián)合IABP不僅能減輕心臟負擔還可顯著增加冠脈灌注促進心肌功能。ECMO技術通常有兩種模式即靜脈（VV）和靜脈-動脈（VA），VV-ECMO僅提供肺支持，VA-ECMO可提供肺和心臟支持。VA-ECMO模式是將部分靜脈血引出到體外經膜肺氧合后重新泵入體內的心肺輔助技術，從而在一定程度上暫時性替代心肺功能，保持穩(wěn)定的血液循環(huán)，緩解缺血缺氧狀態(tài)以及清除組織代謝產物，對維持心臟急重癥患者的血流動力學狀態(tài)具有重要作用，在短期內可為患者提供有效的生命支持，幫助患者度過危險期并降低患者死亡風險[9]。傳統(tǒng)復蘇技術對院內心臟驟停患者的出院率僅有8%～17%，而對采用體外心肺復蘇進行治療的患者出院存活率可達50%[10-11]。更有報道顯示ECMO聯(lián)合IABP可顯著增加冠狀動脈血流、增加心肌灌注，減少心肌缺氧，改善心臟功能;與單獨ECMO比較能夠顯著縮短ECMO上機時間[12]。

2.3體會

本例患者因突發(fā)胸痛入院，冠狀動脈造影結果顯示多支嚴重狹窄并前降支開口急性完全閉塞。術中患者突發(fā)呼吸、心臟驟停，血壓迅速下降，病情危急，立即予持續(xù)心肺復蘇，呼吸機輔助通氣后患者生命體征無法維持，果斷給予ECMO聯(lián)合IABP循環(huán)替代等輔助裝置，維持患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，并在上述輔助系統(tǒng)裝置的支持下成功開通閉塞動脈，完成血運重建，成功挽救患者生命。從出院隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，生活基本可以自理。有研究報道，心臟驟停患者心肺復蘇的持續(xù)時間每增加1 min，心肺復蘇后自主呼吸循環(huán)恢復的概率降低1%，出院生存率下降4%;因此對于持續(xù)心肺復蘇后無法恢復自主呼吸循環(huán)的患者及時啟動VA-ECMO是復蘇成功的關鍵[13]。Chen等[14]的薈萃分析提示ECPR患者的出院生存率及良好的神經系統(tǒng)預后均高于傳統(tǒng)CPR患者。

綜上所述，ECMO對各種原因引起的心臟驟?；颊?，能迅速改善其循環(huán)狀態(tài)，維持血液動力學穩(wěn)定，可作為短期的輔助生命支持系統(tǒng)，使患者度過危險期，獲得救治機會，對搶救危重癥患者生命及改善患者預后有重要作用，值得有條件醫(yī)院繼續(xù)開展[15]。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：任秀蘭）