開顱手術(shù)患者顱內(nèi)感染的情況調(diào)查與危險因素分析

張曉蕾 紀(jì)媛媛 王軍 徐躍嶠

[摘要] 目的 分析開顱手術(shù)患者顱內(nèi)感染的情況與相關(guān)危險因素。 方法 選取2018年1～12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的開顱手術(shù)患者1088例，收集患者的一般資料及臨床診療資料，使用logistic回歸分析進(jìn)一步分析。觀察1088例開顱手術(shù)患者的顱內(nèi)感染情況;分析影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立危險因素。 結(jié)果 1088例患者中，43例患者發(fā)生顱內(nèi)感染。所有發(fā)生顱內(nèi)感染的患者中，有4例（9.3%）發(fā)生死亡，其余39例在得到相應(yīng)的治療后順利康復(fù)、出院。開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立危險因素為手術(shù)持續(xù)時間、引流管放置時間;手術(shù)持續(xù)時間[OR = 6.698，95%CI：3.511～12.780，P = 0.027]，引流管放置時間[OR = 2.603，95%CI：1.284～5.278，P = 0.018]。 結(jié)論 開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險概率較低，但死亡率高，影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立危險因素為手術(shù)持續(xù)時間、引流管放置時間。

[關(guān)鍵詞] 開顱手術(shù);危險因素;顱內(nèi)感染;引流管;手術(shù)時間

[中圖分類號] R619.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（b）-0124-04

Investigation and risk factors analysis of intracranial infection in patients undergoing craniotomy

ZHANG Xiaolei ? JI Yuanyuan ? WANG Jun ? XU Yueqiao

Department of Neurosurgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100053， China

[Abstract] Objective To analyze the intracranial infection and related risk factors in patients undergoing craniotomy. Methods A total of 1088 patients with craniotomy who admitted to Xuanwu Hospital of Capital Medical University from January to December 2018 were selected. The general and clinical data of all patients were collected. Logistic regression analysis was used for further analysis. The intracranial infection in 1088 patients with craniotomy was observed and the ndependent risk factors for intracranial infection in patients undergoing craniotomy were analyzed. Results Among the 1088 patients， 43 developed intracranial infection. The patients with intracranial infection， 4 （9.3%） died， and the remaining 39 patients recovered and were discharged from the hospital after receiving appropriate treatment. The independent risk factors for intracranial infection in craniotomy patients were the duration of operation and the time of drainage tube placement. Duration of operation [OR = 6.698， 95%CI： 3.511-12.780， P = 0.027]， the time drainage tube placement [OR = 2.603， 95%CI： 1.284-5.278， P = 0.018.] Conclusion The risk ratio of intracranial infection in patients with craniotomy is low， but the mortality rate is high. The independent risk factors that affect the occurrence of intracranial infection in patients with craniotomy are the duration of the operation and the time of drainage tube placement.

[Key words] Craniotomy; Risk factors; Intracranial infection; Drainage tube; Operation time

顱內(nèi)感染指的是病原微生物進(jìn)入到人體中并對人體防御系統(tǒng)攻克的一種感染類疾病[1]。病原微生物會在機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)中定植、繁殖，同時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的相關(guān)臨床癥狀[2]。神經(jīng)外科開顱手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的類型主要包括積膿、顱內(nèi)膿腫及腦室-腦膜炎等，屬于臨床神經(jīng)外科開顱手術(shù)后十分常見的一種并發(fā)癥[3]。為了詳細(xì)的確認(rèn)神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染的情況及危險因素，本研究選取2018年1～12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的開顱手術(shù)患者1088例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2018年1～12月我院收治的開顱手術(shù)患者1088例，收集所有開顱手術(shù)患者的一般資料及臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男542例，女546例;年齡19～87歲，平均（48.4±17.6）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在我院行開顱手術(shù);②擇期手術(shù)、限期手術(shù)及急癥手術(shù)等;③診療資料齊全者;④年齡19～87歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開顱手術(shù)前證實為腦膿腫者;②術(shù)后病理證實為炎癥或膿腫者;③開顱術(shù)后3 d之內(nèi)死亡者;④術(shù)后3 d因相關(guān)原因而出院者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 ?通過醫(yī)院的電子診療系統(tǒng)來獲取所有患者的一般資料及診療資料。包括：年齡、性別、既往病史、合并癥、既往用藥史、入院化驗、手術(shù)情況等，所有資料統(tǒng)計完成之后，由兩名受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員輸入到統(tǒng)計學(xué)系統(tǒng)當(dāng)中進(jìn)行計算。

1.2.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ?臨床中診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)是對患者的腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果呈陽性時，診斷為顱內(nèi)感染[4]。標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者出現(xiàn)排除無菌性腦炎等因素而導(dǎo)致的相關(guān)臨床體征及癥狀，比如：腦膜刺激征、畏寒、發(fā)熱及頭痛等;②腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查：腦脊液顏色呈現(xiàn)渾濁，腦脊液當(dāng)中的白細(xì)胞水平>10.0×106/L;其中，外周血白細(xì)胞水平 >10.0×109/L;多核白細(xì)胞>50%;腦脊液當(dāng)中的糖定量<45 mg/L，蛋白水平>450 mg/L;③腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性;④開顱手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查或者手術(shù)過程中診斷有發(fā)生顱內(nèi)感染的可能;⑤由臨床主治醫(yī)師進(jìn)行診斷且予以抗生素進(jìn)行試驗性的治療之后，有效。滿足第3條即能夠確診患者發(fā)生顱內(nèi)感染，第3條不能滿足時，一定要根據(jù)患者的檢查指標(biāo)、臨床體征及癥狀相結(jié)合進(jìn)行綜合性的考慮來進(jìn)行臨床診斷[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1088例開顱手術(shù)患者的顱內(nèi)感染情況

1088例患者中，有43例（4.0%）發(fā)生顱內(nèi)感染，其中，男20例，女性23例;發(fā)生顱內(nèi)感染的43例患者中，有4例（9.3%）發(fā)生死亡，其余39例患者在得到相應(yīng)的治療后順利康復(fù)、出院。

2.2 影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析

影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)因素為年齡、手術(shù)持續(xù)時間、是否放置引流管、引流管位置及引流管放置時間（P < 0.05）。見表1。

2.3 影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立風(fēng)險因素分析

影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立風(fēng)險因素為手術(shù)持續(xù)時間、引流管放置時間。見表2。

3 討論

開顱手術(shù)會使患者的腦部起到保護(hù)作用的相關(guān)外周組織及血腦屏障受到直接性的損傷[7]。同時，開顱手術(shù)本身也會對患者的機(jī)體造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者的機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，抗感染能力降低[8]。研究[9]顯示，開顱手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的概率較低，與本研究結(jié)果一致。本研究1088例患者當(dāng)中，有43例（4.0%）發(fā)生顱內(nèi)感染。但是因為顱內(nèi)感染所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險不容樂觀。

本研究結(jié)果提示，影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立風(fēng)險因素之一為引流管放置。在開顱手術(shù)之后患者需要及時對術(shù)腔當(dāng)中積血和創(chuàng)口滲血進(jìn)行引流，因此患者在術(shù)后常常需要放置引流管[10]。相關(guān)研究[11]指出，放置引流管是導(dǎo)致開顱手術(shù)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的一項高危因素，與本研究結(jié)果一致。本研究中，術(shù)后使用引流管而發(fā)生顱內(nèi)感染的概率為6.0%。分析其更易導(dǎo)致發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)原因包括以下幾方面：①細(xì)菌直接污染引流口。相關(guān)研究[12-14]指出，對留置引流管進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果提示其感染細(xì)菌的概率高達(dá)50%;且對其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果跟腦脊液當(dāng)中的細(xì)菌培養(yǎng)菌種結(jié)果一樣。除此之外，操作過程中對頭皮進(jìn)行常規(guī)消毒并不能將細(xì)菌完全殺滅。引流管能夠使得患者的顱內(nèi)外直接溝通，所以在頭皮上殘留、或者引流管感染的細(xì)菌會通過引流口發(fā)生逆行感染，導(dǎo)致顱內(nèi)感染[15]。隨著引流管的留置時間不斷延長，會進(jìn)一步增加細(xì)菌發(fā)生逆行性感染的風(fēng)險。②醫(yī)護(hù)人員對引流瓶及引流袋進(jìn)行更換時，或者拔管之后對引流口進(jìn)行縫合時，假如不能嚴(yán)格地執(zhí)行無菌操作，會使得患者發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險顯著增加[16]。因此，在開顱術(shù)后需要放置引流管的患者，一定要在臨床允許的情況下盡可能早的將引流管拔除，從而降低患者發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險。假如在術(shù)后超過10 d依舊不能拔除引流管者，可考慮給予患者實施內(nèi)引流[17]。

本研究結(jié)果提示，影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立風(fēng)險因素之一為手術(shù)持續(xù)時間。相關(guān)研究[18]指出，手術(shù)持續(xù)時間更長的患者在術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染風(fēng)險及比率更高，與本研究結(jié)果一致。本研究中手術(shù)持續(xù)時間超過4 h的患者發(fā)生顱內(nèi)感染的概率為8.0%，顯著高于手術(shù)持續(xù)時間≤4 h的患者（P < 0.05）。分析手術(shù)持續(xù)時間長易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染相關(guān)原因，包括以下幾方面：手術(shù)室空氣當(dāng)中的細(xì)菌含量之間存在關(guān)系[19]。隨著臨床現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的高速發(fā)展，相關(guān)顱腦手術(shù)的精確度顯著提高，部分疑難顱腦手術(shù)，比如腦干手術(shù)、橋小腦角手術(shù)及顱底手術(shù)等都得到了充分開展[20]。但是其相應(yīng)的也使得手術(shù)持續(xù)時間進(jìn)一步的延長，換一種說法就是延長了手術(shù)區(qū)域的暴露持續(xù)時間，增加發(fā)生感染的風(fēng)險[21]。除此之外，長時間的顱腦手術(shù)，特別是需要通過牽開器充分的顯露手術(shù)區(qū)域時，手術(shù)切口周圍的相關(guān)組織會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的缺氧缺血性損傷。長時間的顯微鏡下相關(guān)手術(shù)操作，不管是手術(shù)操作者還是手術(shù)助手其本身的體力消耗都比較大，有一定的風(fēng)險因為疲勞、疏忽導(dǎo)致創(chuàng)面污染[22-24]。因此，手術(shù)一定要在超潔凈的手術(shù)間進(jìn)行，同時還要保證手術(shù)室中空氣充分凈化、手術(shù)器械嚴(yán)格消毒，術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，盡可能縮短手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作。

綜上所述，開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險概率較低，但死亡率高;影響開顱手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立風(fēng)險因素為手術(shù)持續(xù)時間、引流管放置。

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（收稿日期：2019-11-12 ?本文編輯：劉永巧）