新冠肺炎疫情下普通外科需格外重視防護問題

潘鋒

普通外科是外科系統(tǒng)最大的?？?，涉及器官廣，疾病種類多，收治患者數(shù)量大。急腹癥和惡性腫瘤是普通外科常見疾病，由于疾病特點和治療方式等多種原因，患者圍術期感染新冠肺炎風險較高。由湖北省醫(yī)學會普通外科分會和武漢市醫(yī)學會普通外科學分會牽頭，在中國科學院院士、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院陳孝平教授和王國斌教授的指導下，同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科陶凱雄教授團隊聯(lián)合同濟醫(yī)院肝臟外科張必翔教授團隊，共同撰寫了國內首個《新型冠狀病毒肺炎背景下普通外科診療防控工作建議》（簡稱《建議》）。陳孝平院士指出，在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中應始終保持科學的態(tài)度和嚴謹求實的精神，積極總結經(jīng)驗和教訓，普通外科的防護問題尤其需要得到格外重視。要提高醫(yī)護人員的診治及防護意識，強化感染應急技術訓練，最大程度降低醫(yī)護人員院內感染，充足的防護裝備，有力的生活保障是對一線醫(yī)務工作者的最好保護，也是戰(zhàn)勝疫情的重要支撐，普通外科診療防控工作建議為減少院內感染，更好地保護醫(yī)護人員及外科手術患者提供了寶貴經(jīng)驗和專業(yè)指導。

保障門診工作安全

陳孝平教授介紹說，在黨中央的正確領導和全國人民的共同努力下，新冠肺炎防控形勢出現(xiàn)積極向好態(tài)勢，各地醫(yī)療中心門診將逐步恢復正常運轉，外科門診人流量也將陸續(xù)增加。就診人員特別是潛在無癥狀新冠肺炎患者與醫(yī)護人員和保潔人員之間存在廣泛接觸，極易造成交叉感染，因此建議醫(yī)院應鼓勵輕癥患者通過網(wǎng)絡平臺就診，避免造成門診擁擠，增加交叉感染風險，同時采取多種措施保障門診工作安全。

陳孝平教授介紹，《建議》提出首先要加強患者及家屬、醫(yī)護人員、保潔人員等門診各類人員的防護，各醫(yī)療中心可通過官方網(wǎng)站、微信公眾號、門診大廳等渠道強化患者及家屬的診前宣教，每名患者最多允許1名家屬陪護;有呼吸道癥狀、發(fā)熱或與新冠肺炎患者在半個月內有密切接觸史的人都要進行發(fā)熱門診排查，患者和家屬必須佩戴口罩，遵守門診秩序;醫(yī)護和保潔人員要采取穿工作服、戴外科口罩或N95口罩、戴一次性圓帽、戴手套等防護措施。嚴格執(zhí)行門診預約制度，患者分時間段診療，每次接診一位患者，避免診室人員擁擠。

《建議》要求醫(yī)護人員在接觸患者、患者體液或污染品后應及時更換手套，使用速干手消毒劑消毒，嚴格遵守《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》相關規(guī)定。保潔人員應及時處置門診醫(yī)療和生活垃圾，保持門診環(huán)境衛(wèi)生。普通外科雖然門診侵入性檢查設備相對較少，但仍需注意門診相關儀器設備等物品表面的消毒。門診工作開始前和結束后使用次氯酸鈉消毒液對桌面、椅子及使用物品表面進行擦拭消毒。門診空氣需凈化消毒，在診室內有人的情況下以通風為主;如診室自然通風不良，建議有條件的可采用機械通風，但需注意對通風設備定期清潔。門診工作全部結束后，診室無人時需采用紫外照射消毒法或超低容量噴霧法等對診室進行徹底消毒。

陳孝平教授說，因新冠肺炎有1～14天不等的潛伏期，外科醫(yī)生問診除需收集常規(guī)的普通外科疾病相關信息外，還應詳細詢問患者的流行病學史，特別是患者及家屬近期有無與來自于湖北地區(qū)人員的接觸史及所在社區(qū)街道有無疑似或確診病例等，對有高危接觸史的患者需提高警惕，同時需留意患者有無發(fā)熱、干咳、呼吸困難等新冠肺炎的常見表現(xiàn)，建議把血常規(guī)及胸部影像學檢查列為常規(guī)檢查，如有異?？蛇M一步行咽試子核酸檢測，確保不漏診一例新冠肺炎。2020年1月30日發(fā)表于《柳葉刀》的一項研究統(tǒng)計了99例新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床特征。結果表明，患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱最為常見，其次為咳嗽、氣促和肌痛乏力，少部分病例也可表現(xiàn)為頭痛、腹瀉和惡心嘔吐等，因此外科門診需重視對發(fā)熱的鑒別診斷。新冠肺炎發(fā)熱多為持續(xù)中低熱且伴呼吸系統(tǒng)癥狀，而普通外科常見感染性疾病如膽道系統(tǒng)炎癥、胰腺炎和闌尾炎等也可導致發(fā)熱，但都是以間歇熱、馳張熱為主，普通外科門診腫瘤患者較多，腫瘤性發(fā)熱多以波狀熱為主。值得警惕的是部分新冠肺炎患者會有腹瀉、腹痛等消化道癥狀，門診醫(yī)師應認真排查并對其他已知病毒性、細菌性及真菌性肺炎進行鑒別，若有疑似新冠肺炎表現(xiàn)應及時進行排查。

防控病房交叉感染

陳孝平教授介紹，《建議》對外科病房防控布置、醫(yī)護人員個人防護、非醫(yī)護人員個人防護提出了具體的建議和要求。

《建議》要求，為避免由于入院患者處于新冠病毒感染潛伏期或無癥狀新冠病毒感染，而與其他患者或家屬接觸后發(fā)生院內交叉感染，疫情期間外科病房內所有病室建議設置為單人單間以便后續(xù)隔離管理，同時要做好病區(qū)空氣與地面消毒。在病房有人的情況下，每天至少2次開窗自然通風，每次不少于1小時;在病房無人的情況下可用紫外線消毒，每天1～2次，每次照射時間不少于30分鐘。消毒時密閉門窗，消毒充分后開窗通風，無窗房間及儲物間應定時機械排風并用紫外線消毒，術后恢復室應保證24小時使用專用排風設備換氣通風，治療室、換藥室、恢復室紫外線消毒由過去的每天1次增加為每天2次。病區(qū)地面和樓道可用有效含氯濃度1000 mg/L的消毒液擦拭或噴灑消毒，每天2次;地面清掃應保持濕式清掃，遇到污染應及時消毒處理。

同時要做好外科病區(qū)物品消毒。病房內患者高頻接觸過的物品表面，如病床護欄、床頭、床尾、桌子、呼叫器、監(jiān)護儀、門把手等應每天消毒，用有效含氯濃度1000 mg/L的消毒液擦拭，擦拭30分鐘后再用清水擦拭干凈;不耐腐蝕的物品使用75%乙醇擦拭消毒兩遍，體溫計、聽診器、血壓計、護目鏡等醫(yī)療器具和物品使用后用75%乙醇擦拭消毒。對確診或疑似新冠肺炎患者使用后的床單、被罩等紡織物，使用雙層黃色垃圾袋密封同時貼上新冠病毒標識，交被服庫統(tǒng)一消毒清洗并做好交接記錄。因新冠病毒可能具有潛在的糞口傳染性，因此對確診或疑似新冠肺炎患者使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便等，均應使用雙層黃色垃圾袋密封并貼上新冠病毒標識，按感染性醫(yī)療廢物處理。

陳孝平教授說，外科病區(qū)由于非醫(yī)護人員流動量大，人員聚集，加大了病毒傳播風險，醫(yī)護人員不僅接觸大量患者而且也和其他醫(yī)護人員廣泛接觸，極易造成交叉感染，《建議》強調要做好病房醫(yī)護人員個人防護，加強對住院患者及家屬健康教育?？剖覒姓归_針對醫(yī)護人員的有關新冠病毒知識培訓和防護隔離知識培訓，合理排班，實行輪班制，加強和重視對醫(yī)護人員的人文關懷及心理疏導。醫(yī)護人員要在正確佩戴一次性口罩、帽子和手套的前提下完成日常醫(yī)療工作，在接觸疑似或確診新冠肺炎病例時需及時正確提高防護級別。普通外科病房內的傷口換藥、拔除引流管、更換造口袋等專科操作存在患者血液、體液和排泄物暴露的風險，這些?？撇僮鲬罁?jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》標準做好防護。正確的手衛(wèi)生是減少接觸傳播的有效措施，接觸患者前后和脫手套后醫(yī)護人員應按要求完成個人手衛(wèi)生。

嚴格防護下進行手術

陳孝平教授說，如何更好地開展普通外科臨床工作，如何妥善處理需要手術治療的患者已經(jīng)成為疫情期間亟待解決的問題，當前疫情下普通外科的醫(yī)療工作中應在遵循防控原則的基礎上更嚴格地把握手術指征，重點推薦進行網(wǎng)絡多學科協(xié)作（MDT）診療，以達到符合疫情防護條件下的個體化治療目的。對于擇期手術患者建議暫不手術治療，可待疫情控制后擇期手術;對于限期手術患者，在不影響患者病情控制和治療效果的前提下可將手術時機酌情延遲;對于中晚期惡性腫瘤患者，經(jīng)過網(wǎng)絡MDT討論后如預期新輔助治療效果良好，在與患者家屬充分溝通后可先行新輔助治療，待疫情控制后再行手術治療;預期新輔助治療效果不佳或患者及家屬手術意愿強烈時，在充分溝通后可手術治療。對于急診手術患者，排除可疑新冠肺炎后可按正常手術流程進行治療;疑似或確診新冠肺炎的急診手術患者，需上報科室及醫(yī)院管理部門并在與手術室、麻醉科等相關科室溝通后，在嚴格防護下進行手術。手術方式需慎重慎重，對于一般情況及心肺功能良好的患者可考慮行腹腔鏡手術，對于高齡、一般情況差、心肺功能不良的患者，為了減輕人工氣腹長時間對循環(huán)呼吸功能的影響，盡量行開腹手術。

陳孝平教授介紹，《建議》提出了詳細的手術防護流程。在手術前準備階段，對疑似或確診為新冠肺炎的患者應遵從醫(yī)院統(tǒng)一管理佩戴警示標識，戴外科口罩，病歷貼警示標簽。管床醫(yī)師穿戴防護用品后使用專用轉運車護送患者，經(jīng)專用通道、電梯至手術室設立的專用隔離區(qū)，以避免手術室污染。手術操作應在指定的負壓或感染手術間實施，精簡參與手術的醫(yī)護人員，手術室內需配備測溫儀并在術前監(jiān)測每位醫(yī)護人員體溫。手術時要關閉緩沖間，手術間負壓壓差保持在–5Pa以下，手術室門口張貼醒目標識。參加手術的醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護士需接受上崗前培訓及個人防護用品使用培訓，填寫手術參與登記表并備案。參加手術的醫(yī)護人員及麻醉醫(yī)師術前按三級防護要求穿戴，穿脫防護服參照《醫(yī)護人員穿脫防護用品的流程》并由專人監(jiān)督。術前應備齊各類物品，首選一次性診療用品、醫(yī)療器具和護理用品，盡量避免術中出現(xiàn)人員和物品流動而影響到手術室負壓效能。

陳孝平教授介紹，《建議》要求加強手術中安全防護管理。一是術前要根據(jù)患者情況及手術要求選擇相應的麻醉方式。麻醉醫(yī)師采取三級防護措施，如需氣管插管全身麻醉則在麻醉誘導插管前加戴一層手套，氣管插管完成后摘除。麻醉誘導前應以面罩持續(xù)高流量給氧，采取快速誘導麻醉，應適度鎮(zhèn)靜及充分肌松，避免嗆咳，待患者意識消失后口鼻處放置雙層生理鹽水濕潤的紗布，開始低潮氣量高頻通氣，以避免氣道壓增高導致患者肺損傷和病毒飛散，手術中使用封閉式吸痰管吸痰。手術結束后在手術間內復蘇的患者，建議根據(jù)患者通氣情況判斷拔管時機，如無通氣困難可謹慎在深麻醉狀態(tài)下徹底吸痰，拔管前再次吸引口腔內分泌物，拔管后在患者口鼻處放置生理鹽水濕紗布，持續(xù)高流量面罩給氧，必要時面罩輔助加壓通氣。待患者神志恢復后再次判斷患者狀態(tài)，經(jīng)觀察符合出室標準后攜帶氧氣裝置，以鼻飼管吸氧和戴醫(yī)用口罩離開手術間返回隔離區(qū)或負壓病房。麻醉藥品及導管、喉鏡、牙墊、氣管導絲、面罩等麻醉器械必須一人一用，麻醉機使用后按要求嚴格消毒。

二是嚴格術中隔離防護，腹腔鏡手術時需全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起手術室環(huán)境污染，手術過程中除對患者血液、分泌物和排泄物的防護外，還應格外重視使用電刀等電外科設備時產(chǎn)生的氣溶膠。使用電刀盡可能調至最低有效功率并使用吸煙裝置。外科醫(yī)師和護士動作要準確，規(guī)范操作，避免出現(xiàn)刀扎傷、針刺傷等傷害。醫(yī)護人員防護物品僅在隔離區(qū)域使用，禁止穿著防護物品離開隔離區(qū)域，在按照《醫(yī)護人員穿脫防護用品的流程》脫下防護物品后，醫(yī)護人員才能由專用通道離開手術室。

加強術后管理

陳孝平教授介紹，手術結束后患者轉運前醫(yī)護人員應請示醫(yī)院感染管理部或醫(yī)務部后，按規(guī)定路線將患者送至指定病區(qū)隔離治療。術后要關閉手術室層流和送風系統(tǒng)，使用過氧乙酸空氣熏蒸和清潔消毒手術室，通知層流工程技術人員及時更換手術室高效過濾器。清除手術室地面及墻壁的污染物，手術間至少關閉2小時，重新開啟層流與通風后方可進行下一臺手術。術后對要重復使用的器械、布類均勻噴撒保濕劑并用雙層黃色塑料袋密封包裝，外貼新冠肺炎標識及物品名稱，單獨放置進行后續(xù)消毒處理。一次性用品、醫(yī)用防護用品及新冠肺炎疑似或確診患者產(chǎn)生的體液、沖洗液等置入雙層黃色醫(yī)療廢物袋密封包裝，外貼新冠肺炎標識后單獨放置，按感染性醫(yī)療廢物統(tǒng)一處理，手術中取得的病理標本要在標本袋外加貼新冠肺炎標簽后送病理科。同時要做好手術記錄備案，及時填報《傳染病報告表》并對疑似病例確診結果及患者外科恢復情況進行動態(tài)更新。

陳孝平教授介紹，《建議》對加強術后防護管理提出了多方面詳細的具體要求，包括普通患者術后防護、疑似或確診患者術后防護、術后復查項目、解除隔離標準、防治并發(fā)癥和營養(yǎng)治療。普通患者的術后防護應嚴格落實病房防護要求，限制病房人員流動并監(jiān)測患者及陪護人員體溫。由于受創(chuàng)傷應激反應及免疫防御能力下降，術后患者易導致感染出現(xiàn)發(fā)熱，對此要高度警惕，必須根據(jù)其癥狀體征、炎癥指標變化及影像學檢查等鑒別發(fā)熱原因。對于術后咳嗽伴發(fā)熱者應按疑似新冠肺炎進行隔離，并進行胸部CT檢查及核酸檢測。疑似或確診患者術后應轉入指定的負壓隔離監(jiān)護室并進行單間隔離，醫(yī)護人員進入隔離病房查房、換藥、護理等操作時，必須嚴格遵守《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》的要求做好個人防護。疑似或確診新冠肺炎的患者由于其病情較復雜，術后臥床時間更長，發(fā)生深靜脈血栓及肺部繼發(fā)感染等相關并發(fā)癥的風險也更大，應予以重視并積極防治。作為基礎治療手段，營養(yǎng)治療是新冠肺炎患者綜合治療的核心內容之一應當予以重視，術后營養(yǎng)治療首選腸內營養(yǎng)，必要時可給予補充性腸外營養(yǎng)。同時對參與了疑似新冠肺炎手術的所有醫(yī)護人員術后應隔離進行醫(yī)學觀察，若疑似病例排除新冠病毒感染則解除隔離;若疑似病例確診新冠病毒感染則需隔離醫(yī)學觀察14天，觀察期間應進行新冠肺炎相關檢查并對照新冠肺炎的臨床表現(xiàn)每天監(jiān)測體溫和呼吸情況等，如出現(xiàn)異常應及時就醫(yī)治療。

陳孝平教授最后說，重大傳染性疾病具有明顯的季節(jié)性，從SARS到新冠肺炎我們必須汲取教訓，建立長效防控機制，例如通過分級門診在每年的冬春季節(jié)，社區(qū)可以將發(fā)熱和感冒作為重點進行篩查，關口遷移，做到提前防控。

專家簡介

陳孝平，中國科學院院士，教授，博士生導師，現(xiàn)任華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院外科學系主任。在肝癌、肝移植等肝膽外科治療方面做出了系統(tǒng)的創(chuàng)新性貢獻，曾獲得國家科學與技術進步獎二等獎、國家級教學成果獎二等獎、教育部提名國家科技進步獎一等獎、中華醫(yī)學科技獎一等獎、何梁何利科學與技術進步獎等。獲全國五一勞動獎章、全國教學名師、全國衛(wèi)生單位先進個人、衛(wèi)生部有突出貢獻的中青年專家等稱號。