肉芽腫性乳腺炎臨床帶教體會(huì)

張董曉 付娜 東浩 黃巧 趙文潔 孫宇建

[摘要] 肉芽腫性乳腺炎是乳腺科常見的疾病之一，其臨床表現(xiàn)多樣，手術(shù)技巧要求高，是乳腺外科臨床帶教的難點(diǎn)之一。本研究通過分類講解法、對(duì)比講解法、案例教學(xué)法、多媒體教學(xué)、手術(shù)技巧鍛煉等手段解決臨床帶教的難題。本研究介紹首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院在臨床帶教過程中的一些嘗試和經(jīng)驗(yàn)，以期共同提高教學(xué)水平。

[關(guān)鍵詞] 肉芽腫性乳腺炎;教學(xué);臨床帶教

[中圖分類號(hào)] R655.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0193-04

Teaching experience on granulomatous lobular mastitis

ZHANG Dongxiao ? FU Na ? DONG Hao ? HUANG Qiao ? ZHAO Wenjie ? SUN Yujian

Department of Galactophore， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing ? 100010， China

[Abstract] Granulomatous lobular mastitis is one of the common diseases in department of galactophore. Its clinical manifestations are diversity and surgical skills are demanding. It is one of the difficulties in breast surgery clinical teaching. This research uses the classification method， comparative method， case teaching method， multimedia teaching， operation exercise and other means to solve the problem of clinical teaching. This research introduces some attempts and experience of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University in teaching this disease in order to improve the teaching level.

[Key words] Granulomatous lobular mastitis; Teaching; Clinical teaching

肉芽腫性乳腺炎（GLM）是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎[1-2]，Kessler等[3]首次報(bào)道了5例GLM。GLM臨床表現(xiàn)多樣，包括急性期、膿腫期、腫塊期、竇道期等多個(gè)階段[10-11]，每個(gè)階段的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法均存在一定差異。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示[4]，GLM約占乳腺良性疾病1.8%，近年來(lái)發(fā)病率明顯升高，由于本病的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，國(guó)內(nèi)外亦無(wú)公認(rèn)的有效治療方法[5]。GLM屬中醫(yī)粉刺性乳癰范疇[6]，中醫(yī)治療效果較好[7-9]。該病治療方法多樣，手術(shù)操作技巧性要求較高，是乳腺外科臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一。本文介紹臨床帶教過程中的一些嘗試和經(jīng)驗(yàn)。

1 分類講解法

近年來(lái)，GLM臨床發(fā)病率增高，在乳腺科門診越來(lái)越常見，但非乳腺科醫(yī)師，即使是普外科醫(yī)師對(duì)其也聽聞?shì)^少，故對(duì)于學(xué)生而言，對(duì)其理解、接受有一定難度。而分類講解法可使實(shí)習(xí)學(xué)生在短期內(nèi)對(duì)GLM有較明確的認(rèn)識(shí)。所謂分類，是指將乳腺疾病分為三大類即增生性疾患、炎癥性疾患、腫瘤性疾患。增生性疾患包括俗稱的乳腺腺病、男性乳房異常發(fā)育等;腫瘤性疾患包括乳腺癌、乳腺肉瘤等;炎癥性疾患包括哺乳期急性化膿性乳腺炎、GLM等。通過分類講解的方法，使學(xué)生在短期內(nèi)對(duì)乳腺疾病有整體認(rèn)識(shí)，了解GLM屬于哪種類型的乳腺疾患。

2 對(duì)比講解法

在乳腺炎性疾患中，根據(jù)是否在哺乳期發(fā)病分為哺乳期急性化膿性乳腺炎和非哺乳期乳腺炎兩大類，GLM是非哺乳期乳腺炎中最常見的一種類型。急性化膿性乳腺炎和GLM在發(fā)病時(shí)間、病程、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、預(yù)后等諸多方面都存在差異。如急性化膿性乳腺炎多出現(xiàn)在哺乳期，而GLM雖在哺乳期和妊娠期亦可發(fā)病，但多見于回乳后及孩子2～6歲時(shí)出現(xiàn);急性化膿性乳腺炎多為細(xì)菌感染所致，而GLM發(fā)病則與自身免疫反應(yīng)、激素水平異常等因素相關(guān);急性化膿性乳腺炎常發(fā)病迅速，出現(xiàn)局部紅腫、腫物，發(fā)熱明顯，而GLM常以腫物為主要表現(xiàn)，雖可出現(xiàn)紅腫，但并不多見;急性化膿性乳腺炎常見白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，而GLM在急性期偶見白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞異常，但大多數(shù)時(shí)期實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。

通過對(duì)比講解的方法，學(xué)生很容易在短期內(nèi)鑒別兩類疾病。且對(duì)于非哺乳期乳腺炎最常見的兩種疾?。ㄈ鐫{細(xì)胞性乳腺炎）和GLM同樣可以根據(jù)發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、病因等進(jìn)行鑒別對(duì)照講解，可達(dá)到事半功倍的效果。

3 案例教學(xué)法

確定教學(xué)目的后，在教學(xué)過程中通過真實(shí)情景進(jìn)行實(shí)踐操作，學(xué)生自己思考并做出診斷，使其擁有自己的成功案例。學(xué)生通過病情診察、研究，相互討論，將學(xué)習(xí)過程中遇到的問題進(jìn)行分析并解決[12]，這一過程就是案例教學(xué)法。

6 中醫(yī)理念的培養(yǎng)

GLM是一種與自身免疫相關(guān)的疾病，手術(shù)雖可在短期內(nèi)去除病灶，但毀形較大，術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)的可能。中醫(yī)治療在其預(yù)防、痊愈及復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用。故帶教過程中注意中醫(yī)理念的滲透和培養(yǎng)。

中醫(yī)治療肉芽腫性小葉性乳腺炎需要進(jìn)行辨證，這就需要判定病損和體質(zhì)的關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出體質(zhì)分類的方法以“司外揣內(nèi)”“由表知里”為基本。如GLM局部表現(xiàn)為乳房腫脹，腫脹部位皮肉多重垂脹急，皮色無(wú)明顯變化，無(wú)紅腫疼痛。深則如爛棉按之不起，淺則光亮如水皰，破潰后潰口流膿水，膿出后病勢(shì)不減，潰口膿水淋漓，久不愈合，則宿痰凝聚于局部，痰邪致病可能性大[9]。

而對(duì)于病灶的快速縮小及消失，中醫(yī)外治法有著很重要的作用，如膿腫期患者外治法為穿刺抽膿、墊棉綁縛[29-30]，男性乳腺炎也同樣適用[31]。墊棉綁縛指用絹帛棉墊覆蓋于瘡上，繃縛扎緊，借助加壓使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉黏合，避免擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，適用于潰瘍膿出不暢有袋膿者，或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者，或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，但皮肉一時(shí)不能愈合者。關(guān)于墊棉法的用途，明代陳實(shí)功所著《外科正宗》中已有記載，清代徐靈胎《洄溪醫(yī)案》描述為及所附醫(yī)案已十分詳細(xì)，對(duì)現(xiàn)代臨床具有較大的指導(dǎo)價(jià)值。故進(jìn)行此類操作時(shí)，不僅要學(xué)習(xí)操作方法，也要講述其歷史源流，加強(qiáng)中醫(yī)文化的培養(yǎng)。

綜上所述，通過上述方法的綜合運(yùn)用，可在短期內(nèi)取得較好的帶教效果。為學(xué)生工作后盡早獨(dú)立處理疾病打下基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-12-20 ?本文編輯：劉明玉）