全身骨顯像示雙肺和胃顯像劑異常攝取的漿細(xì)胞瘤一例

馬 亮，王海軍

（甘肅省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000 ）

1 病例

病例：男，56 歲，患者于2019 年5 月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力不適，伴上腹脹滿(mǎn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，對(duì)癥治療后有所緩解，2019 年10 月惡心、嘔吐較前加重，次數(shù)增多，多在飲水后發(fā)生，嘔吐物為水樣物，伴咳嗽、咳痰及雙下肢疼痛無(wú)力。門(mén)診行胃鏡檢查示：（1）胃竇潰瘍（2）淺表性胃炎，遂以“淺表性胃炎”收治入院。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白：66.0g/L，血小板計(jì)數(shù)201×109/L，WBC：10.9×109/L；白蛋白：42.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：176U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶216U/L，堿性磷酸酶221U/L，尿素：31.2mmol/L,尿酸：914umol/L，血肌酐：304.2umol/L,鉀6.4mmol/L，鈉127.0mmol/L，鈣：4.11mmol/L，磷：2.51mmol/L，TNF26.80ng/mL。C 反應(yīng)蛋白：119.3mg/L；血清免疫固定電泳：：輕鏈L：陽(yáng)性；乳酸脫氫酶：839U/L；心肌標(biāo)志物兩項(xiàng)：超敏肌鈣蛋白T：762.2ng/L，腦利鈉肽前體：4578pg/L，貧血三項(xiàng)：葉酸：20.4nmol/L,維生素B12：116.00pmol/L，鐵蛋白>2000ng/L。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，初步診斷為漿細(xì)胞瘤，為明確下肢疼痛無(wú)力的原因，行全身骨掃描檢查以了解全身骨骼情況。

全身骨顯像顯像方法：設(shè)備：美國(guó)GE 公司Discovery NM/CT670 SPECT/CT，顯像劑：99m Tc-MDP，MDP 由江蘇原子能所提供,放射化學(xué)純度＞95%，靜脈注射顯像劑25mCi，于4h 后囑患者排空小便，仰臥于檢查床上，采集矩陣為256×1024，進(jìn)床速度為15cm/min，行全身骨掃描檢查。檢查結(jié)果示：全身骨顯像未見(jiàn)明顯異常，雙肺及胃部可見(jiàn)顯像劑彌漫性異常攝?。ㄈ鐖D1 所示）。為排除技術(shù)因素導(dǎo)致的骨外顯像劑攝取，該患者于同一周內(nèi)二次行全身骨平面掃描及同機(jī)SPECT/CT 斷層圖像融合：先進(jìn)行16minSPECT 斷層掃描，然后行低劑量胸部CT 橫軸位斷層掃描，圖像于衰減校正后與SPECT 斷層圖像融合重建，檢查結(jié)果示：全身骨放射性分布對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常濃聚及稀疏區(qū)，雙肺及胃部顯像劑異常攝取，CT 斷層融合于以上異常攝取區(qū)可見(jiàn)肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影（如圖2、圖3、圖4 所示）。

圖1 顯像劑彌漫性異常攝取

圖2 肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影

圖3 肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影

圖4 肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影

為明確病因，遂行進(jìn)一步相關(guān)檢查。肌電圖示：雙側(cè)正中、尺、腓總，脛神經(jīng)損害；腰椎核磁共振檢查示：胸腰椎退行性改變，骨質(zhì)增生；心臟超聲示：房室腔大小正常，左室向心性肥厚，左室舒張功能減低；胸部CT 示：雙肺透光度減低，雙肺彌漫性毛玻璃樣密度增高影，雙肺下葉見(jiàn)絮狀高密度影，邊緣模糊，內(nèi)可見(jiàn)支氣管影，提示雙肺間質(zhì)性改變并滲出性炎性病變，骨質(zhì)疏松癥；骨髓穿刺活檢示：骨髓漿細(xì)胞增生極度活躍，漿細(xì)胞>30%，根據(jù)骨穿結(jié)果及其他實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為骨髓漿細(xì)胞瘤。

2 討論

99mTc-亞甲基二膦酸鹽（MDP）全身骨顯像是核醫(yī)學(xué)常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，主要用于惡性腫瘤骨繼發(fā)腫瘤的早期診斷。99mTc-MDP 經(jīng)靜脈注入到體內(nèi)后,參與骨骼的鈣磷代謝，從而顯示全身骨骼的形態(tài)結(jié)構(gòu)和代謝情況，顯像劑隨后經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄。正常骨顯像影像特征為全身骨骼顯影清晰,結(jié)構(gòu)完整，放射性分布均勻?qū)ΨQ(chēng)，無(wú)放射性分布異常濃聚及稀疏缺損區(qū)。除骨骼系統(tǒng)外，雙腎及膀胱也可見(jiàn)放射性聚集,而全身其他臟器及軟組織通常不顯影，即不攝取顯像劑[1]。但是在臨床工作中我們偶爾會(huì)遇到骨外軟組織和臟器顯影的情況，即“骨外攝取”，這種情況常常會(huì)干擾核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)骨顯像結(jié)果的準(zhǔn)確判斷，造成報(bào)告的錯(cuò)誤解讀，因此，只有正確分析判斷出是否為骨外顯像劑攝取及骨外攝取的原因，才能給臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

馬超等[2]研究報(bào)道將骨外攝取原因分為4 種情況：①技術(shù)偽影，包括放射性藥物本身的質(zhì)量問(wèn)題、注射技術(shù)偽影和圖像采集偽影②泌尿系統(tǒng)異常導(dǎo)致；③多種生理及病理因素所導(dǎo)致的異常攝取及④其它原因，包括特殊的治療方式及骨外骨肉瘤等。傳統(tǒng)的SPECT 全身骨掃描是一種二維的平面顯像，當(dāng)出現(xiàn)骨外組織的異常攝取時(shí)，經(jīng)常會(huì)造成正常骨骼攝取與軟組織異常攝取的圖象重疊，從而造成無(wú)法分辨這些顯像劑濃聚區(qū)的正確解剖結(jié)構(gòu)以及與周?chē)M織的關(guān)系。而SPECT/CT 的應(yīng)用，則可以很好地解決這一問(wèn)題，它通過(guò)SPECT 斷層顯像與同機(jī)CT 圖像融合，可以進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖定位，有效分辨出究竟是骨骼還是軟組織的異常攝取，從而對(duì)圖像做出正確的解讀。該患者骨外軟組織異常攝取骨顯像劑已通過(guò)兩次骨顯像及CT 斷層融合顯像排除顯像劑質(zhì)量和操作技術(shù)等引起的技術(shù)偽影，推斷為多種病理因素所致的異常攝取。目前全身骨顯像骨外攝取的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，其產(chǎn)生原因可能包括局部血流變化、間質(zhì)容積擴(kuò)大、鈣化、滲透性改變、放射治療、各種原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、胸腹腔積液及炎癥等［3］。

該患者確診為漿細(xì)胞瘤，臨床表現(xiàn)為疼痛、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥、腎功能損傷及重度貧血等，同時(shí)伴有肺部及消化道炎癥，其骨顯像表現(xiàn)為雙肺及胃部的異常攝取，分析其產(chǎn)生的原因，主要有：①患者急性胃潰瘍及淺表性胃炎造成胃粘膜分泌或存在大量的酸性物質(zhì)，從而導(dǎo)致胃壁及周?chē)M織呈現(xiàn)出堿性環(huán)境，減低了鈣鹽的溶解性，造成胃壁黏膜下的磷酸鹽復(fù)合物的聚集[4]。②肺部感染性病變?cè)斐删植垦魉俣燃涌?，炎性滲出伴隨著細(xì)胞內(nèi)大量鈣鹽復(fù)合物的釋放并沉積[5]。③漿細(xì)胞瘤常常會(huì)伴發(fā)廣泛的系統(tǒng)性淀粉樣變性，而腎臟淀粉樣變性導(dǎo)致的腎功能損害則讓骨鹽的吸收活性大大增強(qiáng)。Rosello 等回顧分析了30 例系統(tǒng)性淀粉樣變性病例的骨顯像結(jié)果，從而發(fā)現(xiàn)骨外軟組織對(duì)亞甲基二磷酸鹽的攝取與相應(yīng)軟組織與臟器的淀粉樣變性沉積基本吻合[6]。該患者重度高鈣血癥，鈣：4.11mmol/L，磷：2.51mmol/L，鈣磷乘積遠(yuǎn)大于70，發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化的幾率明顯增加[7-1]。漿細(xì)胞瘤往往伴有高鈣血癥，其機(jī)制可分為兩種：一種是腫瘤的骨骼轉(zhuǎn)移造成骨破壞，過(guò)量的鈣從骨中動(dòng)員出來(lái)，超過(guò)腎臟的排泄水平，同時(shí)漿細(xì)胞瘤又引起腎功能的損害，進(jìn)一步降低了腎臟處理血鈣的能力，導(dǎo)致血鈣水平顯著增高；另一種為腫瘤本身可產(chǎn)生高血鈣的體液因子，導(dǎo)致腎臟及胃腸道重吸收鈣鹽增加。如某些實(shí)體瘤可分泌甲狀旁腺激素（PTH）及PTH 相關(guān)蛋白（PTHrP），還可分泌促進(jìn)骨吸收的生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFα,TGFβ），漿細(xì)胞瘤等血液系腫瘤可產(chǎn)生破骨細(xì)胞激活因子，包括淋巴毒素、腫瘤壞死因子（TNF），某些T 細(xì)胞淋巴瘤還可產(chǎn)生活性維生素D 類(lèi)，這些因子通過(guò)在腫瘤細(xì)胞中的過(guò)度表達(dá)從而刺激破骨吸收的增強(qiáng)[7-2]。該患者TNF 顯著增高，PTH 正常，由此可判斷嚴(yán)重的高鈣血癥是由于腫瘤細(xì)胞分泌體液因子介導(dǎo)的破骨細(xì)胞骨吸收增強(qiáng)引起的。

綜上所述，當(dāng)全身骨顯像出現(xiàn)骨外組織攝取顯像劑時(shí)，使用SPECT/CT 平面顯像+斷層融合顯像可以彌補(bǔ)單純平面顯像的不足，通過(guò)精準(zhǔn)的解剖定位很好地區(qū)分顯像劑的骨骼攝取和骨外攝取，為核醫(yī)學(xué)醫(yī)師正確解讀骨顯像影像提供可靠的依據(jù)，同時(shí)為臨床的診斷和治療提供最佳的幫助；另一方面，雙肺和胃等骨外軟組織異常攝取MDP 的病例絕大部分存在高鈣血癥、腎功能損害及感染性病變，這類(lèi)患者雖然骨顯像有可能表現(xiàn)為正常，但骨外異常攝取的影像出現(xiàn)往往意味著惡性腫瘤存在的可能性，應(yīng)當(dāng)引起核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和臨床醫(yī)師的高度重視。