基于醫(yī)聯(lián)體下的分級(jí)診療制度實(shí)施分析

王華 席新

摘? 要：社會(huì)醫(yī)療資源有限，采用分級(jí)制診療制度可以調(diào)節(jié)醫(yī)療資源分配，改善醫(yī)療資源分配狀況。醫(yī)聯(lián)體下分級(jí)診療制度還存在著分級(jí)不明確、落實(shí)不到位等諸多問(wèn)題，限制了醫(yī)聯(lián)分級(jí)診療制度的作用發(fā)揮。基于醫(yī)聯(lián)體下，該文將從分級(jí)診療制度與現(xiàn)狀、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式與現(xiàn)狀、醫(yī)聯(lián)體下的分級(jí)診療制度實(shí)施建議3個(gè)方面進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療? 制度分析? 醫(yī)聯(lián)體

中圖分類號(hào)：R197 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2020）03（c）-0033-02

在1997國(guó)家衛(wèi)生改革文件中就提出了要建立“雙向”轉(zhuǎn)診制度，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入到職工醫(yī)保體系中，并出臺(tái)相關(guān)文件用于豐富完善該制度內(nèi)容。隨著“雙向”轉(zhuǎn)診制度不斷發(fā)展，于2006年形成了“分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”，用于改善我國(guó)醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀。就此以后，我國(guó)一直以來(lái)都非常重視發(fā)展與建設(shè)分級(jí)診療制度，優(yōu)化醫(yī)療資源使用狀況，提升國(guó)民醫(yī)療水平。

1? 分級(jí)診療制度與現(xiàn)狀

分級(jí)診療制度目的是為了優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提升基層醫(yī)療就診率，具體體現(xiàn)在4個(gè)方面：雙向轉(zhuǎn)診、加強(qiáng)基診、一體聯(lián)動(dòng)、急慢分治療，充分利用基層醫(yī)療資源，緩解三甲醫(yī)院就診壓力。但4個(gè)方面執(zhí)行過(guò)程中存在著形式化、模糊化等諸多問(wèn)題，限制了分級(jí)診療制度醫(yī)療資源作用發(fā)揮。

1.1 形式化基診

基層首診，鼓勵(lì)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，提升基層醫(yī)療資源利用率。但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中基層首診率并不高，更多的是流于表面形式。主要原因?yàn)獒t(yī)療專業(yè)水平限制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于薪資待遇等問(wèn)題無(wú)法留住高水平醫(yī)療人才，導(dǎo)致基層單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)水平有限，容易出現(xiàn)誤診、低效診治現(xiàn)象，增加了患者對(duì)于基層醫(yī)療的不信任感，導(dǎo)致基層首診率不高。雖然國(guó)家出臺(tái)了一部分管理基層首診的優(yōu)化政策，但鼓勵(lì)效果不足，無(wú)法發(fā)揮基層首診作用。例如：由基層首診轉(zhuǎn)診后費(fèi)用相對(duì)比較低，部分群眾僅到基層首診開(kāi)定向轉(zhuǎn)診單，基層首診醫(yī)療作用價(jià)值不高，無(wú)法最大化地體現(xiàn)其作用。

1.2 模糊化分級(jí)

分級(jí)制度實(shí)施的關(guān)鍵在于分級(jí)，分級(jí)不明確就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源分配模糊化，患者依然集中于二、三級(jí)醫(yī)院中就診?！半p向轉(zhuǎn)診”是實(shí)現(xiàn)疾病急慢分制的重要手段，調(diào)節(jié)患者回流。但該制度實(shí)行過(guò)程中回流不足，社區(qū)醫(yī)院被納入到職工醫(yī)保體系當(dāng)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者向公立醫(yī)院流入多，回流少。分析主要原因是因?yàn)閮煞N醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性有所差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由國(guó)家撥款，而后者需要自負(fù)盈虧，因此公立醫(yī)院即使醫(yī)療資源十分緊張，也不會(huì)主動(dòng)推進(jìn)患者回流工作開(kāi)展。同時(shí)，缺乏相關(guān)政策明確規(guī)定回流的硬性指標(biāo)，導(dǎo)致“雙向轉(zhuǎn)診”變“單向轉(zhuǎn)診”，患者回流效果微弱。從實(shí)際情況考慮，公立醫(yī)院相比于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平更高，患者在能夠自行支付醫(yī)療費(fèi)用的情況下多會(huì)選擇最優(yōu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.3 醫(yī)療能力不足

分級(jí)診療“雙向轉(zhuǎn)診”中存在著患者向下流動(dòng)困難的問(wèn)題。究其原因，主要在于基層醫(yī)療服務(wù)能力不足，導(dǎo)致患者上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難，患者流失較為嚴(yán)重。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要存在著硬件與軟件方面不足兩方面的問(wèn)題。

（1）硬件方面不足：第一，服務(wù)體系不健全，機(jī)構(gòu)面積不達(dá)標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)無(wú)法完全達(dá)標(biāo);第二，醫(yī)生水平不高，多為全科醫(yī)生。全科醫(yī)生缺乏應(yīng)用的學(xué)術(shù)地位，為二級(jí)學(xué)科，相關(guān)人才培養(yǎng)不到位。多數(shù)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷不高，專業(yè)水平不高。第三，藥品不健全，基層機(jī)構(gòu)在用藥過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家政策，但存在著藥品品種不全、目錄不統(tǒng)一等諸多問(wèn)題，導(dǎo)致患者回流時(shí)無(wú)法享受同等藥品醫(yī)療服務(wù)。

（2）軟件方面不足：第一，沒(méi)有學(xué)習(xí)平臺(tái)?；鶎俞t(yī)生往往是“一次充電，終身放電”，醫(yī)療服務(wù)服務(wù)水平難以提高，甚至滯后于主流診斷方法，加深患者對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤解。第二，薪資待遇低。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，薪資待遇比較低，無(wú)法留住高水平人才。第三，接診患者人數(shù)少?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)患者由于接診人數(shù)較少，診治技術(shù)也就得不到提升，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)積累十分緩慢。

1.4 信息阻滯嚴(yán)重

推行分級(jí)醫(yī)療要確保醫(yī)療信息互聯(lián)，如果患者既往醫(yī)療病史、治療方案無(wú)法共享，也就無(wú)法將患者分流。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，無(wú)檢驗(yàn)互認(rèn)機(jī)制。患者在實(shí)際治療過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)后重新進(jìn)行檢驗(yàn)現(xiàn)象。第二，信息不共享。信息化發(fā)展有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率，增強(qiáng)彼此之間的聯(lián)系，便于轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展，對(duì)接患者各項(xiàng)信息。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)內(nèi)信息化管理，但對(duì)外醫(yī)療信息交接不暢，患者上線轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)無(wú)法相互調(diào)閱醫(yī)療信息。

2? 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式與現(xiàn)狀

醫(yī)聯(lián)體相比于分級(jí)診療制度提出比較晚，于2017年《政府工作報(bào)告中》提出了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，充分調(diào)動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)療資源參與到醫(yī)院聯(lián)合建設(shè)中，發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展帶頭作用，借助考核機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、幫扶機(jī)制整體提升醫(yī)療水平。在醫(yī)療體發(fā)展模式下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展一體化，上下貫徹同一指標(biāo)，提升醫(yī)療專業(yè)水平、服務(wù)水平、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。在醫(yī)療體發(fā)展模式下開(kāi)展分級(jí)診療制度，可以從根源上解決分級(jí)效果不佳等諸多。在現(xiàn)有醫(yī)療資源環(huán)境下，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于優(yōu)化資源分配、促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展意義重大。但與此同時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下實(shí)施分級(jí)診療制度，可以解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不高，醫(yī)院信息阻塞所造成的分級(jí)困難。

2011年我國(guó)在傷害開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，統(tǒng)計(jì)上海市國(guó)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定位，以三甲醫(yī)院為驅(qū)動(dòng)力，上下一體發(fā)展，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平。截止到2019年，我國(guó)已有數(shù)百個(gè)城市進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，經(jīng)過(guò)磨合、嘗試、總結(jié)，大致形成了4種模式：第一種，由市級(jí)公立醫(yī)院牽頭，將專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入到其中，共享醫(yī)療資源，相互補(bǔ)充其醫(yī)療功能。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)調(diào)查顯示患者向下轉(zhuǎn)移數(shù)量可達(dá)35%。第二種，醫(yī)療共同體，主要通過(guò)整合基層資源的方式提升醫(yī)療水平，將村、鄉(xiāng)、縣醫(yī)療水平進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源、利益、責(zé)任共享，提升基層醫(yī)療水平，加快整體分級(jí)診療制度建設(shè)。第三種，?？坡?lián)盟，根據(jù)?？葡嗤蚤_(kāi)展區(qū)域內(nèi)特色聯(lián)盟，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，提升診療水平。第四種，網(wǎng)絡(luò)協(xié)作，公立資源轉(zhuǎn)過(guò)程中存在著地域限制與時(shí)間限制，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的形式進(jìn)行醫(yī)療協(xié)作，此種方式操作方法相對(duì)比較簡(jiǎn)單，還可以用于協(xié)調(diào)各個(gè)省之間的醫(yī)療協(xié)作發(fā)展。但也應(yīng)該看到，借助醫(yī)聯(lián)體模式推動(dòng)的功能分級(jí)診療制度也存在著較為明顯的局限性，因此在醫(yī)聯(lián)體模式下建設(shè)分級(jí)診療制度還需要結(jié)合落實(shí)分級(jí)診療制度過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。

3? 醫(yī)聯(lián)體下的分級(jí)診療制度實(shí)施建議

醫(yī)療主體之間不共享就容易出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象，各個(gè)醫(yī)療機(jī)對(duì)于轉(zhuǎn)診、分流患者興趣不高，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)各級(jí)機(jī)構(gòu)的參與積極性。弱化公立醫(yī)院的盈利屬性，如收支兩條線;加強(qiáng)市場(chǎng)對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)控作用，如工資績(jī)效。完善相關(guān)的法律法規(guī)，從法律上明確醫(yī)聯(lián)體合法權(quán)利，并給予相應(yīng)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼。地方在推行醫(yī)聯(lián)體的過(guò)程中也能夠有章可循。與此同時(shí)，改革醫(yī)保制度，統(tǒng)一藥品，實(shí)現(xiàn)差異化報(bào)銷制度。

4? 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體有助于推動(dòng)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提升醫(yī)療整體水平，為分級(jí)診療制度落實(shí)提供重要保障。但在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展背景下進(jìn)行分級(jí)診療，還需要結(jié)合具體的實(shí)際情況改善策略。只有如此，才能夠真正地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

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