介入置管引流治療重癥胰腺炎局部并發(fā)癥的臨床研究

陳新 崔季釗 李博學 丁立爽 李學峰

【摘要】 目的：探討介入下置管引流在治療重癥胰腺炎局部并發(fā)癥的可行性。方法：回顧性分析2017年1月-2019年6月的30例胰腺炎患者，經CT確定穿刺路徑后，在超聲或CT引導下置管引流治療急性液體積聚、胰腺組織壞死、胰腺周圍膿腫等并發(fā)癥。觀察患者引流期間的臨床表現(xiàn)，相關炎癥反應指標TNF、IL-6、CRP在引流前后的變化。結果：30例患者穿刺置管引流全部成功，引流后臨床癥狀改善，TNF、IL-6、CRP在引流后的明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。最終2例患者接受了手術治療，1例死亡。結論：遵循微創(chuàng)化的治療原則，選擇性應用超聲或CT引導下置管引流治療胰腺炎局部并發(fā)癥是可行的安全和有效的方法，值得推廣應用。

【關鍵詞】 介入治療 重癥急性胰腺炎 并發(fā)癥 經皮穿刺引流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-00-02

[Abstract] Objective： To investigate the feasibility of percutaneous catheter drainage by interventional way on complications for the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）. Method： From January 2017 to June 2019 the clinical data of 30 SAP patients were retrospectively analyzed. Under the guidance of ultrasound or CT， percutaneous catheter drainage was used to deal with fluid collection， pancreatic necrosis， peripancreatic abscess and other complications. The clinical symptoms of patients were observed during drainage， inflammatory factors such as TNF， IL-6 and CRP were also observed. Result： Percutaneous catheter drainage was successfully accomplished in all 30 cases， and no puncture complication happened. Clinical symptoms of patients were improved. The levels of inflammatory factor such as TNF， IL-6 and CRP were respectively lower than before drainage （P<0.05）. Two patients underwent operations， 1 case died. Conclusion： According to the principle of minimal invasion， the selective application of percutaneous catheter drainage guided by ultrasound or CT to deal with the complications in SAP is not only safe but also effective， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Interventional treatment Severe acute pancreatitis Complication Percutaneous catheter drainage

First-authors address： Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China

胰腺為人體重要的消化器官，由于外傷、炎癥和手術等導致胰腺組織壞死并發(fā)感染，甚至合并多臟器功能衰竭，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）約占急性胰腺炎的30%，病情危重，預后兇險，治療應根據個體化原則。臨床癥狀表現(xiàn)復雜，并發(fā)癥多且病死率極高。SAP的局部并發(fā)癥主要有急性液體積聚、無菌性包裹性壞死、包裹性壞死感染等，2017年1月-2019年6月筆者所在科室應用影像介入技術聯(lián)合置管引流治療此類并發(fā)癥30例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男17例，女13例，年齡14～58歲。納入標準：所有患者符合重癥胰腺炎的診斷標準[1]，均有相關臨床表現(xiàn)和生化改變，APACHEⅡ≥8分，CT分級為D級或E級，伴有臟器功能障礙;發(fā)病48 h以內就診且未行穿刺引流者;病灶局限且能避開重要臟器及血管者。排除標準：合并凝血功能障礙;合并膽道梗阻者及糖尿病者;暴發(fā)性胰腺炎;發(fā)病3周內行清創(chuàng)手術者。其中高脂血癥胰腺炎12例，酒精性胰腺炎10例，暴飲暴食者5例，外傷3例;合并胸水9例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例;CT分級：D級18例，E級12例;并發(fā)急性液體積聚6例、無菌性胰腺壞死4例、包裹性壞死感染17例、胰腺周圍膿腫3例。

1.2 治療方法

所有患者均行CT檢查明確診斷并證實病灶存在，并了解病灶的數(shù)目、大小及位置。置管前行CT或超聲掃描再次明確病灶的條件而確定穿刺路徑。皮膚常規(guī)消毒鋪巾，局麻麻醉成功后，CT或超聲引導下行穿刺針穿刺，回抽得積液后固定穿刺針，把導絲從穿刺針尾部孔口置入后，拔出穿刺針，擴張皮膚后經導絲置入8F引流管達病灶，退出導絲，注射器抽吸導管有積液后，縫合導管固定于皮膚，將導管接一次性引流袋。合并胸腔積液者同時行穿刺引流。

置管引流后的治療：（1）保持引流通暢：積液黏稠或含有膿液和壞死組織，易造成引流管的堵塞，所以應用生理鹽水沖洗導管。發(fā)生堵管引流不暢，應檢查管腔是否堵塞或脫出，必要時可用導絲進行疏通，或用導絲經原竇道更換大口徑的導管。（2）嚴格換藥無菌操作原則，2～3 d換藥1次。（3）引流感染的積液常規(guī)行菌培養(yǎng)和藥敏試驗，便于抗生素合理的選擇應用。（4）大量積液或巨大病灶需宜控制引流速度，避免低血壓、休克等并發(fā)癥。（5）積極病因治療、維護臟器功能等相關治療?；颊唧w溫正常、臨床癥狀明顯改善、CT影像復查病灶基本消失時可拔除引流管。

1.3 觀察指標

觀察患者治療期間的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查相關炎癥反應指標TNF、IL-6、CRP在引流前后的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理本次試驗數(shù)據。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者均一次置管成功，5例患者行CT介入的方法，所有患者經穿刺引流后臨床癥狀改善;TNF、IL-6、CRP在引流后的7、14 d明顯下降，與引流前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

導管留置時間12～37 d，2例患者帶管出院在門診復查。17例發(fā)生導管堵塞，其中4例經沖洗和抽吸而解除，13例則更換為大口徑引流管。本組3例胰腺組織壞死合并感染患者行多次穿刺置管引流。本組1例患者穿刺經過胃腔但未出現(xiàn)腹膜炎，1例并發(fā)胸腔積血考慮穿刺損傷肋間血管，經胸腔閉式引流術而治愈。最終2例外傷后感染性壞死患者行手術清創(chuàng)治療，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡SAP患者因多臟器功能衰竭轉入ICU治療后死亡。

3 討論

重癥急性胰腺炎病情兇險，臨床癥狀表現(xiàn)復雜，并發(fā)癥多且死亡率極高[2]，常因多臟器功能不全而死亡。為去除病灶內大量感染及毒性物質，應及早徹底引流。然而這類患者病情復雜，體質和手術耐受力差，不能耐受全身麻醉、手術的再次打擊。隨著微創(chuàng)外科和損傷控制性外科理念的深入研究及發(fā)展[3-4]，我們應用了CT或超聲介入穿刺引流及沖洗的微創(chuàng)治療方法。國內相關文獻亦報道了此類微創(chuàng)介入治療的方法，療效滿意[5-7]。

介入置管能有效地引流出胰周積液及壞死組織，減輕腹腔內壓力，并可起到減少細菌和胰酶等毒素吸收入血的作用，從而減輕全身炎癥反應。血清IL-6水平的變化隨炎癥的緩解而降低，是胰腺炎嚴重程度的良好標志物[8]。本研究中，治療后患者IL-6、TNF、CRP等炎癥反應因子水平均顯著低于治療前（P<0.05），說明介入置管引流可有效減輕SAP的急性炎癥反應，改善病情。充分、合理的穿刺引流本身可治愈部分SAP病例，即使未能治愈，其一般狀況也因此而明顯改善，使得傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)的比例顯著下降，提高了SAP患者的救治效果[9]。CT具有多維成像功能，圖像清晰且分辨率高，定位精確準，安全性較高，具有微創(chuàng)、安全和操作簡單等優(yōu)勢，可達到傳統(tǒng)手術的效果，患者耐受性較好、痛苦小[10]。超聲是常用的影像介入技術手段，合理設計并優(yōu)化置管方案，經超聲引導下置管引流對胰腺炎的療效有明顯影響[11]。超聲的可移動性強，不受空間限制，無放射線損害，可推至床旁進行操作，更適宜SAP中搬運及活動受限的患者。超聲引導下經皮穿刺置管引流，創(chuàng)口小，恢復快，并發(fā)癥少[12]。尤其是能夠動態(tài)、實時地觀察到穿刺針和進針途徑。CT或超聲影像學技術提供了精準的定位，從而避開腹腔空腔臟器、重要血管，減少穿刺副損傷的發(fā)生率。

穿刺置入的引流管損傷小、痛苦輕，而且易于護理，并可帶管出院后定期回院復查或進一步治療。基于微創(chuàng)治療方案，我們先以小口徑管穿刺引流，之后擴張竇道后更換大口徑引流管，同時在影像技術監(jiān)視下應用導絲調節(jié)引流位置，從而使引流更加精準。介入引流SAP處于“創(chuàng)傷遞升式分階段治療”的核心地位，但不能過分追求微創(chuàng)化，對于多次微創(chuàng)干預均效果不佳、并發(fā)腹腔間隔室綜合征或感染加重等經積極治療無效的SAP局部并發(fā)癥患者，應及時中轉手術治療[13]。

綜上所述，遵循微創(chuàng)化和損傷控制的治療原則，介入置管引流重癥胰腺炎并發(fā)癥具有簡便安全、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)勢，在基層醫(yī)院具有臨床應用推廣價值。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：張亮亮）