腹腔鏡右半結(jié)腸切除尾側(cè)入路與中間入路的臨床隨機(jī)對(duì)照研究

李世森，杜昆利，肖書傲，楊學(xué)文，孫力

（中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西京醫(yī)院 胃腸外科，陜西 西安 710032）

結(jié)腸癌是中老年人的常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率較高。因此，其診斷與治療在國(guó)內(nèi)外引發(fā)了高度關(guān)注[1]。結(jié)腸癌確診后建議早期行根治術(shù)，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)已被廣泛用于結(jié)腸癌根治術(shù)中[2-3]。目前，對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的入路選擇仍存在較大爭(zhēng)議。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的關(guān)鍵在于選取合適的手術(shù)入路，目前臨床使用的常用入路包括中間入路、側(cè)方入路及在側(cè)方入路基礎(chǔ)上改善的尾側(cè)入路等[2]。既往研究常選擇中間入路作為腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，基本符合腫瘤學(xué)根治原則，但其對(duì)術(shù)者水平的要求較高，當(dāng)患者出現(xiàn)腸系膜水腫等狀況時(shí)可加大操作難度[4]。近年來(lái)有學(xué)者[5]提倡采用腸系膜根部右髂窩附著處為手術(shù)入路，即尾側(cè)入路，具有可操作性強(qiáng)、安全性好的優(yōu)勢(shì)。

由于右半結(jié)腸區(qū)域血管走行復(fù)雜，因此右半結(jié)腸切除術(shù)的操作難度更高，需要慎重選取手術(shù)入路。我院對(duì)收治的右側(cè)結(jié)腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的治療，采用尾側(cè)入路與中間入路的對(duì)比研究，旨在探尋腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的最佳手術(shù)入路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為我院2016年5月—2019年5月收治的確診為右半結(jié)腸癌的患者，從中選取符合研究需求者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 經(jīng)病理學(xué)確診為右半結(jié)腸癌；⑵ 癌癥TNM分期在I～I(xiàn)II期；⑶ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（A m e r i c a n S o c i e t y o f Anesthesiologists，ASA）分級(jí)≤3級(jí)；⑷ 隨訪時(shí)間≥2 4 個(gè)月；⑸ 所有患者均進(jìn)行術(shù)前溝通，根據(jù)自身接受程度與經(jīng)濟(jì)能力自愿選擇手術(shù)入路，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 存在其他原因引起的結(jié)腸炎癥或其他系統(tǒng)腫瘤；⑵ 既往接受過其余結(jié)腸癌相關(guān)手術(shù)治療或新輔助化療；⑶ 腫瘤轉(zhuǎn)移至鄰近臟器或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷ 存在心、肺等嚴(yán)重器官功能衰竭的癥狀?；颊呔邮芨骨荤R右半結(jié)腸切除術(shù)，依據(jù)入路選擇的不同、利用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，尾側(cè)入路組68例采用尾側(cè)入路，中間入路組68例采用中間入路?；颊咧心?2例，女54例，年齡47～69歲，平均（60.04±9.29）歲。對(duì)比分析兩組患者的性別、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、部位、術(shù)前TNM分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較（n=68）Table 1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups of patients (n=68)

1.2 手術(shù)方法

所有患者接受相同的手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)，均接受相同的全麻與氣管插管，采取5孔法進(jìn)行操作（圖1A）。充分評(píng)估腹腔中腫瘤病灶的分布與血液供應(yīng)狀況，完成術(shù)前準(zhǔn)備。尾側(cè)入路：⑴ 腸系膜上血管的游離（圖1B）：顯露小腸系膜與后腹膜間的相交線，定位入Toldt's間隙（右結(jié)腸后間隙），由尾側(cè)至頭側(cè)繼續(xù)顯露右側(cè)結(jié)腸鄰近的區(qū)域并清掃淋巴結(jié)，顯露區(qū)域：左至腸系膜上血管左緣，右至?xí)巺^(qū)血管右緣，上至胃與十二指腸（圖1C）；⑵ 腸系膜上血管的層次解剖與淋巴結(jié)清掃：以腸系膜上血管的腹膜投影為起點(diǎn)，對(duì)腸系膜上血管進(jìn)行分層解剖，并與前述游離的Toldt's間隙進(jìn)行連結(jié)（圖1 D-E）。由尾側(cè)至頭側(cè)沿腸系膜上血管封閉鄰近血管，并處理對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)（圖1F-G）；⑶ 右半結(jié)腸外側(cè)區(qū)域的游離與淋巴結(jié)清掃：于橫結(jié)腸上部游離胃大彎處胃結(jié)腸韌帶，對(duì)橫結(jié)腸后間隙進(jìn)行分層解剖并連結(jié)Toldt's間隙，繼而游離肝結(jié)腸韌帶等，充分游離右半結(jié)腸，并處理對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)（圖1H）。選取右下腹切口，進(jìn)行橫結(jié)腸與回腸的交聯(lián)吻合操作。將腸管放回腹腔，閉合腸系膜裂孔，常規(guī)沖洗清潔并關(guān)腹，監(jiān)測(cè)術(shù)后狀態(tài)（圖1I）。中間入路：選取回結(jié)腸血管下緣作為手術(shù)起點(diǎn)進(jìn)行腸系膜的切開，定位入Toldt's間隙，順沿腸系膜上血管的走行方向游離右半結(jié)腸，離斷右半結(jié)腸血管并清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)。橫結(jié)腸上區(qū)血管的處置同上述。選取上腹正中切口，進(jìn)行橫結(jié)腸與回腸的交聯(lián)吻合操作。將腸管放回腹腔，閉合腸系膜裂孔，常規(guī)沖洗清潔并關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 術(shù)中一般指標(biāo)：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、因腹腔鏡困難而中轉(zhuǎn)開腹率等；⑵ 術(shù)后一般指標(biāo)：兩組患者術(shù)后通氣時(shí)間、通便時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)；⑶ 術(shù)后病理指標(biāo)：兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)及TNM分期情況；⑷ 術(shù)后并發(fā)癥：兩組患者切口感染、肺部炎癥、吻合口瘺及腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑸ 遠(yuǎn)期預(yù)后：比較兩組患者術(shù)后 2年存活率，利用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）率[n（%）]表示，兩組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn) ，理論頻數(shù)或樣本量不達(dá)標(biāo)時(shí)使用連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為結(jié)果顯著差異的指標(biāo)。利用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線。

圖1 術(shù)中圖片 A：Trocar 布局；B：尾側(cè)入路切開腸系膜膜橋；C：手術(shù)場(chǎng)景腹膜后展示；D：切開膜橋與腹膜后間隙連結(jié)；E：離斷回結(jié)腸血管；F：解剖中結(jié)腸動(dòng)脈左右支；G：解剖胃結(jié)腸干；H：血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶；I：手術(shù)后狀態(tài)Figure 1 Intraoperative views A: Trocar arrangement; B: Incision of the mesenteric bridge by caudal-to-cranial approach; C: Posterior peritoneal display of the surgical scene; D: Incision of the connection of the mesenteric bridge to the retroperitoneal space; E: Severing the colonic vessels; F: Dissection of the left and right branches of the middle colic artery; G: Dissection of the gastrocolic trunk; H: Division of the gastric colonic ligament outside the vascular arch; I: Postoperative state

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況

兩組手術(shù)均順利完成。尾側(cè)入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率等指標(biāo)均明顯低于中間入路組（均P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況

兩組患者的通氣時(shí)間、通便時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（n=68）Table 2 Comparison of intraoperative variables between the two groups of patients (n=68)

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（n=68Table 3 Comparison of postoperative indexes between two groups of patients (n=68

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（n=68Table 3 Comparison of postoperative indexes between two groups of patients (n=68

2.3 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果

兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)、TNM分期等病理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后病理指標(biāo)比較（n=68）Table 4 Comparison of postoperative pathological results between two groups of patients (n=68)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)情況

尾側(cè)入路組患者的肺部炎癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于中間入路組（均P＜0.05）。并發(fā)癥予以保守對(duì)癥處置后均有好轉(zhuǎn)，無(wú)因嚴(yán)重并發(fā)癥而終止研究的病例（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n=68，n（%）]Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups of patients [n=68, n (%)]

2.5 兩組患者預(yù)后情況

所有患者均通過電話、門診等方式完成隨訪，隨訪終止于術(shù)后2 4 個(gè)月或死亡終止。尾側(cè)入路組2 年生存率為8 2.3 5%，中間入路組為52.94%，尾側(cè)入路組患者的2年生存率明顯高于中間入路組（χ2=13.439，P＜0.05）。兩組患者2年內(nèi)的生存曲線見圖2。

圖2 兩組患者術(shù)后生存曲線Figure 2 Survival curves of the two groups of patients after operation

3 討 論

3.1 腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的現(xiàn)狀分析

結(jié)腸癌是我國(guó)中老年人群中高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重、預(yù)后較差，確診后應(yīng)在適應(yīng)征允許的情況下盡早接受結(jié)腸癌根治術(shù)[6-7]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)成為結(jié)腸癌根治術(shù)的主流術(shù)式，具有直觀、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[8]。腹腔鏡手術(shù)的重點(diǎn)在于選擇合適的手術(shù)入路，有利于操作者準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)手術(shù)層次并分離，降低手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后恢復(fù)效果和預(yù)后質(zhì)量；但目前尚無(wú)國(guó)際通用的結(jié)腸癌根治術(shù)的入路指導(dǎo)原則[9]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的傳統(tǒng)入路包括中間入路和側(cè)方入路，均具有較大的應(yīng)用劣勢(shì)。

3.2 傳統(tǒng)入路的操作要點(diǎn)及優(yōu)劣分析

腫瘤根治操作中的重點(diǎn)在于遵循“no-touch”原則，即處理腫瘤病灶時(shí)盡量不直接接觸，規(guī)避因操作失誤而引發(fā)醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散[10]。中間入路的操作要點(diǎn)在于先封閉腫瘤的供血血管、游離右半結(jié)腸系膜，后離斷腸系膜及腸管[11]。中間入路的優(yōu)勢(shì)在于可保證操作視野的充足與腫瘤血管處理的徹底性，預(yù)防腹腔中殘存腫瘤組織，可充分體現(xiàn)“no-touch”原則[12]。中間入路術(shù)中應(yīng)維持腸系膜受力狀態(tài)的穩(wěn)定性，有利于精確定位手術(shù)層面并保證操作區(qū)域。但中間入路的劣勢(shì)在于結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)與操作步驟的復(fù)雜性，手術(shù)的效果受腸系膜厚度的影響較大，若腸系膜過厚易導(dǎo)致術(shù)中致傷腸系膜和腸管，若腸系膜過厚則無(wú)法準(zhǔn)確定位血管走行[13]。因此，中間入路對(duì)于腸系膜厚度的要求較高，且手術(shù)難度較大，具有較高的操作門檻、難以進(jìn)行充分推廣。

側(cè)方入路的操作步驟類似于開放手術(shù)，首先定位小腸系膜根部并離斷小腸系膜，游離右半結(jié)腸，再結(jié)扎腫瘤區(qū)域走行的血管，最后進(jìn)行結(jié)腸的切除吻合[14]。因此，相較于中間入路，側(cè)方入路有利于簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，對(duì)術(shù)者操作條件與技術(shù)水平的要求較低[15]。此外，側(cè)方入路的通用性更廣，即使根治指征不明確的患者也可以選用，有利于準(zhǔn)確判定腫瘤附近血液供應(yīng)情況。Munkedal等16]表明，相較于中間入路，側(cè)方入路可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，具有更少的出血量與手術(shù)時(shí)間，在保證腫瘤切除范圍的同時(shí)減少對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的干擾。但側(cè)方入路的缺陷在于腫瘤細(xì)胞直接受壓后存在轉(zhuǎn)移播散的風(fēng)險(xiǎn)，不符合“no-touch”原則；且側(cè)方入路對(duì)于改善腫瘤預(yù)后的遠(yuǎn)期效果尚未明確[17]。此外，本術(shù)式雖然操作的可行性好，但術(shù)中需變換體位，影響手術(shù)過程的順暢進(jìn)行。

3.3 尾側(cè)入路的操作要點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)分析

傳統(tǒng)中間入路與側(cè)方入路均可完成手術(shù)目的，取得一定的治療效果，但兩種入路方式均存在較大劣勢(shì)，需要進(jìn)行完善。本次研究采用基于側(cè)方入路改善后的尾側(cè)入路法，應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。手術(shù)步驟包括腸系膜上血管的游離、腸系膜上血管的解剖及對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)的清掃、右半結(jié)腸外側(cè)區(qū)域的游離等。手術(shù)起點(diǎn)選取于腸系膜與后腹膜的相交線，有利于快速定位腸系膜間隙，并保證充足的操作視野[18]。手術(shù)采用直觀離斷操作，可保證離斷層次的準(zhǔn)確性并規(guī)避醫(yī)源性損傷；暴露右結(jié)腸間隙后可較好地與后方間隙相通，對(duì)于全段血管的顯示效果較好，有利于進(jìn)行血源性根治[19]。因尾側(cè)入路簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已被國(guó)內(nèi)外臨床研究廣泛采用。

尾側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)分析如下[20-22]：⑴ 尾側(cè)入路以側(cè)方入路為基礎(chǔ)，同樣具有流程簡(jiǎn)單、可行性好、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可有效降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等術(shù)中指標(biāo)；⑵ 尾側(cè)入路較好地改善了側(cè)方入路的劣勢(shì)，術(shù)中體位固定，規(guī)避了頻繁更換體位的情況，確保了手術(shù)過程的連續(xù)性與順暢性；⑶ 尾側(cè)入路通過改善腸系膜游離的方式，避免術(shù)中接觸并擠壓腫瘤組織，預(yù)防腫瘤組織在腹腔內(nèi)播散，符合“no-touch”原則。

3.4 尾側(cè)入路應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的結(jié)果分析

本次研究中，對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般指標(biāo)及并發(fā)癥指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明：尾側(cè)入路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率等指標(biāo)均明顯低于中間入路組，分析原因在于尾側(cè)入路有利于高效、精確定位至需要的解剖層次，降低了手術(shù)的操作步驟及創(chuàng)傷，因此可有效控制手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。中間入路采用首先離斷腫瘤血供的操作，易損傷正常血管；而尾側(cè)入路的術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生率低，因此中轉(zhuǎn)開腹率更低。兩組患者的通氣時(shí)間、通便時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)的比較均差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種入路患者可取得一致的術(shù)后恢復(fù)效果。尾側(cè)入路組患者的術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率低于中間入路組，分析原因在于尾側(cè)入路充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念與“no-touch”原則，優(yōu)化了操作步驟，手術(shù)創(chuàng)傷較低，因而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。

本次研究中，對(duì)比兩組患者術(shù)后病理及預(yù)后的結(jié)果表明：兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)、TNM分期等病理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尾側(cè)入路組患者的2年生存率為82.35%（56/68），中間入路組患者的2年生存率為52.94%（36/68），尾側(cè)入路組患者的2年生存率明顯高于中間入路組，原因在于兩組患者手術(shù)過程中均依據(jù)根治要求進(jìn)行腫瘤病灶的清除，均可達(dá)到滿意的臨床效果。針對(duì)手術(shù)層面進(jìn)行分析，尾側(cè)入路可保證手術(shù)層面局限于腸系膜區(qū)域，可把握準(zhǔn)確的解剖層次，保證手術(shù)的臨床療效與預(yù)后水平[24-25]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，尾側(cè)入路的可行性逐漸提出并得到臨床印證。Du等[2]在腹腔鏡右半結(jié)腸癌的根治中采用尾側(cè)入路，結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯降低，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率控制在10%以內(nèi)，淋巴結(jié)清掃35枚、陽(yáng)性5枚，其結(jié)果提示尾側(cè)入路具有操作簡(jiǎn)便、安全性好的特點(diǎn)，符合腫瘤根治原則。Toyoda等[26]研究結(jié)果表明，尾側(cè)入路法可有效縮短臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，利于向基層醫(yī)院推廣。有學(xué)者[27-28]建議在既往的尾側(cè)入路上行進(jìn)一步改良，可進(jìn)一步縮短圍手術(shù)期指標(biāo)、提高治療安全性。

3.5 本次研究的局限性及改進(jìn)

本次研究表明，在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中采用尾側(cè)入路具有安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可操作性好的優(yōu)勢(shì)，但本次研究仍存在部分有待完善的問題：⑴ 本研究范圍僅局限于中間入路與尾側(cè)入路，有待于后續(xù)探討其他入路或聯(lián)合入路的治療效果；如Huma等[29]嘗試采用改良右半腸切除術(shù)、3D高清腹腔鏡等方式進(jìn)行輔助手術(shù)，可能對(duì)提高手術(shù)操作精度、拓展手術(shù)視野具有重要效果，有待于后續(xù)學(xué)者的進(jìn)一步研究；⑵ 本次研究樣本量一般，且研究時(shí)程有限。有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)手術(shù)方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，相較于中間入路，在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中采用尾側(cè)入路具有安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可操作性好的優(yōu)勢(shì)，有利于保證手術(shù)視野的充分及解剖定位的準(zhǔn)確，可在保證相似的臨床治療效果的同時(shí)，較好地減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率等指標(biāo)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者預(yù)后。建議行進(jìn)一步大樣本量研究及臨床推廣。