異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽對肝細胞癌肝切除患者的應用價值

呂厚寬，劉曉暉

（海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院 1. 藥劑科 2. 普通外科，海南 ?？?571100）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下簡稱肝癌）是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因，其發(fā)病率逐年上升[1]。在全球范圍內(nèi)，由于肝癌細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力，肝癌的病死率在各類癌癥中居 第3位[2]。每年約有84萬新發(fā)肝癌病例，至少78萬例 死于肝癌[3]。手術(shù)切除、肝移植、局部放療或化療、綜合治療是肝癌的主要治療方案[4]。早期肝癌最有效的治療方法是手術(shù)切除，具有很高的遠期治愈潛力，但是術(shù)后病死率和復發(fā)率仍然很高。人們普遍認為肝癌的預后與多種臨床因素有關(guān)，如腫瘤特征、血管侵犯、肝功能等，因此評價肝功能對肝癌患者的預后至關(guān)重要[5]。肝臟手術(shù)通常需要阻斷肝門靜脈循環(huán)，可能導致肝缺血再灌注損傷（hepatic ischemia-reperfusion injury，HIRI）[6]。HIRI是肝移植、肝切除和失血性休克的主要并發(fā)癥，其具體機制仍處在研究階段，包括鈣超載線粒體通透轉(zhuǎn)換孔道、氧化應激、缺血再灌注損傷相關(guān)炎癥因子、核轉(zhuǎn)錄因子、熱休克蛋白、一氧化氮等[7-8]。因此，控制HIRI對肝癌手術(shù)切除至關(guān)重要。因此在患者術(shù)后選擇有效的藥物，將有助于肝癌的治療，改善預后。異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。還原型谷胱甘肽是一種抗氧化劑，能迅速清除人體內(nèi)的自由基，激活多種酶，促進糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，保護正常組織和器官功能。基于上述，本研究旨在探討異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽對肝癌患者肝切除術(shù)后肝功能、氧化應激及炎性細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2019年3月于我院行肝切除手術(shù)治療的肝癌患者90例為研究對象。納入標準：⑴ 符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）的標準，并經(jīng)CT引導下肝臟穿刺組織病理學檢查診斷為肝細胞癌；⑵ 符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）中肝切除術(shù)適應證[9]；⑶ 術(shù)中采用肝門血流阻斷法（Pringle法）行全人肝血流阻斷； ⑷ 肝功能C h i l d-P u g h 分級為A 或B 級；⑸ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（A m e r i c a n S o c i e t y o f Anesthesiologists，ASA）分級為I～II級。排除標準：⑴ 肝功能Child-Pugh分級為C級，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或彌漫性肝內(nèi)腫瘤導致肝癌無法切除；⑵ 合并腎、心臟功能嚴重受損；⑶ 合并嚴重感染或內(nèi)分泌疾?。虎?凝血功能明顯異?；蚪帐褂每鼓幓蚩寡“逅帲虎?血小板計數(shù)＜40×109/L者； ⑹ 肝炎患者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組術(shù)后采用靜脈滴注還原型谷胱甘肽，觀察組術(shù)后采用靜脈滴注異甘草酸鎂和還原型谷胱甘肽。兩組的男女性別比例、年齡、腫瘤分期及類型等資料進行比較，均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表1）。所有患者均對本研究知情，且簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

患者在接受肝切除手術(shù)中采用肝門血流阻斷法（Pringle法）行全人肝血流阻斷[10-11]，單次阻斷時間＜15 min，總阻斷時間＜30 min。術(shù)后，給予對照組患者注射用還原型谷胱甘肽（上海復旦復華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052398）1 200 mg靜脈滴注。觀察組在對照組基礎上，給予異甘草酸鎂注射液（江蘇正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20051942）200 mg靜脈滴注。均為每天1次，治療7 d。術(shù)后予以積極止痛、保肝、糾正低蛋白及控制腹腔積液等治療。兩組對癥支持治療及預防感染方案相同。

表 1 兩組患者一般資料比較（n=45）Table 1 Comparison of general data between the two groups (n=45)

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的一般手術(shù)指標；檢測兩組患者術(shù)前與術(shù)后3、7 d的肝功能指標、氧化應激指標與炎癥因子指標；觀察兩組患者1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：膈下積液、肺部感染、腹腔感染、膽汁漏、肝衰竭、病死率等。

1.4 生化指標檢測方法

分別于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d和7 d抽取患者空腹外周靜脈血10 mL送檢，靜置25 min后3 000 r/min離心6 m i n，分離血清和血漿分裝為2 管，置于-2 0 ℃冰箱保存待測。分別采用全自動生化分析儀檢測肝功能指標：血清總膽紅素（t o t a l b i l i r u b i n，T B I L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartic transaminase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineamino transferase，ALT）。氧化應激指標：采用羚胺法測定血漿中超氧化物岐化酶（s u p e r o x i d e d i s m u t a s e，S O D）水平，采用硫代巴比妥酸法測定血漿中丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量，采用DTNB直接顯色法測定還原型谷胱甘肽過氧化物酶（reduced glutathione peroxidase，GSH-Px）活性[12]。炎性細胞因子指標：采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）方法檢測C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，同組同一指標不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中指標比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，組間肝門阻斷時長、手術(shù)時長和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表 2 兩組患者術(shù)中指標比較（n=45，）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=45

表 2 兩組患者術(shù)中指標比較（n=45，）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=45

2.2 兩組患者肝功能指標比較

術(shù)前1 d，兩組肝功能指標均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者TBIL、AST、ALT較術(shù)前1 d均有升高，但觀察組明顯低于對照組（均P＜0.05），術(shù)后7 d兩組指標均有回落，觀察組下降更明顯（均P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者氧化應激指標比較

術(shù)前1 d，兩組氧化應激水平的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后3、7 d，兩組患者SOD、M D A、G S H-P x 較術(shù)前1 d 均有升高，但觀察組SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組（均P＜0.05）（表4）。

表 3 兩組患者肝功能指標比較（n=45Table 3 Comparison of liver function parameters between two groups of patients (n=45

表 3 兩組患者肝功能指標比較（n=45Table 3 Comparison of liver function parameters between two groups of patients (n=45

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

表4 兩組患者應激指標比較（n=45，Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between two groups of patients (n=45,

表4 兩組患者應激指標比較（n=45，Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between two groups of patients (n=45,

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)前1 d，兩組炎癥因子水平無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；術(shù)后3 、7 d，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α較術(shù)前1 d均有升高，但觀察組低于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后7 d兩組指標均有回落，觀察組下降更為明顯（均P＜0.05）（表5）。

2.5 兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較

術(shù)后兩組均未見皮疹、瘙癢或過敏癥狀發(fā)生。觀察組肝功能衰竭發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組其他并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表6）。兩組各有1例死亡病例。

表5 兩組患者不同時間點炎癥因子水平比較（n=45，）Table 5 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups patients (n=45,s)

表5 兩組患者不同時間點炎癥因子水平比較（n=45，）Table 5 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups patients (n=45,s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

表6 兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 6 Comparison of complications between the two groups within one month after operation[n (%)]

3 討 論

肝癌是人類消化系統(tǒng)中最常見、最致命的癌癥之一[13]。肝癌的初始癥狀不明顯，限制了肝癌的早期診斷和治療，目前治療肝癌最有效的方法是手術(shù)切除。肝臟手術(shù)需要阻斷肝門，為此通常采用Pringle法[14]。然而，這種方法可能導致肝臟缺血、腸出血和再灌注等多種手術(shù)并發(fā)癥和副作用，進而導致H I R I，限制了肝切除及其他相關(guān)手術(shù)的臨床應用。因此，有必要了解肝切除術(shù)中H I R I 的發(fā)生機制，尋找合適的預防策略，減少肝切除術(shù)中H I R I 的發(fā)生，延長肝熱缺血后耐受時間，減少肝損傷，保護肝功能，預防肝功能衰竭。HIRI的發(fā)病機制尚未完全闡明，有研究[15-16]認為可能與氧化應激、炎性介質(zhì)等多因素、多細胞、多介質(zhì)共同作用有關(guān)。護肝藥物是最常用的方法，包括抗炎類、解毒類藥物，如異甘草酸鎂注射液、還原型谷胱甘肽等，具有抗炎、解毒、保護肝細胞膜、抗生物氧化等作用，從而改善肝臟功能，促進肝細胞再生，增強肝臟解毒功能[17]。基于此，本研究重點分析異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽對肝癌患者肝切除術(shù)后肝功能、氧化應激及炎性細胞因子水平的影響。

血清ALT和AST含量代表肝細胞損傷程度，T B I L 可反映肝細胞代謝功能。在本研究中，兩組患者手術(shù)均順利完成，組間肝門阻斷時長、手術(shù)時長和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)前1 d，兩組肝功能無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者TBIL、AST、ALT較術(shù)前1 d均有升高，但觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)后7 d兩組指標均有回落，觀察組下降更明顯（P＜0.05），表明HIRI在肝切除手術(shù)后不可避免，會不同程度地損傷肝功能，但異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽對術(shù)后肝功能的保護效果更佳。陳力川等[18]研究證實，異甘草酸鎂可以有效地逆轉(zhuǎn)紫杉醇對體外培養(yǎng)的肝細胞LO2所造成的損傷作用，其機制可能是干預細胞周期，并對紫杉醇所誘導的肝細胞凋亡具有抑制作用。李宏謙[19]研究發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂聯(lián)合丹參治療慢性乙型肝炎，能提高臨床治療效果，改善肝功能，改善肝纖維化?？梢姰惛什菟徭V可能通過抑制肝纖維化通路或干預細胞周期及抑制細胞凋亡來保護肝功能。

SOD、MDA、GSH-Px可反映機體氧化應激程度，SOD有助于評定機體清除活性氧族（reactive oxygen species，ROS）的能力，MDA可反映機體脂質(zhì)過氧化的速率和強度。GSH-Px 可用于衡量機體抗脂質(zhì)過氧化的水平[20-24]。本研究顯示，術(shù)前1 d，兩組氧化應激水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后 3、7 d，兩組患者SOD、MDA、GSH-Px較術(shù)前 1 d 均有升高，但觀察組S O D、G S H-P x 水平明顯高于對照組，M D A 水平明顯低于對照組（P＜0.05）。說明異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽加速了機體對ROS的清除能力，降低了脂質(zhì)過氧化反應，提高了抗氧化能力。李蔚等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂聯(lián)合維拉帕米能有效減輕肝切除肝缺血再灌注損傷，減輕肝臟過氧化損傷。這些研究結(jié)果均有力地證實異甘草酸鎂有助于降低機體的氧化應激反應。

CRP、IL-6、TNF-α為炎癥和組織損傷急性期反應中的主要調(diào)節(jié)因子[26-30]。本研究中，術(shù)前1 d，兩組炎癥因子水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后3 、7 d，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α較術(shù)前1 d均有升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d 兩組指標均有回落，觀察組下降更明顯（P ＜0.0 5），可見異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽有效抑制了C R P、I L-6、T N F-α 水平，降低了機體的炎癥反應。韓曉慶等[31]發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂治療膿毒癥合并肝功能損害效果顯著，下調(diào)TNF-α、IL-6水平。王曉鵬等[32]研究顯示，惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后采用異甘草酸鎂治療肝功能損傷，對恢復肝功能、消退黃疸有促進作用。由此可見，異甘草酸鎂可抑制機體炎癥反應。

此外，兩組均未見皮疹、瘙癢或過敏癥狀發(fā)生，說明聯(lián)合用藥并未增加藥物不良反應。觀察組肝功能衰竭發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），進一步證實異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽對肝功能具有保護作用，避免了嚴重不良反應的發(fā)生率。對肝功能衰竭患者采用積極的綜合內(nèi)科治療，為肝細胞的再生贏得時間。

綜上所述，肝癌患者肝部分切除術(shù)后會出現(xiàn)HIRI，異甘草酸鎂聯(lián)合還原型谷胱甘肽對患者肝功能具有保護作用，可能是通過降低機體氧化應激反應和減輕機體炎癥反應實現(xiàn)的。由于本研究納入的病例數(shù)較少，其對患者術(shù)后的遠期結(jié)果還有待進一步研究證實，另外關(guān)于術(shù)后HIRI的機制還需深入挖掘，以便通過更嚴謹、更科學、更有針對性的藥物來抑制患者術(shù)后并發(fā)癥，達到保護肝臟功能，延長患者生存期的目的。