腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后罕見吻合口完全閉鎖1 例報告

張念杰，茍曉梅，文坤明，冉辰辰，程家平

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，貴州 遵義 563000）

吻合口狹窄（anastomotic stricture，AS）為直腸癌術(shù)后發(fā)生較晚的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[1]報道直腸癌低位前切除術(shù)后大約6%的患者出現(xiàn)吻合口狹窄，可造成患者排便不暢、便頻、腹痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性腸梗阻[2]，處理棘手，并且會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對于吻合口狹窄主要的治療方式有機(jī)械擴(kuò)張、內(nèi)鏡下吻合口環(huán)切及手術(shù)治療[3-4]。但吻合口發(fā)生完全閉鎖相當(dāng)罕見，治療相當(dāng)困難，本文分析我科收治的1例腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口完全閉鎖的患者治療經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，對吻合口狹窄發(fā)生的原因、治療及預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者 男，59歲。因“排便習(xí)慣改變伴黏液血便3個月”入院。體檢：胸膝臥位肛門指檢距肛門約5 cm處6～11點方向可觸及一大小約4 cm×2 cm腫塊，質(zhì)硬，明顯觸痛，退出指套血染。入院后行腹部CT、盆腔MRI、腸鏡等檢查明確診斷為直腸癌，并行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤因合并不全性腸梗阻，腸道準(zhǔn)備差，腸腔殘留糞便較多，故手術(shù)同期行回腸末段預(yù)防性轉(zhuǎn)流。術(shù)后病理結(jié)果報告為直腸腺癌。術(shù)后診斷：直腸癌（T4N0M0）并不全性腸梗阻。術(shù)后1周順利出院。出院后患者定期返院行“FOLFOX”方案化療，術(shù)后3個月返院擬行造口還納，完善鋇灌腸造影檢查提示吻合口狹窄（圖1A-B），進(jìn)行肛門指診發(fā)現(xiàn)吻合口存在狹窄，暫停造口環(huán)納，予行手指擴(kuò)肛，并囑患者定期進(jìn)行擴(kuò)肛。2個月后患者再次入院行造口還納，術(shù)前行肛門指檢吻合口處觸及明顯盲端，未觸及腸管管腔，進(jìn)一步行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口處完全閉鎖，與近端腸腔完全不相通（圖1C），暫停造口還納，積極處理吻合口狹窄。

因患者吻合口完全閉鎖，不能進(jìn)行手指擴(kuò)肛及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，行內(nèi)鏡下吻合口狹窄切開術(shù)（圖1D），但切入約2 cm仍未進(jìn)入近端腸腔，為避免發(fā)生腸穿孔及出血，停止手術(shù)。2周后再次進(jìn)行內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù)，仍未能成功切開吻合口，后在介入下經(jīng)肛門置入導(dǎo)絲，穿過閉鎖的吻合口進(jìn)入近端腸腔，以次導(dǎo)絲為引導(dǎo)，再次沿導(dǎo)絲進(jìn)行切開，切除吻合口周圍增生的瘢痕組織。但在沿導(dǎo)絲切入4 cm后仍未進(jìn)入近端腸腸腔（圖2A-B），并且發(fā)生了腸管破裂穿孔（圖2C-D）。

發(fā)生腸穿孔后立即停止內(nèi)鏡下切開治療，行外科手術(shù)治療，切除狹窄閉鎖的吻合口，行消化道重建，成功解除狹窄。術(shù)后患者未發(fā)生吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥，術(shù)后1個月經(jīng)肛門造影提示吻合口通暢（圖3A-B），成功為患者進(jìn)行造口還納。

圖1 鋇灌腸造影及腸鏡影像 A-B：腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后3 個月行鋇灌腸造影發(fā)現(xiàn)吻合口存在狹窄，圖中白色箭頭所指的狹窄段腸管為狹窄的吻合口；C：術(shù)后5 個月腸鏡檢查見吻合口完全閉鎖，箭頭所指為吻合口位置，已形成盲端，與近端腸腔不相通；D：內(nèi)鏡下行吻合口切開，向近端腸腔切入2 cm 仍未進(jìn)入近端腸腔

圖2 內(nèi)鏡下吻合口狹窄切開影像 A：內(nèi)鏡下沿導(dǎo)絲進(jìn)行電切，切除狹窄的吻合段腸管瘢痕組織，箭頭所指為導(dǎo)絲； B：沿導(dǎo)絲切入約4 cm 仍未進(jìn)入近端腸腔；C：內(nèi)鏡下繼續(xù)切除狹窄瘢痕組織過程中發(fā)生腸破裂穿孔，箭頭所指為腸道破口；D：箭頭所指處可見經(jīng)過腸道破口疝入腸腔的小腸

圖3 鋇灌腸造影影像 A-B：開腹手術(shù)切除狹窄段腸管，重建消化道后1 個月行鋇灌腸造影檢查提示吻合口通暢

2 討 論

2.1 直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的原因

直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生與多種因素有關(guān)，結(jié)合文獻(xiàn)報道，主要與吻合口漏（anastomotic leak，AL）[5-6]、術(shù)前及術(shù)后放療[7]、腫瘤下緣距肛緣距離[8]、預(yù)防性造口[9]、圓形吻合器的使用[10-13]及患者自身因素有關(guān)[14]。本例患者腫瘤位置較低，腫瘤下緣距肛緣5 cm，且合并梗阻，因此腸道準(zhǔn)備較差，腸腔中殘余糞便較多，為避免術(shù)后發(fā)生C級漏，手術(shù)同期行預(yù)防性轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流后吻合口處腸管長期無糞便通過，容易塌陷，導(dǎo)致AS的發(fā)生[15]；同時患者吻合口位置較低，處于盆底肌之間，術(shù)后吻合口周圍組織粘連較重，吻合口處大量肉芽組織填充，吻合口易受壓塌陷，進(jìn)一步促進(jìn)AS的發(fā)生；另外，少部分轉(zhuǎn)流患者可能會出現(xiàn)吻合口A級漏，但已轉(zhuǎn)流，癥狀輕微或無明顯臨床癥狀，AL愈合過程中形成瘢痕組織，后期瘢痕攣縮導(dǎo)致AS發(fā)生。

本例患者術(shù)后3 個月擬行造口還納，此時鋇灌腸造影發(fā)現(xiàn)吻合口存在狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛2個月后復(fù)查腸鏡見吻合口完全閉鎖，與近端腸腔不相通，因患者糞便已經(jīng)轉(zhuǎn)流，故吻合口狹窄發(fā)生后患者未出現(xiàn)腹痛、腹脹及排便困難等癥狀，即使吻合口已完全閉鎖，患者仍無腸道梗阻癥狀。這提示我們，對于手術(shù)同期行預(yù)防性轉(zhuǎn)流的，并且有發(fā)生AS高危因素的患者，在發(fā)生AS后是無明顯臨床癥狀者，術(shù)后應(yīng)定期行肛門指診，了解吻合口情況，早期發(fā)現(xiàn)AS，并及時進(jìn)行治療，避免狹窄進(jìn)一步加重直至完全閉鎖。

對于行預(yù)防性轉(zhuǎn)流的患者，因糞便轉(zhuǎn)流以后吻合口處腸管長期無糞便通過，需定期行手指擴(kuò)肛，避免AS的發(fā)生，同時，如鋇灌腸造影檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口已完全愈合，應(yīng)盡早行造口還納，恢復(fù)腸道正常的生理功能，避免AS發(fā)生。對于發(fā)生AL或可能發(fā)生AL的患者，同樣應(yīng)定期進(jìn)行擴(kuò)肛，防止瘢痕攣縮導(dǎo)致AS發(fā)生。

2.2 直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的治療

A S 的治療有多種方法，主要為機(jī)械擴(kuò)張、內(nèi)鏡治療和經(jīng)腹手術(shù)治療[16-18]，本報道中患者吻合口完全閉鎖，與近端腸腔完全不相通，無法進(jìn)行手指擴(kuò)肛及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，因而直接行內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù)；同時，對于低位直腸位置的腫瘤，術(shù)中需要游離的位置較低，切開了盆底腹膜，破壞了直腸周圍的局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后吻合口周圍粘連較重，吻合口處大量肉芽組織填充，且吻合口位于盆底肌之間，周圍組織致密，管壁僵硬，不易擴(kuò)張，因而一旦形成吻合口狹窄，雖然位置較低，距離肛門較近，但處理非常棘手，并且會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

文獻(xiàn)[19-22]報道根據(jù)A S 的長度可為分膜性狹窄、管狀狹窄及彌漫性狹窄，AS程度較輕，狹窄腸管的長度較短，在吻合口處形成膜狀為膜狀狹窄，狹窄程度較重，狹窄腸管較長，呈管狀，一般指狹窄長度超過1 cm為管狀狹窄，如吻合口上下腸管呈節(jié)段性狹窄則為彌漫性狹窄，而吻合口完全閉鎖的情況極其罕見，治療相當(dāng)困難。本例患者多次行內(nèi)鏡下切除均未成功解除狹窄，并且在導(dǎo)絲引導(dǎo)下切入約4 cm仍未進(jìn)入近端腸腔，在最后一次嘗試內(nèi)鏡下切除狹窄的過程中發(fā)生腸穿孔，因而最后選擇行外科手術(shù)治療，開腹切除狹窄段腸管，重建消化道，解除狹窄。開腹手術(shù)重建消化道是吻合口狹窄的外科治療方式，但手術(shù)難度極大，由于是二次手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重，吻合口周圍組織界限不清，切除狹窄段腸管后剩余腸管不一定能進(jìn)行吻合，對患者創(chuàng)傷大，但對于吻合口嚴(yán)重狹窄甚至閉鎖的患者，多次行內(nèi)鏡下切除不僅會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，而且也會增加腸穿孔、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，因此，對于吻合口嚴(yán)重狹窄或完全閉鎖的患者，早期行開腹手術(shù)重建消化道，可在一定程度上減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于本例患者的治療，因患者有保護(hù)性造口，故在治療過程中多次行內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù)，此時即使發(fā)生穿孔等并發(fā)癥因有造口存在，不會出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀，同時也有時間進(jìn)行進(jìn)一步外科手術(shù)治療；但對于無保護(hù)性造口的吻合口狹窄患者，行內(nèi)鏡下吻合口狹窄切開過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎，同時要做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，如發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥需及時行手術(shù)處理，

總之，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口狹窄完全閉鎖在臨床上較為罕見，處理也十分困難，對于合并預(yù)防性造口的患者，在造口還納前應(yīng)明確有無A S 存在，如因忽視A S 存在而進(jìn)行造口還納可能會出現(xiàn)吻合口破裂、急性腸梗阻等情況，從而需再次手術(shù)進(jìn)行處理。內(nèi)鏡下吻合口切開較開腹手術(shù)重建消化道創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、方便操作，對于AS患者可先嘗試進(jìn)行內(nèi)鏡下吻合口切開，如在條件具備情況下可采用腹腔鏡監(jiān)視或引導(dǎo)下行內(nèi)鏡切開，同時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，如發(fā)生腸穿孔需及時進(jìn)行手術(shù)治療。