腹型過敏性紫癜45 例臨床分析

余陽華，黃昊蘇，龍禛樸，陳霄霄，彭杰

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是一種較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為血液逸于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，可伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[1-2]。腹型HSP主要累及消化道，以腹痛、惡心嘔吐、便血等特點(diǎn)起病，因臨床特征不典型，一般較易誤診為消化性潰瘍、急性闌尾炎、急性胃腸炎等疾病[3]。本文回顧性分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科收治的45例腹型HSP住院患者的臨床資料，分析總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、內(nèi)鏡、病理特點(diǎn)及治療和預(yù)后,旨在加深對該病的認(rèn)識，提高診治水平，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2018年1月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院期間，年齡≥14歲，以腹痛為主要表現(xiàn)的HSP患者45例；所有患者血小板計數(shù)≥100×109/L及凝血功能正常，同時排除其他原因引起的血管炎及紫癜[4]。

1.2 研究方法

查閱住院病歷，對45例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、胃腸鏡、小腸鏡、影像學(xué)資料、病理結(jié)果、治療方案及預(yù)后進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病年齡與年齡構(gòu)成

4 5 例 腹 型H S P 患 者 中 男3 4 例，女1 1 例，男女比例3.1:1，年齡1 4 ～6 8 歲，平均發(fā)病年齡（31.1±18.6）歲，其中≤18歲16例，19～30歲12例，31～60歲10例，＞60歲7例，以18歲以下的青少年居多。

2.2 發(fā)病時間

45例腹型HSP患者中，春季起病6例，夏季起病9例，秋季起病15例，冬季起病15例，以秋冬起病多見。

2.3 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀，所有患者中首發(fā)癥狀有：腹痛（24例，53.3%），皮疹（14例，31.1%），腹痛伴皮疹（5例，11.1%），發(fā)熱（1例，2.2%），腹瀉（1例，2.2%）。其他伴隨癥狀：惡心（10例， 22.2%）、嘔吐（13例，28.9%）、便血（10例，2 2.2%）、腹瀉（9 例，2 0.0%），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛（6 例，1 3.3%）、雙下肢水腫（1 例，2.2%）、反酸（1 例，2.2%）、腹脹（1 例，2.2%）。腹痛部位及其性質(zhì)：4 0 例伴有腹痛的HSP患者中，臍周疼痛（6例，15.0%）、中上腹部疼痛（17 例，4 2.5%）、下腹部疼痛（7例，17.5%）、劍突下疼痛（2例，5.0%）、全腹部疼痛（3例，7.5%）、上腹部—右下腹部轉(zhuǎn)移性疼痛（1例，2.5%）、位置描述不明（6例，15.0%）；其中，陣發(fā)性鈍痛（1 1 例，2 7.5%）、陣發(fā)性絞痛（1 0 例，2 5.0%）、持續(xù)性隱痛（1 0 例，25.0%）、持續(xù)性刺痛（3例，7.5%）、描述不詳細(xì)（5例，12.5%）；此外，28例有腹部壓痛，17例無明顯腹部陽性體征。皮疹特征：所有患者中，出現(xiàn)皮疹（34例，75.6%），大部分為對稱性分布的出血性皮疹（壓之不褪色），多分布于雙下肢及臀部。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)生化： 血常規(guī)， 白細(xì)胞計數(shù)升高3 2 例（7 1.1%），其中中性粒細(xì)胞升高3 8 例（8 4.4%）、淋巴細(xì)胞降低1 1 例（2 4.4%），血紅蛋白降低1 0 例（2 2.2%），血小板升高1 2 例（2 6.7%）。尿常規(guī)：尿蛋白陽性1 3 例（28.9%），尿潛血陽性14例（31.1%），尿紅細(xì)胞陽性8例(17.8%)、尿酮體陽性15例(33.3%)、尿膽原陽性4 例（9.0%）。大便常規(guī)+隱血：大便隱血試驗(yàn)陽性3 3 例（7 3.3%）、弱陽性3 例（6.7%）、陰性9 例（2 0%）。血白蛋白降低 35例（77.8%）、血沉升高14例（35.0%）、C反應(yīng)蛋白升高（CRP）27例（60.0%）、降鈣素原升高 12例（26.7%）。免疫學(xué)指標(biāo)：所有HSP患者中 25例行免疫全套檢查，其中IgA升高4例（16%）、補(bǔ)體C3或C4降低6例（24.0%）；此外，12例行抗核抗體譜測定，2 例抗核抗體陽性，滴度均為1:4 0，6 例行病毒檢查，其中1 例合并E B 病毒感染，2 4 例行抗O 抗體、類風(fēng)濕因子檢測，3 例抗O 抗體陽性，類風(fēng)濕因子均正常，1 1 例行狼瘡檢查和5 例行血管炎檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。食物不耐受1 4 項(xiàng)：3 2 例患者行食物不耐受檢查，其中1 9 例含有食物過敏原（5 9.4%），蛋清蛋黃 11例（57.9%）、大豆5例（26.3%）、西紅柿、大米、牛奶、鱈魚3例（15.8%）、玉米、蟹2例（10.5%）、花生、小麥1例（5.3%）。

2.5 內(nèi)鏡檢查

所有H S P 患者中有3 3 例接受胃鏡檢查，主要鏡下表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的充血水腫及片狀糜爛、潰瘍的形成，主要累及部位分別為十二指腸球部1 8 例（5 4.5%）、胃竇1 0 例（3 0.3%）、十二指腸降部9 例（2 7.3%）、胃體4例（12.1%）、胃底2例（6.1%）、胃角2例（6.1%）、胃大彎2例（6.1%）。26例患者接受腸鏡檢查，主要表現(xiàn)為腸黏膜的充血水腫，大部分可見點(diǎn)片狀紅斑及糜爛，少部分可見多發(fā)潰瘍和腸黏膜滲血（圖1），主要累及部位，回腸末端16例（61.5%）、乙狀結(jié)腸9例（34.6%）、降結(jié)腸8例（30.8%）、直腸8例（30.8%）、升結(jié)腸6例（23.1%）、橫結(jié)腸6例（23.1%）、闌尾 3例（11.5%）、盲腸1例（3.8%），4例未見明顯異常（表1）。3例行小腸鏡檢查，主要表現(xiàn)為回腸中下段黏膜充血腫脹，絨毛短粗，可見多發(fā)黏膜，糜爛和不規(guī)則白苔潰瘍，表淺潰瘍?yōu)橹鳌?/p>

表1 腹型HSP 患者胃腸道病變累及部位Table 1 The involved areas of the gastrointestinal tract of the abdominal HSP patients

2.6 影像學(xué)、病理檢查

45例患者中有7例行腹部CT檢查，均表現(xiàn)為腸壁增厚，其中2 例伴有腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。45例患者中有12例行病理活檢，主要病理表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥，部分區(qū)域可見嗜酸性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。

2.7 治療及預(yù)后

所有患者診斷明確后給予綜合治療，包括避免接觸過敏原、抑酸護(hù)胃、解痙止痛、改善血管通透性、補(bǔ)液等對癥處理。所有患者中有40例（88.9%）給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍或地塞米松）治療，腹痛、皮疹明顯緩解，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，于2～3周內(nèi)治愈。45例患者中有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%，復(fù)發(fā)時間1個月至2年不等，予以調(diào)整激素用量及對癥治療后治愈。

圖1 腹型HSP 患者胃腸鏡表現(xiàn) A：十二指腸球降部充血糜爛；B：回腸末端充血水腫；C：回腸末端散在結(jié)節(jié)樣改變； D：回腸中下段多發(fā)淺表潰瘍Figure 1 Gastrointestinal endoscopic findings in abdominal HSP patients A: Mucosal congestion and erosion in the duodenal bulb; B: Mucosal congestion and edema in the distal ileum; C: Sporadic nodular lesions in the distal ileum; D: Multiple shallow ulcers in the middle and lower segments of ileum

3 討 論

HSP是一種全身小血管炎，主要累及毛細(xì)血管、小靜脈或小動脈，是最常見的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎之一，多見于兒童和青少年，發(fā)病率約6.1/100 000～20.4/100 000不等[5-8]，其病變主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟的小血管，引起皮膚紫癜、腹痛、便血、關(guān)節(jié)疼痛、蛋白尿、血尿等相關(guān)癥狀[1-2,9]。

目前，HSP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與以下幾種因素有關(guān)：⑴ 遺傳易感性，雖然大多數(shù)HSP患者為散發(fā)病例，但有相關(guān)研究[10-14]報道HSP具有家族聚集性。HSP是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病，基于主要組織相容性基因可能參與該疾病的發(fā)病機(jī)制這一假設(shè)，越來越多的研究關(guān)注人類白細(xì)胞抗原（HLA）與HSP之間的聯(lián)系。HLADRB1多態(tài)性與土耳其兒童的HSP患病風(fēng)險增加有關(guān)，同時HLA-DRB1等位基因與HSP易感性和病情嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。Amoli等[16-17]報道HLA-B35、HLADQA1是HSP患者發(fā)生腎損害的危險等位基因。此外，血管緊張素原基因?qū)SP表達(dá)和結(jié)果的影響已經(jīng)被研究，血管緊張素原基因在無腎損害的HSP患者和有腎損害的HSP患者之間的基因型分布差異與HSP患者腎損傷的發(fā)生有顯著的相關(guān)性[18]。另外，有研究[9,19]表明MEFV基因突變是HSP發(fā)生的危險因素，與診斷年齡、關(guān)節(jié)炎發(fā)生頻率、CRP水平升高等臨床表現(xiàn)存在相關(guān)性。⑵ 由于HSP多在秋冬季節(jié)細(xì)菌或病毒感染后出現(xiàn)，由此推測感染在HSP的病因?qū)W中起一定作用。微生物擁有類似于血管壁的抗原結(jié)構(gòu)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生交叉反應(yīng)的自身抗體，其中溶血性鏈球菌、EB病毒、柯薩奇病毒、肺炎支原體均可能作為誘發(fā)因素，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而觸發(fā)HSP的發(fā)生[20-23]。此外，幽門螺桿菌（HP）的一種毒力因子被證明可以促進(jìn)半乳糖缺乏的IgA1的產(chǎn)生，與未感染的兒童相比，HP陽性兒童發(fā)生HSP的幾率高3.8倍[20,23-25]。 ⑶免疫異常，HSP是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，以免疫球蛋白A1（IgA1）沉積、補(bǔ)體因子和中性粒細(xì)胞浸潤為特征。許多血清學(xué)研究顯示，50%的HSP患者在急性期血清IgA水平升高，在HSP患者急性期也發(fā)現(xiàn)循環(huán)中含有IgA的免疫復(fù)合物的冷球蛋白[26]。IgA是人類免疫球蛋白家族中的一員，其有兩種亞型，分別為IgA1和IgA2。IgA1是主要的亞型，占血清IgA的80%，IgA1在重鏈上有一個鉸鏈區(qū)域，有5～6個O-聚糖位點(diǎn)，其末端糖基更容易被自身抗體識別，容易引起IgA聚集，從而形成大分子復(fù)合物，引起廣泛的毛細(xì)血管炎，造成血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血及水腫；另外，細(xì)胞因子、補(bǔ)體、內(nèi)皮損傷、自身抗體在HSP的發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮重要作用[27-28]。

HSP可累及全身多個系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)體征及臨床癥狀可將其分為皮膚型、腹型、腎型、關(guān)節(jié)型，若有兩種以上并存時稱為混合型。據(jù)統(tǒng)計，5 1%～7 4%的H S P 患者可伴有消化道癥狀，本文中，以腹痛為首發(fā)癥狀起病的患者為2 4 例，約53.3%，其他伴隨癥狀有惡心嘔吐、便血、黑便、腹脹、腹瀉、反酸，以臍周及中上腹的陣發(fā)性鈍痛為主，癥狀及體征均不典型，對患者的早期診治造成了一定困難，且易被誤診，一般常被誤診為消化性潰瘍、急性胃腸炎、急性胃黏膜病變、缺血性腸病等疾病，更有甚者誤診為“急腹癥”行外科手術(shù)探查。

H S P 患者的實(shí)驗(yàn)室檢查也無相關(guān)特征性指標(biāo)，在本組資料中大部分患者有中性粒細(xì)胞升高、CRP升高以及白蛋白降低，這些指標(biāo)均無明顯特異性，對HSP的早期診治增加了難度。目前已發(fā)現(xiàn)多種與HSP相關(guān)的IgA自身抗體，包括IgA類風(fēng)濕因子、IgA抗心磷脂抗體、IgA抗內(nèi)皮細(xì)胞抗 體[22-23,29]。雖然上述部分IgA自身抗體可能在HSP中發(fā)揮致病作用，但是否能夠成為診斷HSP的生物標(biāo)志物還需要更多的研究來驗(yàn)證。

在早期出現(xiàn)胃腸道癥狀的HSP患者中，胃腸鏡檢查是非常必要的。本組資料中大部分患者接受了胃腸鏡檢查，胃腸道的內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為胃腸道黏膜的大片紅斑形成、水腫、糜爛及潰瘍，內(nèi)鏡下的不同表現(xiàn)與機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。本組HSP患者中有33例行胃鏡檢查，主要鏡下表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的充血水腫及片狀糜爛，少數(shù)伴潰瘍的形成，病變之間黏膜正常，主要累及部位分別為十二指腸球部及降部、胃竇等，與其他文獻(xiàn)[30-31]報道基本一致。26例患者行腸鏡檢查，主要累及回腸末端，除黏膜充血水腫外，小部分可見多形性、不規(guī)則潰瘍，且潰瘍發(fā)生率較上消化道高。據(jù)報道，嚴(yán)重腹痛、持續(xù)性紫癜或血漿XIII因子活性降低的HSP患者發(fā)生腎損傷的概率較高，因此，在胃腸道癥狀先于皮膚癥狀出現(xiàn)的情況下，早期診斷HSP非常重要。當(dāng)胃腸鏡均無陽性發(fā)現(xiàn)，對于消化道癥狀較重患者，可進(jìn)一步完善小腸檢查，本組3例患者接受了小腸鏡檢查，主要表現(xiàn)為回腸中下段黏膜充血腫脹，絨毛短粗，可見多發(fā)黏膜糜爛和不規(guī)則白苔潰瘍，以表淺潰瘍?yōu)橹?。另?jù)相關(guān)報道[32]，膠囊內(nèi)鏡在評估腹型HSP患者胃腸道累及情況時，有一定的診斷價值，且具有更好的耐受性，同時，由于腸壁廣泛水腫，注意警惕膠囊內(nèi)鏡滯留。在臨床中，考慮經(jīng)濟(jì)性，胃腸鏡常作為首選檢查手段，對于以腹痛為首發(fā)癥狀，胃腸道廣泛充血水腫，應(yīng)考慮HSP。

此外，有7例患者行腹部CT檢查，主要表現(xiàn)為節(jié)段性腸管損傷，腸管管壁水腫增厚，同時伴受累部位周圍淋巴結(jié)腫大，少數(shù)可出現(xiàn)腹腔積液，由于腸壁水腫無明顯特異性，運(yùn)用CT對HSP進(jìn)行診斷時，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征綜合考慮，注意與腸炎等疾病相鑒別。HSP的組織病理學(xué)以白細(xì)胞血管炎、IgA免疫復(fù)合物沉積為特征[33-34]。腸道活檢顯示，64%的患者存在顆粒狀I(lǐng)gA沉積，而其他各種胃腸道疾病的這一比例僅為10%[35]。胃腸道組織學(xué)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞破碎性血管炎、血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，在本組患者中來自胃腸道的活檢標(biāo)本僅顯示為非特異性炎癥細(xì)胞浸潤。診斷明確的HSP患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以使消化道癥狀和皮疹得到明顯緩解，本組患者有效率達(dá)到88.9%，如療效不佳或合并紫癜性腎炎，可聯(lián)合使用免疫抑制劑。另外，丙種球蛋白被證明對皮質(zhì)類固醇不耐受的個體和在皮質(zhì)類固醇逐漸減少時多次復(fù)發(fā)的個體有效[36-37]。但是，皮質(zhì)類固醇對于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的有效性仍存在爭議。在本組中，完善HP檢查的患者數(shù)較少，根除HP有利于減輕患者的消化道癥狀以及減少復(fù)發(fā)，對伴有HP感染的患者，建議抗HP治療。

綜上所述，腹型HSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，體征不典型。對于以消化道癥狀（腹痛、腹瀉、便血）起病的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，特別注意雙下肢和臀部是否伴有隱匿性皮疹；結(jié)合胃腸鏡檢查，注意與胃腸炎、消化性潰瘍等常見病相鑒別，避免誤診，必要時可進(jìn)一步行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等小腸檢查，達(dá)到早診早治HSP，避免和減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。