高同型半胱氨酸對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后影響的研究

楊淑娟，楊麗霞，石燕昆，王先梅，陳長征，郭瑞威

心血管疾病（CVD）是造成我國超過40%死亡的原因[1]。在積極控制及治療心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的情況下，心血管疾病發(fā)病率及病死率仍居高不下，因此，近年來一些新的危險(xiǎn)因素被人們所重視。同型半胱氨酸（Hcy）就是其中之一[2]?？侶cy升高能夠增加氧化應(yīng)激，減少血管舒張，刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖，改變血管壁的彈性，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中死亡率較高、預(yù)后較差的。高同型半胱氨酸（HHcy）對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PPCI）后急性心肌梗死患者預(yù)后影響的研究較少。本研究回顧性分析了我院2015年6月至2016年12月序貫行PPCI的ST段抬高型急性心肌梗死患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在了解HHcy對(duì)這類患者6個(gè)月預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年6月至2016年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二零醫(yī)院心血管內(nèi)科序貫行直接PCI的ST段抬高型急性心肌梗死患者511例為研究對(duì)象，其中162例資料完整，符合分析要求，納入研究。

1.2 研究分組162例患者中84例Hcy≥15 μmol/L為高Hcy組，其余78例為非高Hcy組；此外，將162例納入研究的患者中合并高血壓的98例按Hcy濃度分為H型高血壓組48例和單純高血壓組50例。

1.3 分析指標(biāo)收集患者的基線資料，PCI情況及住院期間相關(guān)資料，1月內(nèi)死亡率，1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的射血分?jǐn)?shù)（EF）值、因再發(fā)心肌梗死、再次靶血管重建（TVR）和心絞痛再發(fā)再住院率及因心血管病死亡率。如1例患者發(fā)生多個(gè)不良心血管事件（MACEs）只計(jì)為一次。

1.4 ST段抬高型AMI的診斷和PCI過程其中ST段抬高型急性心肌梗死診斷根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象均接受了直接PCI，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)流程由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.1 高Hcy組與非高Hcy組基線資料2015年6月至2016年12月納入本研究的在我院心血管內(nèi)科序貫行直接PCI的ST段抬高型急性心肌梗死患者有162例，高Hcy組84例、非高Hcy組78例。高Hcy組男性比例（86.90%vs. 71.79%，χ2=5.693，P=0.017＜0.05）、吸煙率（75.00%vs. 60.26%，χ2=4.034，P=0.045＜0.05）、肌酐水平（96.86±52.599vs. 81.87±28.541，t=2.275，P=0.025＜0.05）及Hcy濃度（26.152±14.7726vs. 10.937±2.9575，t=9.242，P＜0.001）高于非高Hcy組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.1.2 高Hcy組與非高Hcy組PCI過程及住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比回顧分析兩組PCI過程及住院期間相關(guān)資料，術(shù)后替格瑞洛使用比例高Hcy組較非高Hcy組高（16.67%vs. 6.41%，χ2=4.110，P=0.043＜0.05）（表2）。

表1 高Hcy組與非高Hcy組基線資料

2.1.3 高Hcy組與非高Hcy組隨訪情況比較兩組患者隨訪期間死亡人數(shù)、平均EF值、再住院人數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表2 高Hcy組與非高Hcy組患者PCI過程及住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)資料

2.2.1 H型高血壓組與單純高血壓組的基線資料將納入本研究的AMI合并高血壓患者98例按Hcy濃度分為H型高血壓組48例、單純高血壓組50例。H型高血壓組與單純高血壓組比較，男性比例（83.33%vs. 64.00%，χ2=4.696，P=0.030＜0.05）、肌酐水平（108.69±64.542vs. 87.58±29.429，t=2.069，P=0.043＜0.05）及Hcy濃度（26.676±14.7245vs. 11.270±2.8377，t=7.123，P＜0.001）較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 高Hcy組與非高Hcy組隨訪情況

2.2.2 H型高血壓組與單純高血壓組PCI過程及住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)比較H型高血壓組與單純高血壓組患者血管病變情況、術(shù)中操作過程、植入支架情況、術(shù)中用藥情況、術(shù)后血流情況及術(shù)后用藥情況、住院期間EF值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

2.2.3 H型高血壓組與單純高血壓組隨訪情況比較兩組患者隨訪情況比較H型高血壓組1月再住院率高于單純高血壓組（72.50%vs. 44.19%，χ2=6.812，P=0.009＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

2.2.4 1月再住院率的Logistic回歸以1月再住院率為因變量，男性、年齡、糖尿病、高血脂、吸煙、冠心病家族史、心絞痛病史、發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）、入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（DTB）、總?cè)毖獣r(shí)間、肌酐、Hcy、尿酸、肌酸激酶（CK）峰值、術(shù)前血糖、TCH、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密素質(zhì)蛋白（HDL）、再通、多支血管病變、術(shù)后阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、替羅非班、尼可地爾、肝素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示冠心病家族史、Hcy、術(shù)前血糖是1月再住院發(fā)生的主要影響因素（P＜0.05）。男性、吸煙、肌酐、多支病變、術(shù)后用藥情況等不是1月再住院發(fā)生的主要影響因素（表7）。

3 討論

心血管疾病是一個(gè)主要的全球健康問題，據(jù)推測(cè)，到2020年CVD將超越其他非傳染性疾病和傳染病，成為世界主要的死亡和發(fā)病原因。血清Hcy水平升高與CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，降低Hcy濃度理論上可降低25%的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。AMI作為心血管疾病中病死率及預(yù)后較差的部分，對(duì)影響其轉(zhuǎn)歸的因素也有待我們的積極研究。以此為背景，我們回顧性分析了我院2015年6月至2016年12月序貫于心血管內(nèi)科行急診PCI并資料完整、符合要求的162例ST段抬高型急性心肌梗死患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)高同型半胱氨酸對(duì)這類患者的預(yù)后展開研究。結(jié)果顯示單純高Hcy對(duì)該類患者6個(gè)月內(nèi)的預(yù)后情況無顯著影響，H型高血壓組患者1月再住院率較單純高血壓組患者高且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以1月再住院率為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示冠心病家族史、Hcy、術(shù)前血糖是1月再住院發(fā)生的主要影響因素（P＜0.05）。

表4 H型高血壓組與單純高血壓組基線資料

表5 高Hcy組與非高Hcy組患者PCI過程及住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)資料

表6 H型高血壓組與單純高血壓組隨訪情況

表7 Logistic回歸分析情況

納入本研究的168例患者高Hcy組（Hcy≥15 μmol/L）與非高Hcy組（Hcy＜15 μmol/L）相關(guān)資料比較高Hcy組男性比例（89.344%vs. 74.038%，χ2=9.029，P=0.003＜0.05）、吸煙率（76.230%vs. 59.615%，χ2=7.192，P=0.007＜0.05）、肌酐水平（92.53±45.561vs.81.17±25.882，t=2.346，P=0.020＜0.05）、Hcy濃度（25.387±13.9567vs.10.654±3.1075，t=11.335，P＜0.001）及術(shù)后替格瑞洛使用比例（16.67%vs.6.41%，χ2=4.110，P=0.043＜0.05）高于非高Hcy組、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余指標(biāo)無顯著差異。合并高血壓的98例按H型高血壓及單純高血壓分組，H型高血壓組男性比例（83.33%vs.64.00%，χ2=4.696，P＜0.05）、肌酐水平（108.69±64.542vs.87.58±29.429，t=2.069，P＜0.05）、Hcy濃度（26.676±14.7245vs.11.270±2.8377，t=7.123，P＜0.001）及1月再住院率（72.50%vs44.19%，χ2=6.812，P＜0.05）比與單純高血壓組高。

我們的研究顯示同型半胱氨酸高（Hcy≥15 μmol/L）的男性比例、吸煙率、肌酐水平高于非高同型半胱氨酸組，這與以往男性性別、吸煙及腎功能差有助于同型半胱氨酸水平升高的研究相符[7]。研究中高Hcy組與非高Hcy組術(shù)中情況及隨訪情況等與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的資料比較無顯著差異，有前瞻性研究也顯示降低同型半胱氨酸并沒有對(duì)心肌梗死發(fā)病及預(yù)后情況產(chǎn)生顯著影響[8]。當(dāng)高同型半胱氨酸合并高血壓時(shí)，H型高血壓組患者的1月再住院率較單純高血壓組高（72.50%vs. 44.19%，χ2=6.812，P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為H型高血壓較單純高同型半胱氨酸對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死PPCI術(shù)后患者的預(yù)后影響更顯著，當(dāng)高同型半胱氨酸合并高血壓時(shí)才會(huì)對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后產(chǎn)生顯著影響。同型半胱氨酸是動(dòng)脈粥樣硬化的早期啟動(dòng)子[7]，高同型半胱氨酸與某些其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)可能才對(duì)急性心肌梗死患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后產(chǎn)生影響。

本試驗(yàn)納入研究的患者例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短，且為單中心臨床研究，有待納入更多患者、更長隨訪周期及多中心的研究驗(yàn)證并發(fā)現(xiàn)更多新的危險(xiǎn)因素，讓心血管疾病得到更好的防治、預(yù)后更進(jìn)一步改善。