糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

陳職堂 呂偉權(quán) 李麗雙

【摘要】 目的：分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在預(yù)防糖尿病腎病血液透析患者低血糖的價(jià)值。方法：選擇筆者所在醫(yī)院接收的86例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，選取時(shí)間為2017年1月-2018年6月，采取隨機(jī)排列表法將其分為常規(guī)組及試驗(yàn)組，每組43例。常規(guī)組患者予以基礎(chǔ)防治措施，試驗(yàn)組予以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式。比較兩組血液透析不同階段血糖水平及低血糖發(fā)生率。結(jié)果：兩組血液透析前及血液透析2 h后血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但血液透析完成時(shí)兩組血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組血液透析不同階段低血糖發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在改善患者低血糖上具有明顯效果，患者血糖水平趨于穩(wěn)定，低血糖發(fā)生率明顯降低，值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 低血糖 血液透析 糖尿病腎病 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the value of continuous quality improvement on the hypoglycemia management in hemodialysis for diabetic nephropathy patients. Method： A total of 86 diabetic nephropathy patients received by our hospital were selected as the study objects， and the time was from January 2017 to June 2018. According to random arrangement table method， the patients were divided into the routine group and the experimental group， 43 cases in each group. The routine group was given basic prevention measures， and the experimental group was given continuous quality improvement management mode. The blood glucose levels at different stages of hemodialysis and incidence of hypoglycemia in the two groups were compared. Result： There were no significant differences in blood glucose levels between the two groups before and 2 h after hemodialysis （P>0.05）， but there was a statistically significant difference in blood glucose levels between the two groups at the completion of hemodialysis （P<0.05）. The incidence of hypoglycemia at different stages of hemodialysis in the experimental group were lower than those in the routine group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement for diabetic nephropathy hemodialysis patients has obvious effect on improving hypoglycemia of patients， and the blood glucose level of patients tends to be stable， and the incidence of hypoglycemia is significantly reduced， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous quality improvement Hypoglycemia Hemodialysis Diabetic nephropathy Management

First-authors address： Huidong Peoples Hospital， Huidong 516300， China

由于糖尿病患病率不斷上升，導(dǎo)致臨床糖尿病腎病發(fā)生率也逐年增長(zhǎng)，臨床研究表明，糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能終末期衰竭的主要原因[1]。糖尿病腎病患者由于糖化生功能障礙，機(jī)體內(nèi)糖代謝功能異常，不可及時(shí)有效地清除胰島素及降糖藥物，其與單純腎功能衰竭患者比較，在實(shí)施血液透析時(shí)不良反應(yīng)較多，其中低血糖出現(xiàn)率可達(dá)20%[2]。加之葡萄糖為小分子物質(zhì)，在實(shí)施血液透析時(shí)，極易被丟失，并且透析液中不含有葡萄糖成分，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)葡萄糖含量急劇下降[3]。由于胰島素分子量較大，其不易被過(guò)濾，當(dāng)其大量積聚在患者體內(nèi)時(shí)，同樣會(huì)引起患者發(fā)生低血糖。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式（FOUCS-PDCA）是在戴明環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展形成，其主要通過(guò)更加仔細(xì)地了解及分析管控程序中各環(huán)節(jié)，從而提升質(zhì)量。本文對(duì)試驗(yàn)組患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，效果突出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院接收的86例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，選取時(shí)間為2017年1月-2018年6月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅使用胰島素控制血糖者;（2）每周血液透析次數(shù)在3次及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病并發(fā)癥者;（2）惡性腫瘤者;（3）不配合研究者[4]。采取隨機(jī)排列表法將其分為試驗(yàn)組及常規(guī)組，每組43例。試驗(yàn)組男25例，女18例;年齡40～75歲，平均（61.37±4.22）歲;病程2～8年，平均（4.53±1.63）年。常規(guī)組男27例，女16例;年齡42～70歲，平均（61.59±4.51）歲;病程1～7年，平均（4.71±1.82）年。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊邔?duì)本次研究知情同意，自愿要求參加。

1.2 方法

兩組患者均實(shí)施血液透析治療，3次/周，血液透析時(shí)間為4 h/次。SWS-4000型血液透析機(jī)采購(gòu)至重慶山外山科技有限公司，調(diào)整血液透析機(jī)參數(shù)，血液透析膜面積為1.5 m2，血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式，調(diào)節(jié)血流速度為250 ml/min。透析液選擇碳酸氫鹽無(wú)糖溶液，設(shè)定透析液速度為500 ml/min，保持透析液溫度在36 ℃左右。

常規(guī)組患者予以基礎(chǔ)防治措施，實(shí)施血液透析前遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)劑量胰島素注射，對(duì)患者飲食習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，了解患者是否存在惡心、食欲不振、嘔吐等情況。血液透析過(guò)程中護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別注意患者是否出現(xiàn)低血糖等癥狀。若患者發(fā)生低血糖，需立即采集患者指端靜脈血進(jìn)行血糖測(cè)定，當(dāng)血糖值≤3.9 mmol/L時(shí)，靜脈注射50 ml 50%葡萄糖注射液，并于15 min后再次測(cè)量患者血糖。

試驗(yàn)組予以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，具體如下，（1）FOUCS。①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（F）：當(dāng)患者采用無(wú)糖透析液后，患者出現(xiàn)低血糖的次數(shù)不斷增加。②組織（O）：組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。③澄清（C）：了解目前使用的低血糖管理方法。④理解（U）：對(duì)發(fā)生低血糖的原因?qū)嵤┓治?，包含?duì)出現(xiàn)低血糖的患者胰島素劑量減少標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、護(hù)理人員對(duì)患者飲食情況了解不全面。⑤選擇改進(jìn)方案（S）：對(duì)于在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)低血糖的患者要降低胰島素用量，指導(dǎo)患者在血液透析2 h后進(jìn)食部分食物，并在血液透析完成前60 min靜脈推注50%葡萄糖注射液，對(duì)患者進(jìn)行低血糖預(yù)防相關(guān)知識(shí)的講解。（2）PDCA。①計(jì)劃（P）：分別于血液透析前、血液透析2 h和血液透析完成時(shí)測(cè)量患者血糖水平，從獲得的數(shù)據(jù)中心尋找患者血糖變化規(guī)律。②實(shí)施（D）：醫(yī)師依據(jù)患者血糖變化情況制定合適的減停胰島素計(jì)劃，落實(shí)患者血液透析過(guò)程中預(yù)防低血糖的措施;在飲食方面，護(hù)理人員囑患者透析2 h后進(jìn)食部分食物，護(hù)理人員要做好對(duì)患者的知識(shí)宣教，提高患者對(duì)疾病及低血糖的認(rèn)知程度。③檢查（C）：醫(yī)師需定期關(guān)注醫(yī)囑落實(shí)情況;護(hù)理人員需對(duì)患者實(shí)施胰島素注射操作。④處理（A）：使用兩種方式管理低血糖后，對(duì)比兩組低血糖出現(xiàn)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于血液透析前、血液透析2 h后和血液透析完成時(shí)測(cè)量?jī)山M血糖水平，并觀察低血糖發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析不同階段血糖水平比較

兩組血液透析完成時(shí)血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組血液透析不同階段低血糖發(fā)生情況比較

常規(guī)組血液透析不同階段低血糖發(fā)生率均高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

糖尿病腎病發(fā)展至疾病終末期時(shí)，會(huì)因多種因素而在實(shí)施血液透析時(shí)出現(xiàn)低血糖情況，如機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較差、胰島素?zé)o法有效清除及使用無(wú)糖透析液等。有關(guān)報(bào)道顯示，糖尿病腎病患者在進(jìn)行血液透析期間，將血糖水平維持在6.1～7.0 mmol/L，可有效預(yù)防血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖情況[5]。

目前，臨床防治血液透析低血糖通常采用調(diào)整胰島素使用劑量及采用含有葡萄糖的透析液實(shí)施治療[6]。梁理玄等[7]主張?jiān)谘和肝鰰r(shí)逐漸降低胰島素用量，但田大成等[8]則認(rèn)為使用含糖的透析液可有效降低患者出現(xiàn)低血糖的概率。使用含糖透析液雖然可在一定程度上降低患者低血糖發(fā)生率，但其儲(chǔ)存難度較大，并且極易被污染，臨床使用率較低[9]。而劉金妹等[10]認(rèn)為在實(shí)施血液透析2 h后予以患者50 ml 50%葡萄糖注射液靜脈注射，同時(shí)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可減少患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，兩組血液透析前及血液透析2 h后血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但血液透析完成時(shí)兩組血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式后，護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)根據(jù)患者血糖水平采取相應(yīng)的處理措施，因此有效改變傳統(tǒng)透析時(shí)血糖水平伴隨血液透析時(shí)間的發(fā)展不斷下降的情況，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果相似。本研究還顯示，試驗(yàn)組在血液透析不同階段低血糖發(fā)生率均低于常規(guī)組（P<0.05）。將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式應(yīng)用于低血糖管理中，于血液透析實(shí)施前減少胰島素用量，通過(guò)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并于透析2 h后對(duì)患者血糖變化情況進(jìn)行密切關(guān)注，強(qiáng)化血糖水平監(jiān)測(cè)，針對(duì)血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施具體的管理措施，因此患者在血液透析各階段低血糖發(fā)生率均較低[12-13]。

綜上，對(duì)糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式管理低血糖，可維持患者血糖穩(wěn)定，降低其低血糖發(fā)生率，應(yīng)在臨床廣泛傳播。

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（收稿日期：2019-08-13） （本文編輯：桑茹南）