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    中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥治療早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎100例臨床觀察

    2020-04-27 08:32王笑青李滿意張依山周子朋胡攸水
    關(guān)鍵詞:早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    王笑青 李滿意 張依山 周子朋 胡攸水

    【摘 要】目的:觀察中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥治療早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效。方法:將200例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組100例。治療組行膝關(guān)節(jié)中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡滑膜切除術(shù)后,口服美洛昔康、甲氨蝶呤治療;對(duì)照組僅口服美洛昔康、甲氨蝶呤治療。2組療程均為24周。治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行臨床評(píng)估和影像評(píng)估。結(jié)果:治療組顯效49例,有效38例,無(wú)效13例,總有效率為87.00%;對(duì)照組顯效24例,有效20例,無(wú)效56例,總有效率為44.00%。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。治療后,2組MRI檢測(cè)情況比較,治療組較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)(P < 0.05)。結(jié)論:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡切除早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變滑膜,后續(xù)配合美洛昔康、甲氨蝶呤治療可有效減輕患者的臨床癥狀,值得臨床推廣。

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類(lèi)風(fēng)濕;早期;膝關(guān)節(jié)滑膜炎;中醫(yī)微創(chuàng);針刀鏡

    Clinical Observation on 100 Cases of Knee Synovitis in Early Rheumatoid Arthritis Treated by Minimally Invasive Acupotomology Combined with Conventional Western MedicineWANG Xiao-qing,LI Man-yi,ZHANG Yi-shan,ZHOU Zi-peng,HU You-shui

    【ABSTRACT】Objective:To observe the clinical effect of minimally invasive acupotomy combined with conventional western medicine in the treatment of knee synovitis in early rheumatoid arthritis.Methods:Two hundred patients with early rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group,100 cases in each group.In the treatment group,meloxicam and methotrexate were taken orally after the knee joint synovectomy with minimally invasive needle scalpel;in the control group,only meloxicam and methotrexate were given.Both groups were treated for 24 weeks.Before and after treatment,clinical and imaging evaluations were done for the two groups.Results:In the treatment group,49 cases were markedly effective,38 caseswere effective,13 cases were ineffective,and the total effective rate was 87.00%;while in the control group,24 caseswere markedly effective,20 cases were effective,56 cases were ineffective,and the total effective rate was 44.00%.The difference between the two groups was statistically significant(P < 0.05).After treatment,the MRI detection of the two groups showed that the treatment group was better than the control group(P < 0.05).Conclusion:Treating knee synovitis with acupotomoscope together with methotrexate and meloxicam can effectively reduce the clinical symptoms of patients,worthy of clinical promotion.

    【Keywords】 arthritis,rheumatoid;early stage;knee synovitis;minimally invasive surgery in TCM;acupotomoscope

    類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)類(lèi)(rheumatoid arthritis,RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性自身免疫病[1],屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇[2]。RA關(guān)節(jié)炎癥的病理基礎(chǔ)是持續(xù)存在并逐漸加重的滑膜炎癥,本病治療的根本是有效控制和消除滑膜炎癥,從而達(dá)到病情緩解。膝關(guān)節(jié)是RA病變經(jīng)常累及的關(guān)節(jié)之一[3-5]。核磁共振成像(MRI)有較高的軟組織分辨率,能夠顯示關(guān)節(jié)滑膜病變以及關(guān)節(jié)周?chē)M織損害[6-8]。本研究采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡切除早期RA膝關(guān)節(jié)炎性增生的滑膜,用MRI觀察滑膜的變化,以研究針刀鏡治療早期RA的療效。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年10月

    在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)、河南風(fēng)濕病醫(yī)院及河南省中醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的門(mén)診及住院早期RA患者200例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組100例。2組患者在性別、年齡、病程、DAS28評(píng)分方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[9]。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③未接受過(guò)穩(wěn)定劑量的改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療;④RA病情處于活動(dòng)期,DAS28 > 3.2分[10];⑤患者自愿且簽署知情同意書(shū)。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;②有治療禁忌癥者;③有臟器功能衰竭等合并癥者。

    2 方 法

    2.1 治療方法 治療組行膝關(guān)節(jié)中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡滑膜切除術(shù)。采用廣州億福迪針刀鏡系統(tǒng)[11],患者平臥位,雙大腿安放氣囊止血帶,雙膝關(guān)節(jié)采用利多卡因局部麻醉,分別采用前內(nèi)及前外側(cè)入路,皮膚切口3 mm,操作通路建立以后,生理鹽水灌注,術(shù)中記錄滑膜形態(tài)和血管翳形態(tài)及分布,用電動(dòng)刨削器刨除增生滑膜及血管翳;取合適的滑膜組織送病理檢查。沖洗關(guān)節(jié)腔至視野內(nèi)無(wú)滲血,縫合并加壓包扎。術(shù)后首日即指導(dǎo)患者做股四頭肌鍛煉,第3~5天做膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí),常規(guī)第14天拆線。術(shù)后予以甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644,規(guī)格2.5 mg/片),每周15 mg,頓服;美洛昔康(廣東人人康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030643,規(guī)格7.5 mg/粒),每日15 mg,頓服。對(duì)照組僅給予甲氨蝶呤和美洛昔康口服,用法用量同治療組。2組療程均為24周。

    2.2 觀察指標(biāo) 治療前后分別對(duì)2組患者雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI檢測(cè):采用Philips Achieva 3.0T磁共振掃描儀平掃,常規(guī)采用冠狀、軸位及矢狀面掃描,觀察2組患者骨侵蝕、滑膜增生、肌腱炎、骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液等情況。

    2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]。顯效:癥狀和體征改善≥75%,紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降至正?;蛳陆怠?5%。有效:癥狀和體征改善30%~ < 75%,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降30%~ < 75%。無(wú)效:癥狀和體征改善 < 30%或惡化,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降 < 30%或升高。

    2.4 安全性觀察 2組在治療過(guò)程中,定期檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能,觀察切口愈合及滲出情況,記錄所有不良事件。

    2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié) 果

    3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為87.00%,高于對(duì)照組的44.00%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表2。

    3.2 2組患者治療前后MRI結(jié)果比較 治療后,治療組MRI結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P < 0.05)。見(jiàn)表3。

    3.3 安全性評(píng)價(jià) 研究過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生,治療組手術(shù)操作無(wú)感染、出血、切口延遲愈合等不良事件,2組安全性指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。

    4 討 論

    RA以關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不可逆損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失是嚴(yán)重不良結(jié)局[13]。目前提出的RA治療主要目標(biāo)是達(dá)到病情緩解,替代目標(biāo)是達(dá)到低度活動(dòng)性。在過(guò)去10年中,RA的治療有了長(zhǎng)足發(fā)展,極大地降低了本病的不良預(yù)后,特別是達(dá)標(biāo)治療的觀念逐漸得到醫(yī)生的重視,DMARDs的合理使用、生物制劑的臨床應(yīng)用更是快速且持久地降低疾病活動(dòng)度[14-15]。

    RA的基本病理變化是滑膜增生和血管翳形成。滑膜下血管炎、滑膜間質(zhì)炎性浸潤(rùn)及滑膜襯里細(xì)胞增生,聚集并產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子,血管翳逐漸破壞關(guān)節(jié)軟骨及周?chē)M織[16]。如何快速控制或消除滑膜增生是治療關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵所在,因此滑膜切除不失為一種行之有效的治療方法,前提是病變關(guān)節(jié)相對(duì)較為局限。膝關(guān)節(jié)滑膜組織最多,也最容易受到炎癥的侵犯[3-5],同時(shí)針刀鏡操作起來(lái)也更便捷。本研究以中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡作為載體,切除早期RA膝關(guān)節(jié)滑膜,以達(dá)到快速消除炎癥的目的。

    中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡技術(shù)是以西醫(yī)解剖學(xué)、手術(shù)操作為基礎(chǔ),以中醫(yī)針灸及“經(jīng)筋”理論為指導(dǎo),在傳統(tǒng)針刀松解的基礎(chǔ)上,加入現(xiàn)代光學(xué)可視技術(shù),使操作更加精準(zhǔn)化的一種中醫(yī)治療方法,具有普通針灸和外科手術(shù)無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì),可視為中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法的延伸[17]。該技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):麻醉要求較低,采用局部麻醉即可;切口更小,≤3 mm;操作器械更精細(xì),組織損傷小,出血量少;術(shù)后恢復(fù)快。

    甲氨蝶呤是目前治療RA的錨定藥物,各大指南推薦一旦確診RA應(yīng)盡早使用。NSAIDs可以快速減輕疼痛和炎癥反應(yīng),本研究以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)用藥,聯(lián)合應(yīng)用美洛昔康治療有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[18-19],符合倫理學(xué)原則。而滑膜切除術(shù)也是RA的一種治療手段,特別是對(duì)于那些病情局限在膝關(guān)節(jié)的患者而言,收益可能大于預(yù)期[20]。

    MRI在RA疾病發(fā)展監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估方面均有顯著意義[21-22]。本研究結(jié)果顯示,治療24周后,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P < 0.05)。2組患者治療后MRI檢測(cè)結(jié)果比較,治療組滑膜增生、肌腱炎、骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液等情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。2組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。說(shuō)明采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡作為載體切除早期RA膝關(guān)節(jié)炎性增生的滑膜,能快速有效改善癥狀,且創(chuàng)傷小,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。RA膝關(guān)節(jié)滑膜增生等炎癥物質(zhì),是導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的重要病理產(chǎn)物,從中醫(yī)辨證的角度來(lái)說(shuō)可以歸有形“痰瘀”之邪,現(xiàn)代臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究均論述了滑膜增生、積液與痰瘀的關(guān)系。痰瘀互結(jié),痹阻經(jīng)脈筋骨關(guān)節(jié),頑固不去,是痹病的病理關(guān)鍵。而臨床上單純的藥物治療,或其他理療,都不能很好地解決此問(wèn)題。本療法能夠有效解決這些“痰瘀”之邪[23-25],改變局部的病理狀態(tài),進(jìn)而控制或延緩局部的炎癥病變和骨質(zhì)破壞。中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡治療RA膝關(guān)節(jié)滑膜炎可明顯改善患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛,值得臨床應(yīng)用推廣。

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    收稿日期:2019-07-16;修回日期:2019-09-01

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