桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎27例臨床觀察

劉俊瑤 王玲

【摘 要】目的：觀察桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將54例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，每組27例。2組均給予來(lái)氟米特、美洛昔康膠囊常規(guī)治療，治療組加用桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療，2組療程均為8周。

觀察2組臨床療效，以及治療前后疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。結(jié)果：治療組顯效20例，有效6例，無(wú)效1例，總有效率為96.30%;對(duì)照組顯效14例，有效6例，無(wú)效7例，總有效率為74.07%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組DAS28評(píng)分、VAS評(píng)分、ESR、CRP較治療前均改善明顯（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可降低疾病活動(dòng)度與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，療效確切。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;寒濕痹阻證;桂枝附子湯;當(dāng)歸芍藥散;臨床療效

Clinical Observation of Treating 27 Cases of Rheumatoid Arthritis of Cold-dampness Obstruction Syndrome with Modified Guizhi Fuzi Tang（桂枝附子湯）and Danggui Shaoyao San（當(dāng)歸芍藥散）Combined with Conventional Western Medicine??LIU Jun-yao，WANG Ling

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of modified Guizhi Fuzi Tang（桂枝附子湯）and Danggui Shaoyao San（當(dāng)歸芍藥散）combined with conventional western medicine in the treatment of rheumatoid arthritis of cold-dampness obstruction syndrome.Methods：Fifty-four patients with rheumatoid arthritis were divided into two groups according to the random number table：a treatment group and a control group，with 27 cases in each.Both groups were treated with leflunomide and meloxicam，while the treatment group was also treated with modified Guizhi Fuzi Tang and Danggui Shaoyao San for 8 weeks.The DAS28 score，VAS，ESR and CRP were observed before and after treatment.Results：In the treatment group，20 cases were markedly effective，6 cases were effective，1 case was ineffective，and the total effective rate was 96.30%.In the control group，14 cases were markedly effective，6 cases were effective，7 cases were ineffective and the total effective rate was 74.07%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the scores of DAS28，VAS，ESR and CRP in the two groups were significantly improved（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group，the difference being statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Modified Guizhi Fuzi Tang and Danggui Shaoyao San combined with conventional western medicine can reduce the disease activity and test index，and ensure the effect and safety of the treatment.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;cold-dampness obstruction syndrome;Guizhi Fuzi Tang（桂枝附子湯）;Danggui ShaoyaoSan（當(dāng)歸芍藥散）;clinical efficacy

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）多累及四肢小關(guān)節(jié)，滑膜炎的反復(fù)發(fā)作最終致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA患病率達(dá)0.36%，我國(guó)約有500萬(wàn)患者，對(duì)于社會(huì)和患者來(lái)說(shuō)都是嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1-2]。西醫(yī)治療藥物主要為非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）等，雖然能夠控制疾病發(fā)展，緩解關(guān)節(jié)及全身癥狀，但不良反應(yīng)較大[3]，限制了臨床療效，中醫(yī)藥辨證施治優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，且不良反應(yīng)較小，更易被患者接受。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病因以風(fēng)、寒、濕為主，與肝、胃、脾、腎相關(guān)。本研究采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療RA，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年8月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診的RA患者54例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，每組27例。治療組男7例，女20例;年齡16～

77歲，平均（48.28±13.94）歲;病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年，平均（8.62±5.94）年。對(duì)照組男4例，女23例;年齡27～75歲，平均（53.41±16.55）歲;病程最短1周，最長(zhǎng)21年，平均（9.40±5.53）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅;疼痛遇寒加重，得熱痛減;關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利;肢冷或畏寒喜暖;口淡不渴;舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②患者自愿且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴發(fā)心腦血管、肝腎以及造血系統(tǒng)等重要病癥和精神系統(tǒng)疾病者;②妊娠或哺乳期婦女;③合并嚴(yán)重胃十二指腸潰瘍或糜爛者;④嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、功能喪失者;⑤合并其他風(fēng)濕病者;⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;⑦參加其他臨床研究者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療：來(lái)氟米特片（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050175，規(guī)格10 mg/片），每日20 mg，口服;美洛昔康膠囊（四川綠葉制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010209，規(guī)格7.5 mg/粒），每日7.5 mg，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療，藥物組成：桂枝20 g、附子（炮）10 g、生姜15 g、大棗10 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、白芍20 g、茯苓10 g、川芎10 g、白術(shù)20 g、澤瀉20 g。隨證加減：肢體重著、腫脹彌漫者，加防己10 g、蒼術(shù)20 g;關(guān)節(jié)游走痛、惡風(fēng)甚者，加防風(fēng)10 g、秦艽10 g;關(guān)節(jié)刺痛、夜間顯著、舌體瘀斑者，加桃仁10 g、紅花10 g;脾胃虛弱者，加黃芪15 g、山藥20 g、黨參20 g。附子先煎30 min，放入其他藥物共同煎煮50 min，每日1劑，分早、中、晚3次服用，每次100 mL。2組療程均為8周。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定疼痛程度，在紙上畫(huà)一條10 cm橫線，代表0～10分，治療前后分別讓患者在0～10間選擇能代表自身疼痛的評(píng)分。0分表示無(wú)痛，10分代表疼痛異常劇烈。參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)擬定DAS28評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者疾病活動(dòng)度，其計(jì)算公式為：DAS28 = 0.56×sqrt（t28）+ 0.28×sqrt（sw28）+0.70×Ln（ESR）+0.014×GH。其中t是壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目，sw是腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目，GH是患者基于VAS對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察2組患者治療過(guò)程中消化道反應(yīng)、肝功能損害、皮疹等不良情況。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)定采用DAS28評(píng)估系統(tǒng)，參照DAS改善的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：DAS28降低≥1.2分。有效：DAS28降低0.6～ < 1.2分。無(wú)效：DAS28評(píng)分降低 < 0.6分或仍 > 5.1分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.30%，對(duì)照組為74.07%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分、ESR、CRP比較 治療前，2組VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分、ESR、CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均顯著降低（P < 0.05），2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組2例用藥后出現(xiàn)胃部不適，1例發(fā)生肝功能損害;治療組2例服用中藥后主訴有惡心，偶有胃脘部不適，1例出現(xiàn)便秘，并無(wú)肝功能損害。

4 討 論

RA的基本病機(jī)為機(jī)體肝腎虧虛、脾胃不足，外感風(fēng)、寒、濕邪，痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血不暢，血滯則成瘀，阻滯脈絡(luò)，不通則痛，發(fā)為此證[4-5]。

中醫(yī)論治宜祛濕散寒兼活血化瘀，故本研究選用桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療。桂枝附子湯出自《傷寒論》174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”是由于風(fēng)寒濕邪充斥在表，致經(jīng)絡(luò)閉阻，肢體痛劇，不能自己動(dòng)身;“不嘔、不渴”表示本病不在少陽(yáng)、陽(yáng)明。古方當(dāng)歸芍藥散首載于《金匱要略》，為肝脾同調(diào)之法，原文描述為：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！贝朔竭€是活血利水之法的典型方劑，《金匱要略·水氣病》原文19條記載：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！贝朔娇绅B(yǎng)血活血。桂枝附子湯方中桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈，行營(yíng)衛(wèi)之氣，可祛在表之風(fēng)邪;炮附子止痛散寒，可除在表之寒濕;兩者配伍，有溫陽(yáng)散寒、除濕止痛之功;生姜解表散寒，健運(yùn)中焦，消水氣，行血痹;炙甘草、大棗扶正固本、和中外達(dá)[6-7];當(dāng)歸芍藥散方中芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，還兼有利水之功;當(dāng)歸助芍藥養(yǎng)肝補(bǔ)血;川芎活血、行氣止痛;白術(shù)補(bǔ)脾益氣;茯苓健脾利水;澤瀉滲泄?jié)駶?，?dāng)歸、芍藥、川芎共為“血分藥”，三藥以調(diào)肝，活血化瘀，白術(shù)、茯苓、澤瀉共為“氣分藥”，合用以治脾，健脾利濕，同調(diào)肝脾、血水兼治[8-10]。諸藥共奏散風(fēng)除濕、扶陽(yáng)祛寒、和營(yíng)止痛、活血化瘀、利水消腫之功。此外，桂枝辛溫，芍藥酸苦微寒，兩者共用，酸收辛散，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，炙甘草與桂枝、生姜等辛味相和，辛甘化陽(yáng)，加強(qiáng)溫陽(yáng)之力，與芍藥等酸味相配，酸甘化陰，加強(qiáng)益陰之效[11]。諸藥合用，患者氣血得生，風(fēng)寒濕邪與瘀血俱去，正氣乃復(fù)。

本研究治療后治療組主要癥狀改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，2組患者DAS28評(píng)分、VAS評(píng)分、ESR、CRP與治療前比較均降低（P < 0.05），且治療組各指標(biāo)降低更顯著（P < 0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)氟米特有誘發(fā)肝腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，所以安全性并不高，治療組雖有不良反應(yīng)病例，均較輕，所以在治療安全性方面也能得以保證。

綜上所述，桂枝附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療能夠提高寒濕痹阻證RA的臨床療效，保證治療安全性，降低疾病活動(dòng)度，與西藥常規(guī)治療發(fā)揮協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，控制了病情的進(jìn)展，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2019-08-07;修回日期：2019-10-13