以護(hù)理為主導(dǎo)的個(gè)體化慢病管理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎達(dá)標(biāo)治療的影響

孫麗 陳前瓊 蘇雅婕 張亞楠

【摘 要】目的：探討以護(hù)理為主導(dǎo)的個(gè)體化慢病管理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者達(dá)標(biāo)治療及生存質(zhì)量的影響。方法：選取2017年1月至2018年6月在酒泉市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的住院RA患者269例，進(jìn)行為期12個(gè)月的個(gè)體化慢病管理及調(diào)查分析，觀察患者在慢病管理前后療效性指標(biāo)及生存質(zhì)量水平變化情況;對(duì)堅(jiān)持復(fù)診12個(gè)月以上的患者對(duì)比慢病管理前后疾病基礎(chǔ)知識(shí)、藥物、飲食、功能鍛煉、病情自我監(jiān)測(cè)等知識(shí)的了解情況。結(jié)果：進(jìn)行慢病管理后，患者的療效性指標(biāo)及生存質(zhì)量指標(biāo)隨著管理時(shí)間的延長，下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;患者對(duì)疾病認(rèn)知情況顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：以護(hù)理為主導(dǎo)的個(gè)體化慢病管理，對(duì)提高患者治療依從性、疾病的達(dá)標(biāo)治療及提高患者生存質(zhì)量意義重大。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;慢病管理;護(hù)理主導(dǎo);達(dá)標(biāo)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見的慢性風(fēng)濕病，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，目前尚無治愈的方法。70%～80%的RA患者呈慢性持續(xù)性發(fā)展[1]，如不能有效控制病情，可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，具有較高的致殘性和致畸性[2]，無論對(duì)患者本人還是其家庭都帶來嚴(yán)重影響，然而多數(shù)RA患者尚沒有在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)接受到足夠正確的照護(hù)[3]。慢病管理可以延緩患者疾病進(jìn)程、降低傷殘率，同時(shí)提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)藥費(fèi)用，對(duì)于RA的治療和緩解有重要作用[4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月在酒泉市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的住院RA患者269例進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2009年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者愿意配合調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在精神疾病、溝通障礙和意識(shí)障礙者;②不愿或不能配合調(diào)查者;③伴有嚴(yán)重心、肺、腦疾病或其他器質(zhì)性病變者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤重疊其他風(fēng)濕免疫疾病者。

2 方 法

2.1 調(diào)查方法 對(duì)已知情同意入組的RA住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。隨后以性別、年齡、病程、就診時(shí)療效觀察指標(biāo)[紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、病情評(píng)價(jià)（DAS28評(píng)分）及生存質(zhì)量（HAQ）評(píng)分]為依據(jù)，進(jìn)行為期12個(gè)月的RA慢病管理，在出院后第1，3，6，12個(gè)月隨訪。

2.2 調(diào)查內(nèi)容 一般情況如性別、年齡、文化程度、發(fā)病年齡;醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)方式（分為醫(yī)保、自費(fèi)）;獲取RA相關(guān)知識(shí)的來源。

2.3 RA慢病管理方法 ①慢病管理模式：醫(yī)護(hù)合作，以護(hù)理為主導(dǎo)，采用電話、微信群等方式開展慢病管理工作，由主管醫(yī)生和慢病管理護(hù)士負(fù)責(zé)。醫(yī)生的職責(zé)：負(fù)責(zé)制定患者住院期間治療及出院后的復(fù)診計(jì)劃。護(hù)士的職責(zé)：患者教育;疾病相關(guān)知識(shí)宣教;用藥、飲食、活動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo);心理調(diào)適、病情自我監(jiān)測(cè)、按時(shí)隨訪，通知患者復(fù)查。②疾病評(píng)估工作的內(nèi)容：根據(jù)檢查及評(píng)估結(jié)果計(jì)算出DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分，出院時(shí)由醫(yī)生、護(hù)士、患者根據(jù)患者個(gè)體情況共同制定復(fù)查計(jì)劃，出院后等1，3，6，12個(gè)月專人隨訪，每次復(fù)查后計(jì)算DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分。③疾病知曉情況調(diào)查：新入院患者常規(guī)進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識(shí)、藥物、飲食、功能鍛煉、病情自我監(jiān)測(cè)等方面的知曉情況調(diào)查，知曉情況分為了解與不了解。對(duì)堅(jiān)持慢病管理12個(gè)月以上的患者進(jìn)行慢病管理前后疾病相關(guān)知識(shí)了解情況對(duì)比。具體工作分配見表1。

2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均在慢病管理復(fù)診12個(gè)月以上，詳細(xì)記錄患者的一般資料。②在進(jìn)入前瞻干預(yù)治療階段后，自行退出或失去聯(lián)系者為脫落病例，不計(jì)入治療達(dá)標(biāo)率的分析。③對(duì)堅(jiān)持復(fù)診12月以上患者進(jìn)行慢病管理前后的疾病基礎(chǔ)知識(shí)、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)和飲食知識(shí)等了解情況進(jìn)行記錄和評(píng)估。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況 參與慢病管理者269例，在為期12個(gè)月的隨訪中，隨著時(shí)間延長，脫落病例逐漸增多，按時(shí)復(fù)診患者僅91例，占33.83%，未按時(shí)復(fù)診的原因：工作忙沒時(shí)間99例，多次打電話仍未復(fù)診17例，電話無法接通25例，其他醫(yī)院就診33例，拒絕復(fù)查4例。

3.2 RA患者慢病管理前后各時(shí)間段療效及日常生活能力評(píng)估指標(biāo) 慢病管理后，患者病情療效指標(biāo)及HAQ評(píng)分指標(biāo)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 91例患者慢病管理前后對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解情況 參與慢病管理后，對(duì)疾病基礎(chǔ)、藥物、飲食、功能鍛煉、病情自我監(jiān)測(cè)等知識(shí)的了解人數(shù)顯著多于慢病管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

RA的預(yù)后與病程長短、病情程度、治療等方面有關(guān)，給患者帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[2]。目前，臨床強(qiáng)調(diào)RA的達(dá)標(biāo)治療，通過達(dá)標(biāo)治療控制炎癥，減少或消除癥狀僅僅是RA治療的第一級(jí)目標(biāo)，應(yīng)將患者的機(jī)體功能正常，生活質(zhì)量提高作為長期目標(biāo)[5-6]。在遷延不愈的病程中，由于患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，在治療過程中易受外界因素影響，常自行更改治療方案或擅自停藥，以致病情延誤，最終造成殘疾，影響生活質(zhì)量[7-10]。慢病管理模式通過知識(shí)宣教、篩查反饋、持續(xù)隨訪等方式，極大地調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，改善其就醫(yī)行為，提高患者依從性，有利于控制和預(yù)防疾病的進(jìn)展[11-13]。增強(qiáng)RA患者的防治意識(shí)，出院后依然遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，有利于醫(yī)患雙方及時(shí)掌握疾病的動(dòng)態(tài)，提高患者的治療效果[14-17]。本研究結(jié)果顯示，在12個(gè)月的慢病管理周期中，各時(shí)間段的病情指標(biāo)及健康狀況達(dá)標(biāo)率都隨著時(shí)間的延長逐漸提高;慢病管理前后患者對(duì)疾病的認(rèn)知率顯著提高。但是，中途脫落病例數(shù)量大，按時(shí)復(fù)診患者僅占33.83%，由此可見，患者對(duì)疾病的重視程度低，復(fù)診依從性差，而且這種現(xiàn)象隨著時(shí)間的延長愈加嚴(yán)重，在今后的研究中應(yīng)不斷探索慢病管理方式的改進(jìn)。

總之，RA一旦診斷，應(yīng)立即開始慢病管理模式，通過以護(hù)理主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，考慮到患者的文化背景、合并癥、精神健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素，實(shí)施個(gè)體化管理，對(duì)提高患者治療依從性、疾病的達(dá)標(biāo)治療及提高患者生存質(zhì)量意義重大。

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收稿日期：2019-07-29;修回日期：2019-09-26