探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與中醫(yī)證素學(xué)的研究現(xiàn)狀與問(wèn)題

鄭莊銘 陳進(jìn)春 邱明山

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”范疇，追溯古今，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治多數(shù)遵循中醫(yī)辨證理論體系的指導(dǎo)，依據(jù)醫(yī)者辨證的證型進(jìn)行論治。然痹證臨床上證型固定單一，而證候紛繁復(fù)雜，辨證的過(guò)程中易陷入僵化，若能化整為零，由繁入簡(jiǎn)，剖析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，層層遞進(jìn)，則更能提高辨證的靈活性。因此，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究中，證素研究應(yīng)運(yùn)而生，近代多名醫(yī)家初探證素，構(gòu)建了辨證論治新體系。將證素學(xué)應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床，可避免中醫(yī)思維陷入僵化，亦可打破固定中醫(yī)證型的固定模式，使得辨證思路更加開闊。然目前關(guān)于痹證與證素的研究尚處于不成熟的階段，因而基于近幾年的文獻(xiàn)，對(duì)痹證與證素的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;痹證;病因病機(jī);證素;研究進(jìn)展;學(xué)術(shù)探討

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的周圍多關(guān)節(jié)炎，RA病程長(zhǎng)，是一種慢性炎癥性疾病。迄今，RA病因尚不明確，其主要病理基礎(chǔ)是滑膜炎癥和增生、局灶性骨侵蝕，及關(guān)節(jié)軟骨變薄等評(píng)價(jià)的歷史淵源、現(xiàn)狀的總結(jié)[1]。證素辨證原理及其中醫(yī)診療的特點(diǎn)研究愈加炙熱，其符合天人合一、整體觀點(diǎn)、辨證論治等特點(diǎn)，又能反映中醫(yī)證的時(shí)空優(yōu)勢(shì)、證的輕重等問(wèn)題，不難推測(cè)，基于證素原理的中醫(yī)療效動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)體系，是最能體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)體系。

1 中醫(yī)證素歷史沿革及研究進(jìn)展

1.1 中醫(yī)證素的歷史沿革 諸代醫(yī)家將“辨證論治”視為中醫(yī)理論體系的靈魂，也是對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐體系的高度概括。臨床病情紛繁復(fù)雜，中醫(yī)辨證論治體系的基本模式為先有其癥，而后辨其證，分其型，疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)不可預(yù)測(cè)的過(guò)程，患者體質(zhì)、病程、用藥等皆能對(duì)其產(chǎn)生或大或小的影響。由此可知，傳統(tǒng)辨證方法可使得諸病分型變得復(fù)雜且僵化。

有的醫(yī)家認(rèn)為辨證的核心在于病機(jī)，孟慶云[2]認(rèn)為，臨床上注重病機(jī)，循其施方，此為辨證論治之玄機(jī)所在。由此可知，病機(jī)在辨證論治中的重要性。萬(wàn)變不離其宗，縱使臨床疾病紛繁復(fù)雜，究其治療原則之根本，把握病機(jī)是各種不同辨證方法的前提及共性，辨證首先審察病機(jī)，基于病機(jī)，層層遞進(jìn)，從而深度解析中醫(yī)證型，由繁入簡(jiǎn)，化整為零，這一思維符合中醫(yī)臨床辨證思維認(rèn)識(shí)過(guò)程及“以人為本”治療的特色。

臨床實(shí)踐中，面對(duì)臨床紛繁復(fù)雜的證型，若能將病機(jī)理論應(yīng)用于指導(dǎo)辨證的過(guò)程中，既能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，又可凸顯疾病的個(gè)體性、復(fù)雜性和辨證的靈活性，避免辨證陷入單一、固定的中醫(yī)分型思維，達(dá)到靈活辨證的目的，從而進(jìn)一步完善和豐富中醫(yī)理論基礎(chǔ)，因此，“病機(jī)證素”的概念應(yīng)運(yùn)而生。

1.2 中醫(yī)證素的概念 近年來(lái)，許多學(xué)者初探證素學(xué)的精髓，構(gòu)建了辨證論治新體系。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[3]認(rèn)為，治病應(yīng)根據(jù)疾病的證素分析病機(jī)，病機(jī)辨證的目的是剖析疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，由淺入深，從而指導(dǎo)臨床治療。周仲英指出，若在辨證思維過(guò)程中，以臟腑理論為基準(zhǔn)，以病理因素為綱，病機(jī)證素為條目，病性病位為核心，并結(jié)合癥狀體征，化整為零，歸納出病勢(shì)演變中出現(xiàn)的各個(gè)病理要素，便能活化辨證，謀求創(chuàng)新，能夠真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂[4]。因此，周仲瑛結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“病機(jī)證素”之概念，即“證素”，構(gòu)成病機(jī)辨證的基本要素為病勢(shì)、病位、病性、病理因素。中醫(yī)學(xué)理論體系提及，病理因素屬病機(jī)概念的范疇，常見的有風(fēng)、寒、濕、熱、燥、火、痰、飲、瘀、毒等。朱文鋒[5]認(rèn)為，證素即證的要素，主要指病位證素和病性證素?；趯W(xué)者們的研究，以及對(duì)療效評(píng)價(jià)的歷史淵源、現(xiàn)狀的總結(jié)，證素辨證原理及其中醫(yī)診療的特點(diǎn)研究愈加炙熱，符合天人合一、整體觀點(diǎn)、辨證論治等特點(diǎn)，又能反映中醫(yī)證的時(shí)空優(yōu)勢(shì)、證的輕重等問(wèn)題，不難推測(cè)，基于證素原理的中醫(yī)療效動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)體系，是最能體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)體系。

1.3 中醫(yī)證素的現(xiàn)代臨床研究 臨床是提取證素的唯一途徑，近年來(lái)，多位學(xué)者通過(guò)對(duì)臨床各類疾病的證素進(jìn)行調(diào)查研究，提取各類證素，以便能夠反映臨床實(shí)際。陳錦團(tuán)等[6]通過(guò)對(duì)證素學(xué)的研究，總結(jié)出中醫(yī)證型是動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)極大程度上影響了中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，增加了評(píng)價(jià)的困難性，成為中醫(yī)臨床科研的難關(guān)。如何制定行之有效，且能彰顯中醫(yī)診療特色的臨床評(píng)價(jià)體系，是中醫(yī)亟待解決的問(wèn)題。方顯明等[7]基于高血壓患者的臨床調(diào)查研究總結(jié)出陽(yáng)虛、氣虛、血虛、陽(yáng)亢、內(nèi)火、內(nèi)濕、痰濁、血瘀為主要證素，其中陰虛、內(nèi)風(fēng)占多數(shù)。張北華等[8]將108位名老中醫(yī)針對(duì)慢性胃炎的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、歸納，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，歸納出15個(gè)中醫(yī)證素。師寧等[9]對(duì)200例反流性食管炎患者進(jìn)行臨床調(diào)查，提出反流性食管炎的主要證素為熱、氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、痰濕。趙昕等[10]基于臨床回顧性分析，通過(guò)正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征患者（低T3組），與非正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征患者（非低T3組）中醫(yī)證素比較，低T3水平與ICU患者危重程度及預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)與中醫(yī)陽(yáng)虛證素更密切。李思漢等[11]運(yùn)用證素理論，篩選胃癌前病變（PLGC）患者142例，采用橫斷面調(diào)查法，對(duì)提取的“痰、濕”證素單元進(jìn)行調(diào)查探討，總結(jié)出PLGC證素主要分布在濕、痰、熱、氣滯、血瘀、氣虛、陽(yáng)虛、食積等。

2 痹證與證素

2.1 RA中醫(yī)病因病機(jī)的探討 RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，凝聚歷代各醫(yī)家的智慧，百家爭(zhēng)鳴、百花齊放，對(duì)痹證的認(rèn)知更是與日俱進(jìn)。多位現(xiàn)代名老中醫(yī)認(rèn)為，痰濁、瘀血在痹證的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起至關(guān)重要的作用。國(guó)醫(yī)大師路志正[12]認(rèn)為，在痹證治療過(guò)程中，應(yīng)注重化痰通絡(luò)，活血養(yǎng)血，可適當(dāng)佐以蜈蚣、全蝎等動(dòng)物類藥物增加走竄化痰通絡(luò)之力。國(guó)醫(yī)大師焦樹德[13]亦認(rèn)為，瘀血、痰濁與諸邪（風(fēng)寒濕三氣）互為糾纏，留戀不散，臨床上應(yīng)佐以疏風(fēng)祛濕、活瘀通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎及強(qiáng)筋壯骨之味。國(guó)醫(yī)大師朱良春[14]認(rèn)為，痹證乃因正氣虛損，邪氣乘虛襲踞經(jīng)絡(luò)，滯于體內(nèi)，盤踞骨骼肌肉久而不散，日久漸成痰瘀之勢(shì)，纏綿難去，將痰瘀作為重要病理因素，在臨床上指導(dǎo)痹證的治療，效果尚佳。唐先平[15]認(rèn)為，RA中晚期由于久病屢發(fā)，病程日久，則邪漸入內(nèi)里而耗損正氣，致氣血兩虛，臟腑功能受損，陰陽(yáng)失調(diào)，正虛邪戀而不解，標(biāo)實(shí)日久，本虛漸為突出，治療上須標(biāo)本兼顧。朱震等[16]在探討RA中醫(yī)證素分布規(guī)律的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，痰和瘀既是RA病程中的重要病理產(chǎn)物，也是病理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。

由此得知，中醫(yī)各家對(duì)痹證的病因病機(jī)看法不盡相同，但其共同的基本病機(jī)證素主要?dú)w結(jié)為風(fēng)、寒、濕、熱，諸邪痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，日久致肝腎虧損、氣血兩傷;其中，痹證病情錯(cuò)綜復(fù)雜難愈的主要病理因素是瘀血、痰濁。

2.2 痹證證素的研究進(jìn)展 縱觀古今，關(guān)于痹證病因病機(jī)的研究不勝枚舉，而關(guān)乎證素的研究卻很少，尤其是對(duì)痹證證素標(biāo)準(zhǔn)的制定，至今仍未有權(quán)威的量表可供臨床參考，因而對(duì)痹證相關(guān)證素的研究任務(wù)十分繁重。龐宇舟[17]提出，痹證患者陰陽(yáng)失調(diào)，氣血虧虛，皆因風(fēng)、寒、濕、熱等諸邪留滯于肢節(jié)筋骨，痹阻經(jīng)絡(luò)，其勢(shì)纏綿，產(chǎn)生瘀血、痰濁，正邪交爭(zhēng)日久，邪盛而耗傷正氣。由此得知，痹證的主要病理因素為濕、寒、熱三邪，其中以濕邪最甚。

王永炎[18]認(rèn)為，疾病證候復(fù)雜難測(cè)，皆因疾病具有多階多維特點(diǎn)。臨床痹證證候之多樣復(fù)雜有目共睹，其病勢(shì)纏綿難以糾正，剖析痹證證候的過(guò)程中可以嘗試運(yùn)用降維升階的方式，便能開拓更廣闊的臨床思路。若在痹證證候診斷中能找到特異性指征或癥狀的證素，并符合痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)，就能夠把復(fù)雜多樣且易變的證候分解為數(shù)量相對(duì)有限、涵義相對(duì)清晰的證素來(lái)研究，不僅可以反映痹證病情的撲朔迷離，從而使紛繁復(fù)雜的證候簡(jiǎn)約化，達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)駁繁的目的，使得中醫(yī)辨證思維更加活泛。當(dāng)今有許多醫(yī)者基于證素學(xué)，以辨證論治為理論基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床治療。陳湘君[19]總結(jié)治療RA合并肺間質(zhì)病變的臨診經(jīng)驗(yàn)，基于證素學(xué)，認(rèn)為本病的關(guān)鍵證素有虛、痰、瘀，因此，結(jié)合證素學(xué)及辨證論治，主張RA合并肺間質(zhì)改變的治療應(yīng)以益肺腎、化痰瘀、通肺絡(luò)為原則，臨床療效往往較佳。從醫(yī)者角度而言，證素學(xué)極大地掌握了辨證的空間，且不脫離患者特殊的個(gè)體差異。

現(xiàn)代基于對(duì)痹證證素的研究，須制定權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)，方能為臨床提供準(zhǔn)確的辨證方案，其中，RA證素量表的制定至關(guān)重要。然而量表的制定工作是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的過(guò)程，不僅需要大量的樣本，對(duì)證素量表進(jìn)行測(cè)試和修改，還需綜合RA患者和調(diào)查者反饋的臨床信息及專業(yè)醫(yī)者意見，從而進(jìn)行分析、總結(jié)，方能對(duì)證素量表進(jìn)行完善，進(jìn)一步考核量表性能。在RA證素量表不斷完善的過(guò)程中，還需不斷應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，才能進(jìn)一步提高其診斷效能。

3 小 結(jié)

綜上所述，痹證、尪痹病情病勢(shì)膠結(jié)難治，在臨床診療的過(guò)程中，由于患者體質(zhì)、診療環(huán)境等各個(gè)方面的干擾，疾病在機(jī)體的外在表現(xiàn)并不完全統(tǒng)一，其所表現(xiàn)的證候更為復(fù)雜難測(cè)，而醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)不同，受主觀因素影響較大，辨證思路易陷于僵化，如何體現(xiàn)辨證論治的靈魂是各醫(yī)家終其一生所要探索的命題。中醫(yī)講究整體觀念及辨證論治，因人而異、因時(shí)而異、因地而異，臨床上針對(duì)不同個(gè)體，具體問(wèn)題具體分析是中醫(yī)治療疾病的特色，這一特色使中醫(yī)大放異彩，同時(shí)也是桎梏，皆因中醫(yī)學(xué)辨證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前證素的研究尚處于“襁褓”階段，尤其是各類疾病證素量表的制定，痹證的證素學(xué)亦需要學(xué)者、醫(yī)者們不斷努力和開拓。

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收稿日期：2019-03-06;修回日期：2019-07-17