四妙散合藤類藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的體會與應(yīng)用

王敏 汲泓

【摘 要】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見疾病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，影響人們的生活質(zhì)量。文章通過介紹四妙散組成及功用，根據(jù)濕、熱、風(fēng)、瘀邪偏重不同隨證加減藤類藥物，希望為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;急性發(fā)作;四妙散;藤類藥物

痛風(fēng)急性期發(fā)作時多表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及因此而致的活動受限，疼痛性質(zhì)多為咬噬樣及刀割樣，夜間為重，劇痛難忍，嚴重影響生活質(zhì)量。隨著近幾十年生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，痛風(fēng)的患病率逐年上升[1]。高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病、腎功能不全等疾病的患病率上升，進一步加重了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病風(fēng)險。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)病因病理 痛風(fēng)是一種代謝性疾病，其基本病理為人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)代謝紊亂造成高尿酸血癥，尿酸以單鈉尿酸鹽的形式沉積而引起組織異物的炎癥反應(yīng)。西醫(yī)對痛風(fēng)的治療在一定程度上可以緩解癥狀，但不良反應(yīng)較多，且不能從根本上解決體內(nèi)嘌呤代謝紊亂問題。

1.2 中醫(yī)病因病機 在元代以前，痛風(fēng)歸為“痹證”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”范疇[2]，元·朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》中首創(chuàng)“痛風(fēng)”之病名，曰：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛甚?！盵3]其急性期病機為嗜食肥甘厚膩之品困阻脾胃，聚濕生痰，脾胃運化失司，痰濕從陽化熱，濕熱內(nèi)蘊，濕性重濁，趨于下行，痹阻筋脈，而見下肢關(guān)節(jié)腫痛;又因脾胃失司，濕熱流注脾胃之經(jīng)，故第一跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛更為明顯[4]。發(fā)作時除上述紅腫熱痛表現(xiàn)外，伴見發(fā)熱，口渴，心煩，小便黃，舌脈多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱痹阻證，治宜清熱解毒、化濕健脾，臨床選用四妙散聯(lián)合藤類藥物加減可取得較好療效。

2 四妙散方義解析

四妙散由蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝4味藥組成。方中黃柏性沉降，苦寒，長于清下焦?jié)駸?，功于清熱燥濕，為君藥。蒼術(shù)，辛散苦燥，健脾燥濕之功顯著，為臣藥。二藥相配，共奏清熱燥濕健脾功效，標本兼顧。薏苡仁淡滲利濕，且能舒筋除痹，為佐藥。牛膝補益肝腎，強壯筋骨，兼引藥力下行，為佐使藥。全方共奏清熱、利濕、止痛之效，故四妙散對于濕熱下注之痹病有良好的治療效果[5]。從4味藥物組成來看，本方兼具健脾之功效，脾主運化水濕，脾健則水運暢通，從根本上解決水濕停聚之患?，F(xiàn)代藥理表明，炮制黃柏的水煎劑可以明顯減輕致炎后大鼠的足腫脹度，降低尿酸和肌酐水平，具有明顯抗痛風(fēng)作用[6];蒼術(shù)具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎的功效[7];薏苡仁可降低小鼠的耳腫脹度，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效[8];牛膝不同制品均具有抗炎鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定炎性細胞的功效[9]。實驗研究表明，四妙散可以明顯抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹及醋酸所致腹腔毛細血管通透性增高[10]，說明其可以抑制急性炎癥反應(yīng);此外能抑制小鼠醋酸扭體反應(yīng)，明顯延長熱刺激小鼠痛閾值。表明四妙散對不同刺激引起的疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，可緩解臨床炎癥反應(yīng)引起的疼痛。

3 隨證加減藤類藥物

《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，其形如絡(luò)脈?！薄侗静菥V目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達四肢。”由此以取類比象的方法，使其入藥，善走經(jīng)絡(luò)，解痙止痛，且其為引經(jīng)報使藥，引藥達四肢末端[11]，對肢體經(jīng)絡(luò)疼痛可以起到較好的治療作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，藤類藥有促進周圍血液循環(huán)、抗炎、消腫鎮(zhèn)痛的功效[12]。痛風(fēng)急性期之基本病機雖為濕熱內(nèi)蘊，以清熱祛濕為治療大法，但因個體差異，仍有患者在發(fā)病之時，病證夾有濕、熱、風(fēng)、瘀等，此時配伍不同功效的藤類藥物，能取得較好的臨床療效。

3.1 濕邪偏重 《醫(yī)原》云：“濕為陰邪，其性重濁。”《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕性重濁，下先受之?！睗裥熬哂叙?qū)下的特性，易郁遏痹阻氣機，表現(xiàn)為下肢關(guān)節(jié)疼痛重濁，病程纏綿難愈。當(dāng)患者濕邪為重時，加用忍冬藤、雞矢藤，可祛濕通絡(luò)。忍冬藤味甘、性寒，歸肺胃經(jīng)，有清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)的功效，《本草綱目》對其描述曰：“治一切風(fēng)濕氣及諸腫痛……散熱解毒。”有學(xué)者研究表明，忍冬藤經(jīng)過配伍可明顯緩解痛風(fēng)急性發(fā)作期的疼痛和腫脹，降低血尿酸水平[13-14]。雞矢藤味苦、微寒，入脾、胃、肝、肺經(jīng)，功效祛風(fēng)除濕、健脾、消腫止痛。脾主運化體內(nèi)水濕，雞矢藤入脾胃經(jīng)，善健脾祛濕，眾多醫(yī)家常用以健脾消食，忽略其治痹之功效，濕痹兼有納食不佳，便溏的患者加用此藥療效顯著[15]。高克立等[16]研究發(fā)現(xiàn)，雞矢藤具有抗炎鎮(zhèn)痛的功效，加用此藥，可消除急性期炎癥，緩解疼痛。

3.2 熱邪偏重 火熱之邪產(chǎn)生條件廣泛，既可外感，亦可內(nèi)生。外感六淫之邪可化火;飲食不節(jié)，食積化火;情志不遂，也可化火?；馃嶂斑^盛時，灼傷津液，使血瘀不暢，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛更甚。加用絡(luò)石藤，可涼血止痛。絡(luò)石藤苦、微寒，入心、肝、腎經(jīng)，功效祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，對熱邪腫痛之癥尤為適宜?！侗静菥V目》曰：“絡(luò)石……其功主筋骨關(guān)節(jié)風(fēng)熱癰腫?！庇糜谥委燂L(fēng)濕熱痹，其通利關(guān)節(jié)、涼血消腫、舒筋止攣作用尤為突出[17]。

3.3 風(fēng)邪偏重 風(fēng)性走竄，性善行而數(shù)變，風(fēng)邪致病表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛走竄，此時加用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤，可搜風(fēng)通絡(luò)止痛[18]。青風(fēng)藤辛、苦、溫，性平，善祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò);海風(fēng)藤辛、苦，微溫，入肝經(jīng)，《本草從新》論述該藥：“行經(jīng)絡(luò)，和血脈，寬中理氣，下濕除風(fēng)?！倍幧扑呀j(luò)中之風(fēng)邪，兼能除絡(luò)中之濕，對風(fēng)邪所致游走性周身關(guān)節(jié)疼痛效果顯著[17]。現(xiàn)代研究證明，青藤堿可有效降低大鼠滑膜懸液中白細胞介素-6（IL-6）、IL-6 mRNA及關(guān)節(jié)液白細胞、中性粒細胞的含量，抑制炎性因子的惡性循環(huán)，對痛風(fēng)具有明顯抗炎作用[19]。張珂媛等[20]通過實驗表明，海風(fēng)藤提取物可降低高尿酸血癥小鼠模型的尿酸水平?，F(xiàn)代藥理研究亦佐證兩類藤類藥物對痛風(fēng)急性期的治療作用。

3.4 瘀血偏重 瘀血既是一種病理產(chǎn)物，也是致病因素，體內(nèi)瘀血為患時，痛風(fēng)發(fā)作表現(xiàn)為關(guān)節(jié)包塊，痛位固定，夜間更重的特點。此時加用雞血藤、大血藤可活血止痛。雞血藤味苦，性甘溫，歸肝、腎經(jīng)，主要功效為補血活血、舒筋活絡(luò)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。《本草綱目拾遺》曰：“其藤最活血，暖腰膝，已風(fēng)癱。”大血藤味苦，性平，歸大腸、肝經(jīng)，具有清熱解毒、活血祛風(fēng)之功效。《貴州民間方藥集》中記載：“舒筋活絡(luò)，通經(jīng)破瘀。治跌打損傷，風(fēng)濕麻木?！庇纱丝梢?，雞血藤、大血藤活血祛瘀功效顯著，加用此二藥，可使血行瘀除，痛消癥減。研究亦表明，雞血藤、大血藤可減輕炎性細胞浸潤，減輕炎癥反應(yīng)，緩解癥狀[21]。

4 加減藤類藥物之注意事項

藤類藥物品種繁多，作用顯著，但部分藥物具有不良反應(yīng)，作用劑量和中毒劑量未完全確定，如雷公藤對心、肝、腎、免疫系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)均有不同程度的毒性[22]，天仙藤中含有的馬兜鈴酸對腎臟有一定的損傷性[23]。因此，臨床上應(yīng)注意藥物的炮制及用藥劑量由小漸增，防止不良反應(yīng)發(fā)生。

5 病案舉例患者，男，70歲，2018年6月27日初診。以左足第一跖趾關(guān)節(jié)及右足背紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作10余年，復(fù)發(fā)伴加重3 d為主訴。患者3 d前出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)及右足背紅、腫、熱、痛，疼痛難忍，夜間為重，期間自服非甾體抗炎藥治療，癥狀稍有緩解?？贪Y見：左足第一跖趾關(guān)節(jié)及右足背紅腫疼痛及屈伸不利，納可，夜寐差，小便黃，大便干。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細。血尿酸532 μmol·L-1、肌酐141 μmol·L-1、紅細胞沉降率34 mm·h-1。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性期）。中醫(yī)診斷：風(fēng)濕痹?。駸醿?nèi)蘊兼血瘀）。治宜清熱利濕、活血通絡(luò)，予四妙散加減治療。藥物組成：土茯苓20 g、忍冬藤15 g、雞血藤20 g、大血藤15 g、桑白皮20 g、郁李仁15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、萆薢15 g、黃柏15 g、牛膝20 g、蒼術(shù)15 g、炒薏苡仁30 g、丹參15 g、桃仁15 g、紅花15 g、白花蛇舌草15 g、甘草10 g。每日1劑，水煎取汁350 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。

2018年7月4日二診，患者訴諸癥減輕，小便色可，大便仍偏干。舌質(zhì)暗紅，苔白微膩，脈沉細。在原方基礎(chǔ)上加太子參15 g，繼服7劑。

2018年7月11日三診，患者述疼痛較前明顯減輕，大便正常，前方去郁李仁，加川楝子15 g，木瓜15 g，14劑。

半個月后，電話隨訪，患者訴癥狀基本緩解。囑患者定期復(fù)查，低嘌呤飲食。電話隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者為老年男性，處于痛風(fēng)活動期，根據(jù)癥狀舌脈可辨為風(fēng)濕痹?。駸醿?nèi)蘊兼血瘀型）?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚味，釀生痰濕，又喜吸煙飲酒，助生濕熱，濕熱邪氣阻塞經(jīng)絡(luò)氣血，痰瘀痹阻，發(fā)為本病。濕熱瘀血凝滯關(guān)節(jié)，為腫為痛;熱邪煎灼津液，津液不足而見大便偏干;濕熱之邪下注，下焦受熱而見小便黃。本病病位在筋脈、關(guān)節(jié)，屬本虛標實之證，治宜清熱利濕、活血通絡(luò)。方中蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝四藥為四妙散基本方，主治濕熱內(nèi)蘊之痹證;土茯苓、桑白皮、萆薢、白花蛇舌草清熱除濕、利水消腫、通利關(guān)節(jié)，四藥相合，清熱之功甚顯;忍冬藤清熱祛濕，雞血藤、大血藤活血化瘀，三藤相合，引經(jīng)報使，直達肢節(jié);患者久病，瘀血之象明顯，加丹參、桃仁、紅花增強活血之功，使瘀血盡除，痛勢減輕;兼有夜寐欠安，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神;大便干，加郁李仁潤腸通便;甘草調(diào)和諸藥，兼補脾祛濕。諸藥相合，藥達病所，濕去熱消，瘀血除，諸癥可愈。二診時，患者諸癥減輕，考慮患者年老，用大量涼血解毒藥恐傷其正氣，前方加太子參以補氣生津。三診時患者諸癥已明顯減輕，但仍有疼痛，根據(jù)“氣行則血行”加川楝子、木瓜以行氣止痛;患者此后未復(fù)診，電話隨訪，諸癥悉除，囑患者定期復(fù)查，注意飲食及生活習(xí)慣。

6 小 結(jié)

四妙散是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時有效方劑，本方清熱祛濕，標本兼治，可有效緩解急性期關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，配以通利關(guān)節(jié)的藤類藥物，可引藥入絡(luò)，直達病灶。中藥湯劑可有效緩解癥狀，控制血尿酸水平，相較于西藥的不良反應(yīng)具有良好的可持續(xù)性，值得臨床上大力推廣。

參考文獻

[1] 李丹，張劍勇.痛風(fēng)現(xiàn)代流行病學(xué)及降尿酸藥物研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（4）：73-76.

[2] 楊倉良.痛風(fēng)中醫(yī)病名探究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：50-53.

[3] 朱丹溪.格致余論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：18.

[4] 王靚怡，高明利，王麗敏，等.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（6）：73-76.

[5] 陳祥.四妙散顆粒治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性節(jié)炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[6] 林彬.黃柏生品與各種炮制品滋陰及抗痛風(fēng)作用比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（19）：3304-3305，3308.

[7] 張明發(fā)，沈雅琴.蒼術(shù)抗炎、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用的研究進展[J].藥物評價研究，2016，39（5）：885-890.

[8] 吳建方.薏苡仁提取物的抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用研究[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（12）：56-57.

[9] 陸兔林，毛春芹，張麗，等.牛膝不同炮制品鎮(zhèn)痛抗炎作用研究[J].中藥材，1997，20（10）：507-509.

[10] 荊云，李衛(wèi)林.四妙散抗炎鎮(zhèn)痛作用的實驗研究[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，23（2）：33-34.

[11] 張廣輝，劉國麗，李堅.試述藤類藥在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（3）：32-33.

[12] 徐強，戈海青，王曉軍，等.藤類藥物在風(fēng)濕病中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].新中醫(yī)，2013，45（10）：124-127.

[13] 李鼎鵬，謝興文，許偉，等.忍冬藤顆粒對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠形態(tài)學(xué)及關(guān)節(jié)軟骨IL-1β的影

響[J].中藥藥理與臨床，2017，33（4）：114-117.

[14] 謝興文，王春亮，徐世紅，等.忍冬藤痛風(fēng)顆粒對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠MMP-3和LP-PLA2的影響[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（2）：6-8，13.

[15] 曾憲祥.淺析藤類藥在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用[J].江西中醫(yī)藥，2010，41（4）：75-76.

[16] 高克立，王永昌，郭紅云，等.雞矢藤口服液抗炎鎮(zhèn)痛作用實驗研究[J].甘肅醫(yī)藥，2013，32（9）：649-653.

[17] 安衛(wèi)征，王一飛，葉攀.淺析藤類藥在強直性脊柱炎中的應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2007，25（6）：45-47.

[18] 趙勝華.藤類藥的分類及運用[J].江西中醫(yī)藥，2002，33（2）：47-48.

[19] 肖敬，馮雙燕，李昆英，等.青藤堿對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型滑膜組織白細胞介素-6影響實驗研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，20（12）：44-47.

[20] 張柯媛，熊灝，曹斌，等.海風(fēng)藤提取物灌胃對高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平影響及對痛風(fēng)大鼠足跖腫脹的防治作用[J].山東醫(yī)藥，2017，57（27）：37-39.

[21] 劉紅梅.淺談大血藤與雞血藤的區(qū)別[J].實用中醫(yī)藥雜志，2015，31（5）：466-467.

[22] 謝艷，郭云鵬.雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機制研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（4）：72-75.

[23] 韓德承.天仙藤[N].中國中醫(yī)藥報，2012-08-09（005）.

收稿日期：2019-06-03;修回日期：2019-07-23