腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的應(yīng)用體會(huì)

劉源 周江山

【摘 要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的臨床應(yīng)用。方法：結(jié)合2018年1月-2019年1月期間我院收治的210例急性膽囊炎患者資料，對(duì)患者擇期行手術(shù)治療，并觀察治療結(jié)果。結(jié)果：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）手術(shù)切除率達(dá)到96%，且腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.7%，經(jīng)過手術(shù)治療的患者均可以實(shí)現(xiàn)痊愈出院。結(jié)論：在經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估及術(shù)中仔細(xì)操作，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，LC治療急性膽囊炎是安全可靠的。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù);急性膽囊炎;應(yīng)用體會(huì)

腹腔鏡手術(shù)的英文名稱為laparoscopic cholecystectomy，簡稱LC，腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)是對(duì)患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，患者在手術(shù)過程之中以及恢復(fù)期間的痛苦較小，相比于之前的技術(shù)已經(jīng)有了很大的發(fā)展。急性膽囊炎是由于患者膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥，其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直[1]。腹腔鏡手術(shù)的使用已經(jīng)在解決急性膽囊炎問題上得到普遍的應(yīng)用。隨著技術(shù)以及醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，手術(shù)適應(yīng)證明明顯提高，現(xiàn)將急性膽囊炎患者手術(shù)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究入選2018年1月-2019年1月期間的210例急性膽囊炎患者資料，在本次研究之中，本組男性100例、女性110例，男女比例接近1：1，并且基數(shù)較大便于進(jìn)行普遍結(jié)論的觀察;年齡分布從青年到中年以及老年，年齡分布在27～77歲，平均年齡45.5歲。

入選急性膽囊炎患者的臨床表現(xiàn)為：以膽絞痛為主的患者達(dá)到120例，32例上腹持續(xù)鈍痛，同時(shí)患者還伴有惡心、嘔吐21例，畏寒、發(fā)熱37例。血常規(guī)：白細(xì)胞升高。彩超提示：結(jié)石性膽囊炎201例，非結(jié)石性膽囊炎9例，均有膽囊壁不同程度增厚或者“雙邊征”。患者的發(fā)病時(shí)間均在6h～8d。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)這一手術(shù)的時(shí)間約為40-150min，平均50.7±16.5min。在腹腔鏡手術(shù)之中，采用氣管插管全身麻醉，體位呈頭高足低左側(cè)臥位，病例患者均采用4（3）孔法手術(shù)，必要時(shí)于右側(cè)腋中線增加一操作孔，探查腹腔，了解手術(shù)操作難度，決定術(shù)式。在腹腔鏡手術(shù)過程中，首先建立氣腹，保持腹內(nèi)壓12～15mmHg。接著，解剖膽囊三角，使用電鉤、分離鉗、吸引器或電凝鉤等用具，按照如下的順序進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，從膽囊頸部開始，分離膽囊三角區(qū)膽囊頸后外側(cè)漿膜，再轉(zhuǎn)向膽囊頸部前方漿膜，在手術(shù)的過程之中要辨清膽囊頸。標(biāo)本取出后，需要認(rèn)真沖洗創(chuàng)面，根據(jù)術(shù)中膽囊炎癥情況，在右肝下小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管。若患者膽囊水腫明顯且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時(shí)，行膽囊大部切除術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹治療。術(shù)后使用抗生素3～5d。

2 結(jié)果

在本次研究的210例患者手術(shù)之中，190例采用完全腹腔鏡，93例手術(shù)順行切除，75例采用逆行切除，22例采用順逆結(jié)合切除，本組手術(shù)時(shí)間40～150min。在190例患者手術(shù)之中，183例完整膽囊切除，7例膽囊大部切除。此外在手術(shù)之中，5例因膽囊壞疽、穿孔內(nèi)瘺形成中轉(zhuǎn)開腹，4例因出血中轉(zhuǎn)開腹，11例因?yàn)槟懩胰菑V泛粘連無法分離中轉(zhuǎn)開腹。

術(shù)后，膽漏現(xiàn)象出現(xiàn)1例，但是通過積極引流等保守治療后，患者實(shí)現(xiàn)痊愈，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全組治愈出院。在手術(shù)進(jìn)行之后的治療之中，經(jīng)過對(duì)患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在腹腔鏡手術(shù)之后沒有道損傷、繼發(fā)性結(jié)石膽總管、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著LC技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及發(fā)展，越來越多的手術(shù)開始使用這一技術(shù)進(jìn)行急性膽囊炎的治療。在手術(shù)開展的同時(shí)，急性膽囊炎作為LC的禁忌癥也曾被很多的專家提出。主要原因在于從急性膽囊炎的癥狀看來，由于患者的膽囊壁充血水腫明顯，導(dǎo)致在腹腔鏡手術(shù)的過程中會(huì)出現(xiàn)滲血較多，膽囊張力高、膽囊壁增厚的現(xiàn)象，術(shù)后有的患者恢復(fù)會(huì)有少數(shù)的并發(fā)癥，是風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)之一。在患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候，手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇也是非常關(guān)鍵的，有的學(xué)者認(rèn)為在急性膽囊炎發(fā)作的早期進(jìn)行手術(shù)最佳，因?yàn)檫@時(shí)患者的充血較輕微，容易將膽囊壁與肝床相剝離，如果患者的病癥處于中后期，此時(shí)的水腫與充血都比較嚴(yán)重，這無異于增大了腹腔鏡手術(shù)的難度。對(duì)多年的病例進(jìn)行觀察之后，如果患者能夠在術(shù)后的一周之內(nèi)沒有炎癥的出現(xiàn)，腹部的疼痛感也減緩，體溫能夠保持在一定的階段，那么此時(shí)的手術(shù)時(shí)機(jī)是科學(xué)的。如果患者采取保守治療，那么在醫(yī)院之中花費(fèi)的費(fèi)用也是不少的，而且之后會(huì)不會(huì)再次發(fā)作也是一個(gè)問題[2]。

手術(shù)指征是手術(shù)適應(yīng)癥，當(dāng)某種疾病符合診療常規(guī)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，采用非手術(shù)治療方式無法治愈該疾病，采用手術(shù)方式將有助于疾病的治療時(shí)應(yīng)采用的手術(shù)方式。在非手術(shù)治療之后，膽囊炎炎癥在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)反復(fù)發(fā)作，絕大多數(shù)的炎癥患者會(huì)得到控制，但是由于日常的飲食以及作息的問題，膽囊炎疼痛還會(huì)時(shí)不時(shí)出現(xiàn)，如果不能夠有效地抑制或者改善，在急性膽囊炎時(shí)期還要進(jìn)行手術(shù)治療。還有的患者對(duì)炎癥控制不滿意，特別是對(duì)于結(jié)石性梗阻性膽囊炎于急性炎癥期，雖然多次進(jìn)行抗炎治療，但是效果卻沒有好轉(zhuǎn)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮采用膽囊切除手術(shù)，使得病情得以好轉(zhuǎn)[3]。

在治療急性膽囊炎的過程中，采用腹腔鏡手術(shù)的方式是非常普遍的，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，病人在手術(shù)中感受到的傷痛較少，手術(shù)的適應(yīng)證范圍隨著技術(shù)的發(fā)展也在不斷擴(kuò)大。在急性膽囊炎治療的手術(shù)之中，有的患者需要有針對(duì)性地進(jìn)行其他的手術(shù)操作，中轉(zhuǎn)開腹能夠在患者安全的前提下降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，在患者手術(shù)的過程之中，如果出現(xiàn)膽囊三角致密粘連的現(xiàn)象，手術(shù)之中出現(xiàn)難以抑制的大出血，那么應(yīng)當(dāng)決定采取開腹的操作，在本組210例患者之中，有20例采取中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后效果均恢復(fù)滿意，而且防止了嚴(yán)重的并發(fā)癥問題發(fā)生。

在急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)之后，由于急性膽囊炎的患者出現(xiàn)的癥狀較多，癥較重，腹腔粘連重，應(yīng)當(dāng)對(duì)術(shù)后進(jìn)行有效的處理。在急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)之中，只要醫(yī)師掌握好患者的身體特征，將手術(shù)指征了解清楚，就能夠讓患者減輕痛苦，消除病癥，達(dá)到治愈的目的。有的學(xué)者曾經(jīng)指出，在手術(shù)的過程中應(yīng)當(dāng)采用前后順逆切除相結(jié)合的方式，由于膽囊深，嵌入肝臟組織與肝臟分界不清，如果強(qiáng)行分離可能會(huì)導(dǎo)致肝臟造成損傷，因此，在手術(shù)之中采用行膽囊大部分切除方式，這種方式不僅比較安全，能避免肝外膽道損傷，而且手術(shù)的時(shí)間會(huì)縮短，達(dá)到的手術(shù)效果也與膽囊切除效果相似。

在治療急性膽囊炎的過程之中，醫(yī)師要把握好治療手術(shù)的時(shí)機(jī)，在患者良好的身體狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，通過術(shù)中仔細(xì)操作，合理放置引流等方式，保證腹腔鏡手術(shù)的安全有效進(jìn)行，讓患者在短期內(nèi)又快又好的恢復(fù)。只要術(shù)前充分準(zhǔn)備和評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)操作，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，選擇LC治療急性膽囊炎是安全可靠的。

參考文獻(xiàn)

[1]朱江，辛磊，陸貴民，等.結(jié)石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)2急性膽囊炎6例治療體會(huì)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，31（3）：29.

[2]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，（20）：1425-1426.

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