腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌肥胖女性生活質(zhì)量的影響

黃 瑋 張朝紅 薛曉玲

子宮內(nèi)膜癌占女性生殖道腫瘤發(fā)生率的20%～30%[1]，有研究發(fā)現(xiàn)[2]，子宮內(nèi)膜癌與肥胖間存在密切聯(lián)系，肥胖增加了女性罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，且肥胖子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率高于非肥胖患者約為6.2倍。多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者的初期癥狀為不規(guī)則陰道流血，對(duì)此類患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，預(yù)后較好[3]。而對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者常用的手術(shù)包括腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及開腹手術(shù)[4]，在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中，因患者體重高于正常體重，手術(shù)需延長(zhǎng)切口，因此增加了脂肪液化、切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷[5]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌肥胖患者中的應(yīng)用較少，因此本文回顧性分析了腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌肥胖患者的療效，以為早期子宮內(nèi)膜癌肥胖患者選擇合適的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選擇我院2010年1月至2015年12月收治的61例早期子宮內(nèi)膜癌肥胖患者，所有患者均經(jīng)診斷性刮宮病理診斷或?qū)m腔鏡檢查活檢確診為子宮內(nèi)膜癌，且根據(jù)CT、MRI、彩色多普勒超聲診斷，確診為早期子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期，術(shù)后根據(jù)FIGO子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期證實(shí)均為Ⅰ期?；颊吣挲g51～73歲，平均年齡為(63.9±3.1)歲，平均BMI為(30.1±2.8)kg/m2，合并高血壓者31例，合并糖尿病者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究所有患者的BMI≥ 25.0 kg/m2為肥胖。排除術(shù)前放療、化療者，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床檢查確診為晚期子宮內(nèi)膜癌者、有全身感染或麻醉禁忌證者、合并心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、不穩(wěn)定心絞痛等手術(shù)禁忌證者、子宮體積>12孕周者。根據(jù)所用手術(shù)方法的不同，將61例患者分為對(duì)照組(30例)與觀察組(31例)，2組患者的年齡、BMI、合并疾病等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)于高血壓者，術(shù)前所有患者收縮壓控制在140～150 mmHg，舒張壓控制在80～90 mmHg，糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/l。所有患者的麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。

觀察組患者的第1穿刺孔為臍上4 cm處，采用頭低臀高位，將舉宮杯從陰道置入，設(shè)定氣腹壓力為14 mmHg，第2、3穿刺孔為麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)的對(duì)應(yīng)位置，第4、5穿刺孔為平臍正中線左右旁開3～4 cm處。在腹腔鏡下對(duì)患者盆腹腔進(jìn)行探查，之后取腹腔沖洗液，行腹水脫落細(xì)胞檢查，先對(duì)雙側(cè)輸卵管峽部進(jìn)行電凝，之后將子宮圓韌帶進(jìn)行電切，將兩側(cè)側(cè)腹膜打開后游離骨盆漏斗韌帶，之后行電凝切斷。再將闊韌帶前葉打開，反折膀胱腹膜，之后下推膀胱，在子宮峽部將子宮動(dòng)靜脈進(jìn)行電凝切斷，采用超聲刀將雙側(cè)的主骶韌帶進(jìn)行切斷，用單極電鉤將陰道穹窿環(huán)形切開，子宮離體之后將子宮、雙側(cè)附件完整取出。在患者的陰道內(nèi)塞入紗布卷及水囊，以防腹腔內(nèi)氣體漏出，再將子宮標(biāo)本送至病理檢查，以確定腫瘤分期。采用超聲刀對(duì)盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性切除，將淋巴結(jié)切除后，置入標(biāo)本袋，從陰道取出。在腹腔鏡下將陰道殘端進(jìn)行縫合，術(shù)后盆腔留置引流管一根。若術(shù)中將標(biāo)本剖開后發(fā)現(xiàn)患者的肌層浸潤(rùn)超過(guò)1/2，則切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

對(duì)照組患者切口位置為左旁正中自恥骨聯(lián)合上沿至臍上3～4 cm處，其余手術(shù)步驟基本同觀察組。若行淋巴結(jié)切除，則將盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行依次切除。

術(shù)后2組均行預(yù)防血栓及抗感染治療，術(shù)后第3天將尿管拔除，若有深層浸潤(rùn)者，再行3～6個(gè)療程放化療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比2組的手術(shù)結(jié)局；②對(duì)比2組的圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間；③對(duì)比2組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；④2組患者術(shù)后均隨訪3年，對(duì)比2組的預(yù)后；⑤術(shù)后隨訪1年時(shí)，采用FACT-G評(píng)估2組的生活質(zhì)量，評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組的手術(shù)結(jié)局

對(duì)照組患者均完成手術(shù)，觀察組中1例患者因?qū)ο虑混o脈造成損傷，中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

2.2 對(duì)比2組的圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組的出血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及留置導(dǎo)尿管時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3 對(duì)比2組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)，明顯低于對(duì)照組的26.7%(8/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。見表3。

表2 對(duì)比2組的圍術(shù)期指標(biāo)

表3 對(duì)比2組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況/例

2.4 對(duì)比2組患者預(yù)后情況

2組患者術(shù)后均隨訪3年，隨訪中位數(shù)為29.8個(gè)月，其中對(duì)照組失訪例數(shù)為2例，隨訪率為93.3%(28/30)；觀察組失訪例數(shù)為1例，隨訪率為96.7%(29/30)。2組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡者。

2.5 對(duì)比2組術(shù)后1年的FACT-G評(píng)分

術(shù)后1年時(shí)，觀察組的FACT-G評(píng)分為(64.9±10.1)分，對(duì)照組的FACT-G評(píng)分為(48.5±8.5)分，觀察組的FACT-G評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=6.805，P<0.001)。

3 討論

目前，腹腔鏡技術(shù)用于婦科腫瘤中已有20年時(shí)間，而其在子宮內(nèi)膜癌的治療中也已逐漸應(yīng)用成熟[6]。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者，其中約有40%患者為肥胖者，在腹腔鏡技術(shù)尚未廣泛用于子宮內(nèi)膜癌的治療中時(shí)，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為肥胖是腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌患者的相對(duì)禁忌證，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)嘗試用于肥胖的早期子宮內(nèi)膜癌患者中[7]，甚至有研究已將肥胖作為早期子宮內(nèi)膜癌患者的一個(gè)適應(yīng)證[8]，但目前仍有研究認(rèn)為肥胖是行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的禁忌證[9]，因此本文對(duì)我院自2010年至2015年收治的31例行腹腔鏡手術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的BMI≥25.0 kg/m2的患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行了回顧性分析。

本文結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)可縮短早期子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，主要是由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的影響較小，且腹腔鏡可將術(shù)野放大，提高了術(shù)者的視覺(jué)清晰度，從而縮短了患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[10]；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)多用電凝，其可從源頭減少患者的圍術(shù)期出血，從而降低了腹腔鏡術(shù)中的出血量，同時(shí)也因腹腔鏡手術(shù)有正壓力作用，可在一定程度上減輕滲血[11]。觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，表明腹腔鏡手術(shù)用時(shí)較短，主要是由于肥胖患者的腹部脂肪較厚，使得患者腹腔內(nèi)的內(nèi)容物較為飽滿，從而增加了開腹手術(shù)的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；而腹腔鏡手術(shù)因頭低足高的體位，會(huì)使腸管等腹腔內(nèi)容物堆積在上腹部，從而獲得相對(duì)手術(shù)操作空間較大的盆腔[12]；而隨著腹腔鏡手術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌肥胖患者中的應(yīng)用，縮短了術(shù)者的手術(shù)時(shí)間；同時(shí)傳統(tǒng)開腹手術(shù)中需用紗布、盆腔拉鉤等較大刺激，從而延長(zhǎng)了術(shù)后排氣時(shí)間；而觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，促進(jìn)了胃腸道的恢復(fù)。

觀察組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，主要是由于腹腔鏡手術(shù)會(huì)累積其內(nèi)臟臟器、盆腹腔動(dòng)靜脈，早期腹腔鏡手術(shù)的安全性并未明顯低于開腹手術(shù)，而隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的熟練，從而降低了手術(shù)的并發(fā)癥[13]。2組術(shù)后均隨訪3年，2組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡者，表明2種手術(shù)均可用于早期子宮內(nèi)膜癌患者的治療中。

FACT-G是癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可用于評(píng)定惡性腫瘤患者的術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后1年時(shí)，觀察組的FACT-G評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開腹手術(shù)，主要是由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥較少，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，從而提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可縮短早期子宮內(nèi)膜癌肥胖患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。