高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)治療不同大小子宮肌瘤的療效及對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響

尤俊芬

子宮肌瘤是一種婦科常見(jiàn)良性腫瘤，育齡女性發(fā)病率較高，主要臨床癥狀為月經(jīng)紊亂、下腹腫塊、不孕、繼發(fā)性貧血等癥狀，雖有較好的預(yù)后效果，但也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)育齡期患者具有強(qiáng)烈的生育愿望，手術(shù)切除腫瘤雖能達(dá)到良好的治療效果，但對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)任何改善作用，因而臨床上需尋找一種高效、安全且能保留生育功能、改善妊娠結(jié)局的治療方案[2-3]。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、超聲消融術(shù)等無(wú)創(chuàng)/微創(chuàng)的手術(shù)方案是近年來(lái)研究熱點(diǎn)，在子宮肌瘤治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值。高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)可將超聲波束聚焦于治療靶區(qū)形成高溫區(qū)域達(dá)到消融腫瘤的治療目的，同時(shí)不損傷周?chē)M織器官，是一種非侵入性的子宮肌瘤治療手段[4]。本研究旨在探討HIFU子宮肌瘤消融術(shù)治療不同大小子宮肌瘤的療效和對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2015年9月的120例子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤；②超聲、MRI檢查可明確肌瘤位置、大小和數(shù)目；③單發(fā)或腫瘤數(shù)目≤6個(gè)的多發(fā)肌瘤；④肌瘤位于肌壁間、黏膜下(非帶蒂)；⑤有生育要求，自愿接受HIFU子宮肌瘤消融術(shù)治療；⑥經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似惡性腫瘤者；②合并生殖系統(tǒng)其他疾病者；③合并嚴(yán)重臟器疾病者；④無(wú)生育要求者；⑤臨床資料不全者。120例患者年齡30～49歲，平均(41.05±7.86)歲；病程6個(gè)月～10年，平均(1.26±0.68)年；單發(fā)肌瘤85例，多發(fā)肌瘤35例，共計(jì)肌瘤158個(gè)；有臨床癥狀101例，無(wú)臨床癥狀19例，其中經(jīng)量增多78例，痛經(jīng)31例，經(jīng)期延長(zhǎng)11例。158個(gè)肌瘤中，肌壁間75個(gè)(3、4型)，漿膜下51個(gè)(5、6型)，黏膜下(1、2型)32個(gè)；腫瘤最大徑10～102 mm，平均(52.48±20.81)mm。

1.2 方法

所有患者選擇在非月經(jīng)期進(jìn)行HIFU子宮肌瘤消融術(shù)，術(shù)前行血、尿、便、肝腎功能、心電圖、胸片、陰道微生態(tài)檢查，排除嚴(yán)重臟器疾病及炎癥急性期。術(shù)前3 d進(jìn)食無(wú)渣且易消化的食物，禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1 d開(kāi)始導(dǎo)瀉，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸。留置尿管，注入適量脫氣水充盈膀胱，采取俯臥位，下腹部皮膚浸入脫氣水中，用機(jī)載彩超定位探頭進(jìn)行定位，以確定治療范圍和層面，治療前30 min，靜脈注射鹽酸格拉司瓊預(yù)防嘔吐反應(yīng)，同時(shí)給予阿托品抑制呼吸道分泌物產(chǎn)生，治療前10 min開(kāi)始靜脈內(nèi)緩慢滴注縮宮素80 U，治療前5 min及治療中，定時(shí)向靜脈內(nèi)緩慢注射芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以緩解治療中出現(xiàn)的焦慮和疼痛，按照HIFU治療儀超聲所顯示的肌瘤邊界確定治療靶區(qū)范圍，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行掃描、定位。設(shè)備：JC200型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)，參數(shù)為：頻率0.5～2.0 MHz，焦距1.1～3.3 mm，功率300～400 W，治療時(shí)間為382～1255 s。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧濃度等基礎(chǔ)生命體征。子宮肌瘤可分為層厚5 mm層面，以點(diǎn)掃描的方式逐層或隔層進(jìn)行輻照治療，先將劑量集中投放到起始層面感興趣區(qū)內(nèi)，使該區(qū)出現(xiàn)立即可擴(kuò)散的團(tuán)塊狀灰度變化，然后按照適當(dāng)?shù)膭┝吭诨叶茸兓瘏^(qū)邊緣繼續(xù)照射，使灰度變化區(qū)擴(kuò)散到2個(gè)或以上層面，隔層進(jìn)行治療，相反，依次逐層進(jìn)行治療。所有患者均為單次治療。治療時(shí)經(jīng)肘靜脈注射造影劑，采取超聲造影觀察病灶被消融情況，根據(jù)術(shù)中患者反應(yīng)和實(shí)時(shí)監(jiān)控超聲圖像灰度變化調(diào)整治療劑量，靶區(qū)出現(xiàn)團(tuán)狀塊高回聲或整體灰度明顯增加為治療終點(diǎn)。術(shù)后用低溫生理鹽水灌注膀胱帶走多余熱量，監(jiān)測(cè)2 h生命體征后開(kāi)始進(jìn)流食。治療后立即拔出導(dǎo)尿管，8 h后無(wú)異常則停止心電監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄治療前、治療后24個(gè)月患者腫瘤最大徑、靶肌瘤體積、月經(jīng)量、經(jīng)期等臨床癥狀；采用超聲測(cè)量腫瘤最大徑和靶肌瘤體積。(2)分別于治療前、治療后24個(gè)月抽取空腹肘靜脈血3 ml，用溶血比色法檢測(cè)患者血紅蛋白(Hb)濃度，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)抗苗勒管激素(AMH)水平。(3)治療后24個(gè)月后根據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果計(jì)算不同大小肌瘤的體積縮小率，體積縮小率=(治療前肌瘤體積-治療后肌瘤體積)/治療前肌瘤體積×100%。(4)隨訪(fǎng)3年，記錄120例患者妊娠情況及妊娠結(jié)局。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者臨床癥狀變化情況

治療后24個(gè)月，患者腫瘤最大徑、靶肌瘤體積較治療前明顯縮小，月經(jīng)量較治療前減少，經(jīng)期較治療前明顯縮短(P<0.05)(表1)。

表1 治療前后患者臨床癥狀變化情況

2.2 治療前后患者Hb、AMH水平比較

治療后24個(gè)月，患者Hb水平較治療前升高(P<0.05)，AMH水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 治療前后患者Hb、AMH水平比較

2.3 不同大小肌瘤體積縮小率比較

根據(jù)腫瘤最大徑將158個(gè)子宮肌瘤分為3組：>60 mm的肌瘤39個(gè)，平均肌瘤體積縮小率為(40.85±5.69)%；40～60 mm的肌瘤63個(gè)，平均肌瘤體積縮小率為(50.16±7.82)%；<40 mm的肌瘤56個(gè)，平均肌瘤體積縮小率為(45.67±6.73)%。3組平均肌瘤體積縮小率比較，最大徑在40～60 mm之間的肌瘤體積縮小率最高，其次為最大徑<40 mm的肌瘤，最后為最大徑>60 mm的肌瘤(F=24.841，P<0.05)。

2.4 120例患者的妊娠情況及妊娠結(jié)局

術(shù)后隨訪(fǎng)3年，120例患者的自然妊娠率為29.17%(35/120)。自然妊娠的35例患者中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠者2例，6～12個(gè)月內(nèi)妊娠者10例，12～24個(gè)月內(nèi)妊娠者23例，平均受孕時(shí)間為(18.41±5.56)個(gè)月。35例中16例為非計(jì)劃妊娠，在孕10周前自愿終止妊娠；19例為計(jì)劃妊娠，自然流產(chǎn)1例，11例足月順產(chǎn)、7例剖宮產(chǎn)。

3 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌異常增生引起的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，在育齡期多發(fā)，對(duì)妊娠結(jié)局有明確的不良影響，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，合并子宮肌瘤的妊娠者先兆流產(chǎn)率明顯高于普通妊娠者，尤其對(duì)生育功能較差的高齡子宮肌瘤患者而言，備孕期間十分重要[5]。多數(shù)子宮肌瘤患者有生育要求，手術(shù)上多選擇可保留生育功能的子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)確可在一定程度上提高患者生育功能，且創(chuàng)傷較小，但子宮瘢痕的存在增加了瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和妊娠中晚期子宮破裂的幾率[6]；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖然短期內(nèi)治療效果較好，但可增加自然流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率[7]。因而，需尋找更加安全有效且能改善妊娠結(jié)局的治療方案是臨床重點(diǎn)研究方向之一。

HIFU子宮肌瘤消融術(shù)是一種新型的超聲治療方案，利用適當(dāng)頻率的超聲波束射-匯聚特性和組織穿透特點(diǎn)，人體組織可將超聲波能量轉(zhuǎn)化為熱能，促進(jìn)局部組織升溫至蛋白質(zhì)變性的閾值溫度，從而導(dǎo)致組織凝固性壞死[8]。HIFU將超聲波精準(zhǔn)聚焦于病灶位置，產(chǎn)生高溫效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)等使得聚焦的靶區(qū)溫度可達(dá)70～100 ℃，從而達(dá)到消融腫瘤、緩解臨床癥狀的治療目的，避免手術(shù)切除造成的創(chuàng)傷[9]。也有研究認(rèn)為，HIFU還可作用于腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管使之發(fā)生壞死，阻斷腫瘤血管再生從而抑制腫瘤繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，是一種無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤的有效手段[10]。目前對(duì)HIFU治療子宮肌瘤療效進(jìn)行評(píng)估的主要手段為彩色多普勒超聲和MRI，相關(guān)研究表明，被消融的組織沒(méi)有造影劑填充，而周?chē)＝M織內(nèi)有造影劑填充，對(duì)比顯示為“黑洞樣”無(wú)血供區(qū)域，因而增強(qiáng)MRI可顯示子宮肌瘤和內(nèi)部血管被破壞的程度[11]。彩色多普勒超聲則可直觀顯示腫瘤大小并計(jì)算體積，間接反映腫瘤消融效果[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后12個(gè)月，患者腫瘤最大徑、靶肌瘤體積較治療前明顯縮小，月經(jīng)量較治療前減少，經(jīng)期較治療前明顯縮短，Hb水平較治療前升高，表明HIFU子宮肌瘤消融術(shù)治療子宮肌瘤的療效好，可顯著改善月經(jīng)紊亂和貧血癥狀，與既往研究結(jié)果基本一致[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HIFU子宮肌瘤消融術(shù)治療子宮肌瘤的效果與腫瘤大小有一定關(guān)聯(lián)，腫瘤最大徑為40～60 mm的肌瘤消融效果最佳，其次為<40 mm的肌瘤，最后為>60 mm的肌瘤。分析原因可能為，瘤體過(guò)大則液化壞死吸收時(shí)間更長(zhǎng)，影響消融效果。但HIFU治療子宮肌瘤療效與肌瘤大小的關(guān)系尚未有統(tǒng)一結(jié)論，還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究還對(duì)患者妊娠結(jié)局進(jìn)行了3年的隨訪(fǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，120例患者的自然妊娠率為29.17%，主要在術(shù)后12～24個(gè)月內(nèi)妊娠，平均受孕時(shí)間為(18.41±5.56)個(gè)月，計(jì)劃妊娠的自然流產(chǎn)率為2.86%，表明HIFU不會(huì)對(duì)患者生育功能造成不良影響，患者可于術(shù)后1年后正常妊娠，并降低自然流產(chǎn)率，與吳光平等學(xué)者[15]認(rèn)為大范圍的腫瘤消融可在一定程度上改善子宮肌瘤患者的生育功能，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，HIFU子宮肌瘤消融術(shù)治療子宮肌瘤可明顯縮小腫瘤體積，改善臨床癥狀，且對(duì)最大徑為40～60 mm的肌瘤消融治療效果最好，術(shù)后3年內(nèi)妊娠率較高，不良妊娠結(jié)局較少。此手術(shù)治療方法安全性高，但遠(yuǎn)期療效如何還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)和觀察。