影響乳腺癌根治術后放射治療患者致放射性肺損傷的危險因素分析

曾媛媛 淘 琳 趙 沖 鄧義飛 汪 強

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，有著較高的發(fā)病率和死亡率[1]。乳腺癌根治術是現(xiàn)階段常見治療手段之一，該手術方式能明顯提高患者生存率，術后實施放療能有效延長無進展生存期，在一定程度上降低局部復發(fā)率。放射性肺損傷是胸部放療后出現(xiàn)的早期肺水腫及肺泡炎，并在治療后期不斷惡化發(fā)展為肺纖維化，臨床以放射性肺炎、放射性肺纖維化為主[2]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治術后放射治療并發(fā)癥較多，其中放射性肺損傷較為常見，嚴重影響患者肺功能及生活質量，目前尚未發(fā)現(xiàn)特效治療藥物[3]?；诖?，本研究對乳腺癌根治術后放射治療患者致放射性肺損傷的危險因素進行分析，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月至2017年12月收治并實施乳腺癌根治術患者92例，其中年齡18～75歲，平均(42.84±10.33)歲；臨床分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期24例，Ⅲ期27例。

納入標準：：①均病理診斷確診為乳腺癌，并實施乳腺癌根治術，臨床分期均符合《2008年NCCN乳腺癌臨床實踐指南(中國版)解讀》[4]分期標準；②患者年齡≥18歲，且均為女性患者；③隨訪時間≥6月，病例、物理學參數(shù)及隨訪資料均完整；④均實施乳腺癌根治術，術后初次接受三維適形放療，放療周期≥4周期；⑤放療期間均實施同步化療、內分泌治療等；⑥經我院倫理協(xié)會批準該項研究。

排除標準：①癌癥出現(xiàn)復發(fā)或轉移；②合并有其他癌癥；③合并有嚴重心腦及血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、肺部嚴重疾病等；④治療不耐受，無法堅持完成放療；⑤一般情況較差，卡氏評分(karnofsky performance status，KPS)<70分。

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌根治術 經典根治術：整塊切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結，且將距腫瘤3 cm范圍內皮膚整個切除，手術切除范圍：上方至鎖骨、下方至腹直肌上端、外側至背闊肌、內側至胸骨旁中線，并將腋下、腋中及腋上淋巴結依次清除。改良根治術：切除整個乳房，并保留胸大肌、胸小肌，僅清除腋下、腋中淋巴結。

1.2.2 術后放療方案 所有患者均于術后半年內實施三維適形放療，具體操作如下：①患者在模擬機下進行體位固定，標出乳腺癌范圍及手術瘢痕處，通過CT掃描對病灶區(qū)域進行定位，掃描層厚為5 cm，范圍為頦下到膈下5 cm，并將數(shù)據傳至三維治療計劃系統(tǒng)。根據圖像由主管醫(yī)師勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volumn，CTV)及危及器官，并對周圍重要器官(心臟、雙肺、脊髓等)進行保護，CTV外放0.5 cm為計劃靶區(qū)(plan target volume，PTV)，并根據患者情況確定照射野。靶區(qū)域放療為6MV-X線，總照射劑量為50.0 Gy，2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，共照射5周，其中改良根治術患者放療時，先墊0.5 cm等效膜于胸壁表面照射至20.0 Gy，再將等效膜去掉后照射至50.0 Gy。

1.2.3 隨訪放射性肺損傷情況 所有患者均在放射結束后返院復查(1月/次)，詳細記錄隨訪情況，包括：肺部癥狀體征、血常規(guī)、胸片及胸部CT，并在排除肺部其他疾病后，有2名以上高年資影像學醫(yī)師診斷是否存在放射性損傷，診斷及分級標準均參照[5]：按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)擬定的急性、慢性放射性肺損傷分級標準進行評價，并規(guī)定在放療開始后1～6個月及6月以后出現(xiàn)急性、慢性放射性損傷均診斷為放射性肺損傷。

1.3 觀察指標

觀察放射性肺損傷發(fā)生及分級情況，收集可能導致放射性肺損傷臨床因素：年齡、放療周期、臨床分期、病理類型、手術方式、照射區(qū)域；物理學參數(shù)：患側肺最大劑量(Dmax)、平均劑量(Dmeam)、患側肺體積、PTV、患側肺照射量占全肺體積百分比(V5=5 Gy、V10=10 Gy、V15=15 Gy、V20=20 Gy、V25=25 Gy、V30=30 Gy、V35=35 Gy、V40=40 Gy、V45=45 Gy)，并對其進行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 放射性肺損傷發(fā)生及分級情況

92例患者中放射性肺損傷發(fā)生率為9.78%(9例)，其中1級放射性肺損傷7例(77.78%),2級放射性肺損傷2例(22.22%)。

2.2 臨床因素致乳腺癌根治術后放射性肺損傷單因素分析

影響乳腺癌根治術后放射治療患者致放射性肺損傷因素有：臨床分期、病理類型、照射區(qū)域(P<0.05)，見表1。

2.3 物理學參數(shù)致乳腺癌根治術后放射性肺損傷單因素分析

物理學參數(shù)中影響乳腺癌根治術后放射治療患者致放射性肺損傷單因素有患側肺Dmeam、V5、V10、V15、V20、V25(P<0.05)，見表2。

2.4 影響乳腺癌根治術后放射性肺損傷多因素分析

影響乳腺癌根治術后放射治療患者致放射性肺損傷獨立危險因素為V20(P<0.05)，見表3。

表1 臨床因素致乳腺癌根治術后放射性肺損傷單因素分析/例

表2 物理學參數(shù)致乳腺癌根治術后放射性肺損傷單因素分析

表3 影響乳腺癌根治術后放射性肺損傷多因素分析

3 討論

乳腺癌指乳腺上皮組織惡性腫瘤，高發(fā)于絕經后女性，原位乳腺癌致命率較低，但部分乳腺癌細胞失去正常細胞特性，易脫落成為游離的癌細胞，隨血液播散至全身，嚴重威脅女性身心健康[6-7]。目前，乳腺癌主要采用以手術為主的綜合治療方案，乳腺癌根治術后放射治療則是其中之一，術后放療能有效降低局部復發(fā)和死亡率，提高臨床療效。

肺部作為放射敏感器官之一，胸部腫瘤放療后放射野內正常組織受到射線產生的放射性損傷，即：早期肺水腫、肺泡炎，并在后期發(fā)展為肺纖維化，明顯損傷患者肺部功能[8-9]。放射性肺損傷以放射性肺炎較常見，其發(fā)生后多不可逆，存在明顯纖維化趨勢，目前尚無特效治療要求，且預后極差，約50%患者在發(fā)生后2月內死亡[10]?，F(xiàn)階段，臨床通過限制胸部放療劑量降低放射性肺損傷發(fā)生率，效果仍不理想，本文研究結果顯示，92例患者中放射性肺損傷發(fā)生率為9.78%，以1級放射性肺損傷為主，這與周亭芳等[11-12]研究結果類似，乳腺癌患者胸部接受放療，易出現(xiàn)放射性損傷。

放射性肺損傷影響因素較多，韓青等[13]研究證實患側肺V20是乳腺癌患者術后放療致放射性肺損傷的獨立危險因素，本文研究結果與此一致，患側肺接受>20 Gy照射體積與總體積比較高時會誘發(fā)放射性肺損傷。三維適形放療作常見放療方式之一，在乳腺癌術后較為常見，其主要是把高劑量區(qū)分布在三維方向上與靶區(qū)一致，有效提高高靶區(qū)照射劑量，同時降低正常組織受照劑量，進而提高治療增益比[14-15]。放射性肺損傷發(fā)生嚴重程度與超耐量放射肺體積密切相關，相關研究發(fā)現(xiàn)，放射治療時小體積大劑量、小劑量大體積，均易引起嚴重放射性肺損傷，但小劑量分散至大體積安全性略高[16-17]。莫威等[18]研究發(fā)現(xiàn)，患側肺接受>20 Gy照射體積與總體積比對1級及以上放射性肺炎發(fā)生率有一定預測價值，且V20越高放射性肺炎發(fā)生率及發(fā)生等級越高。

綜上所述，乳腺癌根治術后放射治療致放射性肺損傷發(fā)生率為9.78%，且多為1級損傷，其中肺接受大于20 Gy照射體積與總體積比(V20)是乳腺癌根治術后放射治療致放射性肺損傷的獨立危險因素，可根據V20值預測并建議放療情況，進而有效降低放射性肺損傷發(fā)生率。