陳文海 項敬國 余建軍 甘懷玉
胃癌根治術是將患者的惡性腫瘤適當擴大范圍切除,實現(xiàn)徹底清除病灶,降低復發(fā)率的目的。任何手術都是強烈的應激,這種應激將會影響患者的術后康復[1-2]。胃癌根治術是胃癌治療中的常用方法,術中全麻雖然鎮(zhèn)痛效果很好,但是其會導致較多的不良反應[3-4]。瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉是1種新型的麻醉方式,其目的是降低藥物麻醉對患者的不良影響。本研究主要探討瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉在胃癌根治術中的應用效果及對患者血流動力學的影響,現(xiàn)報告如下。
選取2016年10月至2018年10月我院收治的64例行胃癌根治術的患者為研究對象,所有患者對本研究知情并自愿參與,排除心功能不全者、FEV1<50%者、肺動脈壓>30 mmHg者、嚴重肝腎功能異常者、最近3個月內(nèi)應用過費甾體類藥物和細胞抑制素以及糖皮質(zhì)激素者。隨機將其64例患者分為實驗組和觀察組,各32例。其中實驗組男性19例,女性13例;年齡56~79歲,平均年齡(63.4±7.8)歲。對照組男性20例,女性12例;年齡55~80歲,平均年齡(63.9±7.5)歲。兩組患者的一般資料對比,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
兩組患者均選擇T6~7或者T7~8椎間隙進行硬膜外穿刺,然后將硬膜外導管置入其中,使患者改用平臥的體位,經(jīng)硬膜外導管注入0.5%羅哌卡因5 ml,在5~10 min后對麻醉平面進行測定,確認硬膜外腔后,進行全麻誘導,在切皮前先追加0.5%羅哌卡因5 ml,然后觀察患者的各項生命體征,間隔1 h追加羅哌卡因5 ml。兩組患者均依次靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、琥珀膽堿1.5~2.0 mg/kg。然后給予患者氧氣吸入,經(jīng)口置入雙腔導管,插管后采用0.1 mg/kg維庫溴銨。在FOB下對導管的位置進行適當調(diào)整同時進行固定,將其與麻醉機連接在一起,然后使患者采用右側(cè)臥位,對呼吸機的參數(shù)進行適當調(diào)整,保證氣道壓、SpO2在正常范圍內(nèi)。在手術過程中,觀察組患者使用微量泵以每分鐘0.05~0.10 μg/kg的速度持續(xù)泵注瑞芬太尼,而對照組則給予七氟醚持續(xù)吸入。兩組患者均使用微量泵持續(xù)泵入丙泊酚,并間斷靜脈注射維庫溴銨,用以維持麻醉效果,兩組患者的用藥時機、用藥標準均相同。
記錄兩組患者術后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的視覺模擬評分(VAS),分值為0~10分,0分表示無痛,而10分則表示劇痛。根據(jù)Steward蘇醒評分,評定兩組患者的蘇醒情況。記錄兩組患者術后的不良反應發(fā)生率,包括嘔吐、頭暈、惡心、皮膚瘙癢、嗜睡、。迪異常出血、呼吸抑制等。
在手術各時間點:t0為給藥前,t1為(雙肺通氣)TLV 10 min,t2為(單肺通氣)OLV 40 min,t3為OLV 1.5 h,t4為再次TLV 20 min。檢測上述各個時間點患者的舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)。
實驗組術后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),具體情況如下表1所示。
實驗組的術后蘇醒時間、術后拔管時間明顯較對照組短(P<0.05),具體情況如下表2所示。
表1 兩組患者VAS評分比較情況分)
表2 兩組患者麻醉指標情況比較
實驗組中發(fā)生惡心2例,嘔吐2例,皮膚瘙癢1例,其不良反應發(fā)生率為15.63%;對照組中發(fā)生惡心3例,嘔吐3例,嗜睡2例,皮膚瘙癢2例,其不良反應發(fā)生率為40.63%。實驗組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組,其差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.9469,P<0.05)。
實驗組和對照組在t0時刻的SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),對照組t1~t2時刻的DBP、SBP波動幅度明顯大于實驗組(P<0.05),具體情況如下表3所示。
表3 兩組患者術中血流動力學變化比較
胃癌早期的臨床癥狀并不是十分明顯,已被忽略和漏診,因此大多數(shù)患者發(fā)病患病時基本上已經(jīng)處在胃癌中晚期。在進行臨床治療方式選擇時大多選擇手術治療方法,在手術治療中會涉及到麻醉,但是麻醉會抑制患者的免疫功能,對其康復造成干擾,尤其是對老年胃癌患者來說,這主要是因為老年胃癌患者多為進展期,營養(yǎng)差、體質(zhì)弱、肝腎功能低下,對手術和麻醉的耐受性比較差[5-6],因此盡可能降低麻醉對患者的負面影響是當前臨床上廣泛關注的問題。
任何手術都是應激緣,會使患者發(fā)生不同程度的應激反應。應激反應是1個強烈的能量代謝過程,指的是機體在受到強烈刺激或者有害刺激時,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞,進而發(fā)生的一系列非特異性反應。并非所有的應激反應都是對患者有害的,適度的應激反應對機體是有益的,只有強烈的或者過于持久的應激,如剖胸手術、單肺同期、雙腔置管等,則十分容易導致患者發(fā)生傷口感染、機體免疫能力降低、腫瘤復發(fā)、心腦血管意外等嚴重后果。根據(jù)有關的研究報道,手術方式、創(chuàng)傷程度、麻醉方法、麻醉藥物等均會對患者的免疫功能造成不良影響,因此在手術過程中,選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物配伍是控制和調(diào)節(jié)術中應激反應的重要舉措[7-8]。
當前臨床上在進行胃癌根治術時,常規(guī)的麻醉方法包括全麻、全麻聯(lián)合硬膜外組織麻醉等。其中全麻聯(lián)合硬膜外組織麻醉是近年來應用較多的麻醉方式,可以雙向阻斷由軀體傷害性刺激脊髓傳導引起交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)介導的內(nèi)臟牽拉反應,硬膜外麻醉和全麻結(jié)合應用,可以互補優(yōu)勢,最大程度的降低術中應激激素的分泌,保持血流動力學穩(wěn)定,同時這種麻醉方式可以減少全麻藥物和局麻藥物的使用量,對于術后蘇醒有利[9-10]。此外,全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可以為胃癌根治術提供完善的肌松和鎮(zhèn)痛,促進腹腔臟器和腸系膜血管擴張,降低心臟的后負荷,促進重要臟器以及腸胃道血流的增加,減少應激性潰瘍的發(fā)生。
全麻聯(lián)合硬膜外組織麻醉的藥物很多,但從整體上可以將其概括為吸入和靜脈麻醉藥兩種,在本次研究中主要應用七氟醚和瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉,其中瑞芬太尼是1種人工合成的超短效的μ阿片受體激動劑,其突出的特點是可以被血液以及組織中的非特異性酶快速降解,不僅見效比較快,而且作用消失的也比較快,容易控制止痛劑量,安全可靠,當前在臨床中的麻醉誘導和麻醉維持中被廣泛的應用[11-12]。當前國內(nèi)關于七氟醚和瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉效果比較的報道較少[13-14],根據(jù)本組研究結(jié)果顯示,采用瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉的實驗組的VAS評分、術后蘇醒時間、術后拔管時間以及不良反應發(fā)生率均優(yōu)于對照組,由此可見,瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻的麻醉效果很好,可以有效鎮(zhèn)痛,縮短術后拔管和蘇醒時間,降低不良反應發(fā)生率。此外兩組患者在給藥前血流動力學相關指標差異不大,而在用藥后的t1~t4時刻,兩組的血流動力學指標均較給藥前發(fā)生波動,但是對照組的波動范圍明顯比實驗組更大,由此可以看出,瑞芬太尼和七氟醚均可以對機體的應激反應產(chǎn)生一定的抑制,維持患者的血流動力學穩(wěn)定,但是與七氟醚相比,瑞芬太尼在維持血流動力學穩(wěn)定上的應用效果更好,其造成的血流動力學波動范圍相對比較小,在控制和調(diào)節(jié)應激程度上更為方便,因此更適宜在胃癌根治術術中的麻醉維持中應用[15]。
綜上所述,瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉在胃癌根治術中的應用效果顯著,可以有效減輕換則會術后痛苦,促進患者蘇醒,并且對患者血流動力學影響較小,更便于控制和調(diào)節(jié)患者的應激程度,值得在臨床中應用推廣。