131I去除分化型甲狀腺癌術(shù)后殘余組織的臨床療效及其影響因素

王永寧 劉姍姍 劉玉林 邱 剛 周 彥 任夢(mèng)秋 盧穎俏

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是常見(jiàn)的惡性內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)占TC的90%以上[1-2]。甲狀腺切除術(shù)(全切或次全切)是目前臨床上治療DTC常用的治療方式之一，其臨床療效已被廣大臨床醫(yī)師所認(rèn)可，但甲狀腺切除術(shù)并不能完全去除甲床內(nèi)甲狀腺腺體組織，殘余的甲狀腺組織容易導(dǎo)致甲狀腺癌的復(fù)發(fā)，使死亡率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增高[3-4]。碘-131(Iodine-131，131I)是碘元素的一種放射性同位素，可用于甲狀腺功能檢測(cè)和甲狀腺疾病的治療，目前已有較多的研究證實(shí)甲狀腺切除術(shù)后采用131I去除殘余甲狀腺組織效果顯著，明顯提高生存率[5-7]。然而，不同學(xué)者的研究結(jié)果存在較大的差異，且很少有學(xué)者關(guān)注產(chǎn)生這些差異的具體原因，因此本文特分析甲狀腺切除術(shù)后131I去除殘余甲狀腺組織的臨床療效及其影響因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年3月在本院行甲狀腺全切或次全切的分化型甲狀腺患者205例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷為DTC，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；②符合甲狀腺全切或次全切手術(shù)適應(yīng)證[8]；③原發(fā)灶>2 cm或原發(fā)灶≤2 cm但出現(xiàn)浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無(wú)131I禁忌證；⑤病歷資料完整，完成本研究中的所有檢查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；②伴內(nèi)分泌代謝疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；③隨后存活時(shí)間<6個(gè)月者。入選的205例患者中，男性52例，女性153例；年齡20～68歲，平均(43.68±7.85)歲；病程0.86～7年，平均(4.68±1.25)年；病理類型：乳頭狀癌135例，濾泡狀癌45例，混合型癌25例；臨床分期：Ⅰ期71例，Ⅱ期63例，Ⅲ期45例，Ⅳ期26例；單側(cè)原發(fā)灶163例，雙側(cè)原發(fā)灶42例；手術(shù)方式：全切161例，次全切44例；生化指標(biāo)：三碘甲狀腺氨酸(three iodine thyroid，T3)水平為(1.86±0.29)mmol·l-1，甲狀腺素(T4)水平為(21.47±4.52)mmol·l-1，游離甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平為(2.32±0.44)pmol·l-1，游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)水平為(6.72±2.17)pmol·l-1，促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平(75.75±13.68)uIU·l-1，甲狀腺球蛋白(thyrobolulin，TG)水平(135.26±18.17)ng·l-1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均行甲狀腺全切或次全切及病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除術(shù)后均按照相同方案進(jìn)行常規(guī)處理，術(shù)后1個(gè)月均采用131I去除殘余組織治療。給藥方案：均在131I特殊防護(hù)病房?jī)?nèi)給藥，131I治療前3～4周停止服用左甲狀腺激素鈉片，禁止服用含碘食物及藥物，患者服用131I前1天口服強(qiáng)的松片；根據(jù)患者的自身情況確定131I劑量，通常情況下首次給藥50～200 mCi，口服131I 2～3 d后給予甲狀腺片，查患者血清甲狀腺激素水平，根據(jù)甲狀腺激素水平調(diào)整甲狀腺片用量。所有患者均在治療6個(gè)月后評(píng)價(jià)治療的臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 采用131I全身顯像法(儀器為GE公司的infinia Hawk eye 4單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像儀)行全身顯像，并采用彩超、X線和CT等影像學(xué)手段進(jìn)行檢查，測(cè)定患者血清TG水平，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)臨床療效。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈：影像學(xué)檢查無(wú)異常病灶，TG水平在正常值范圍(TG<1 μg/l)；有效：影像學(xué)檢查顯示病灶明顯縮小或數(shù)目明顯減少，TG水平持續(xù)下降；無(wú)效：治療后TG水平持續(xù)升高，病灶增大、增多或發(fā)現(xiàn)新病灶?？傆行?治愈+有效。根據(jù)治療結(jié)果分為有效組(治愈例數(shù)+有效例數(shù))和無(wú)效組(無(wú)效例數(shù))，比較2組治療前后殘余甲狀腺組織體積。殘余甲狀腺組織體積測(cè)定：采用頸部B超測(cè)定殘余甲狀腺組織經(jīng)線，采用Brunn's公式計(jì)算殘余甲狀腺組織的體積。

1.3.2 單因素分析 比較有效組與無(wú)效組2組患者的年齡、性別、病程、腫瘤類型、原發(fā)灶、腫瘤分期、手術(shù)方式、T3、T4、FT3、FT4、TSH及TG等指標(biāo)的差異，分析影響131I去除術(shù)后殘余甲狀腺組織效果的因素。T3、T4、FT3、FT4、TSH及TG水平采用化學(xué)發(fā)光儀器檢測(cè)，儀器為maglumi 2000 plus 和BECKMAN COULTER Access2化學(xué)發(fā)光分析儀，嚴(yán)格按照儀器操作說(shuō)明和試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3.3 多因素分析 以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以有效和無(wú)效為應(yīng)變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。

1.4 質(zhì)量控制

本研究中所有操作(手術(shù)操刀、護(hù)理、給藥、各指標(biāo)檢測(cè))均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成，所有參與本研究的人員至少有3年的領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本研究中205例DTC患者中，治愈77例(37.56%)，有效108例(52.68%)，無(wú)效20例(9.76%)，總有效185例(90.24%)。131I治療前殘余甲狀腺組織體積無(wú)效組(7.14±2.68)cm2，有效組(7.18±1.79)cm2；治療后無(wú)效組(5.82±3.41)cm2，有效組(1.87±1.68)cm2。殘余組織體積治療前2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組間、有效組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 影響臨床療效的單因素分析

分化型甲狀腺癌甲狀腺切除術(shù)(全切或次全切)后采用131I去除殘余組織的臨床療效與性別、腫瘤類型、手術(shù)方式、T3、T4、FT3、FT4及TSH等因素?zé)o關(guān)(P>0.05)；與年齡(年齡越高，療效越差)、病程(病程越長(zhǎng)，療效越差)、腫瘤分期(Ⅰ期～Ⅳ期總有效率逐漸降低)、原發(fā)灶(單側(cè)療效優(yōu)于雙側(cè))、131I劑量、TG有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響131I治療效果的單因素分析

*Fisher確切概率法。

2.3 多因素logistic回歸分析

以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(X)，以臨床療效為應(yīng)變量(Y)，采用多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析。多因素分析結(jié)果顯示：患者的年齡、病程、腫瘤分期、原發(fā)灶、TG與臨床療效有關(guān)(P<0.05)，與131I劑量、T3水平無(wú)關(guān)(P>0.05)。變量賦值情況見(jiàn)表2，多因素logistic回歸分析見(jiàn)表3。

3 討論

TC是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占內(nèi)分泌系腫瘤的95%，占全身惡性腫瘤的1%，而DTC約占TC的90%，以30～45歲為易發(fā)群體，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[10]。手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療等是目前臨床上主要的幾種治療方式，其中手術(shù)治療是治療DTC的首選方法。在手術(shù)治療中，甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)是2種主要的術(shù)式，其在提高術(shù)后生存率及延長(zhǎng)生存時(shí)間方面的療效已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[11-12]。然而，甲狀腺切除術(shù)不能完全去除甲床內(nèi)甲狀腺腺體組織，且有些病灶是無(wú)法切除的，存在潛在轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的重要原因。因此，甲狀腺切除術(shù)后采用藥物治療以去除殘余甲狀腺組織尤為重要。131I是碘元素的一種放射性同位素，通過(guò)衰變發(fā)出β射線(在甲狀腺組織內(nèi)平均有效射程約1 mm)，對(duì)甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生輻射損傷，從而起到去除甲狀腺殘留組織的效果[13-14]。盡管甲狀腺切除術(shù)后輔以131I治療已被臨床推廣，但不同學(xué)者的研究中其臨床療效差異較大，對(duì)DTC是否在術(shù)后采用131I治療也存在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者[15]認(rèn)為甲狀腺切除術(shù)+131I治療可能會(huì)使患者發(fā)生另一種難治性癌，使患者的生存治療進(jìn)一步惡化。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

本研究顯示，DTC患者在甲狀腺切除術(shù)后輔以131I去除殘余甲狀腺組織，獲得了較理想的臨床治療效果，與既往研究[16-17]基本一致。DTC患者甲狀腺切除術(shù)后采用131I治療之所以能獲得良好的臨床療效，其原因可能是：甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上有一種Na-1同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的跨膜蛋白，其能向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)I離子，131I衰變是產(chǎn)生β-射線，β-射線能量被吸入甲狀腺細(xì)胞后，產(chǎn)生輻射傷害，破壞甲狀腺濾泡。另外本研究中單因素分析結(jié)果顯示，DTC患者在甲狀腺切除術(shù)后輔以131I去除殘余甲狀腺組織的臨床療效與患者的年齡、病程、腫瘤分期、原發(fā)灶、131I劑量和TG水平等因素有關(guān)，年齡低、病程短、腫瘤分期越靠前、單側(cè)病灶、低劑量131I和低水平TG者的治療效果更理想，表明其臨床效果受多方面的影響，臨床治療時(shí)應(yīng)綜合考慮以上影響因素對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，采取針對(duì)性治療方案。年齡對(duì)DTC術(shù)后131I治療效果的影響已被證實(shí)，年輕DTC患者即使伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其治愈率也高于老年未伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者[18]，與本研究基本一致。病程越長(zhǎng)、腫瘤分期越靠后(Ⅲ期、Ⅳ期)治療效果越差，可能是因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)、腫瘤分期越靠后的DTC患者潛在的轉(zhuǎn)移病灶存在的幾率越高，治愈難度越大。本研究提示131I劑量對(duì)臨床總有效率有影響，但有學(xué)者[19]研究指出，DTC患者甲狀腺切除術(shù)后不同劑量131I去甲治療對(duì)臨床療效無(wú)顯著的影響，低劑量131I去甲只能減輕淚腺功能紊亂、頸部疼痛等不良反應(yīng)，與本研究中的單因素分析結(jié)果不一致，其可能原因是本研究中采用不同131I劑量治療的患者病例數(shù)相差太大，采用高劑量(4.44 GBq和5.55 GBq)治療的病例數(shù)過(guò)少，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果失真，但具體原因尚待進(jìn)一步研究。血清TG是判斷是否存在腫瘤殘留的重要手段，TG水平升高提示可能存在殘留癌灶或有復(fù)發(fā)的可能，與臨床預(yù)后明顯相關(guān)，與既往研究[20]一致。本研究中多因素分析結(jié)果顯示，DTC患者在甲狀腺切除術(shù)后輔以131I去除殘余甲狀腺組織中，患者的年齡、病程、腫瘤分期、原發(fā)灶、TG與臨床療效有關(guān)，高齡、長(zhǎng)病程、腫瘤分期為Ⅲ期和Ⅳ期、雙側(cè)病灶、高水平TG是其危險(xiǎn)因素。

綜上所述，DTC甲狀腺切除術(shù)后采用131I去除殘余組織的臨床療效理想，但其療效受患者年齡、病程、腫瘤分期、原發(fā)灶、TG水平等因素的影響，臨床上應(yīng)根據(jù)影響因素對(duì)DTC的危險(xiǎn)度進(jìn)行分層，然后采取針對(duì)性措施，以進(jìn)一步提高臨床療效。