我院骨科應(yīng)用注射用血塞通合理性分析

張美鳳，張志勇，元英紅，劉紅真，翟曉雨

(安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，安陽(yáng) 455000)

隨著醫(yī)改的深入，藥品取消加成，輔助用藥越來(lái)越受業(yè)內(nèi)的關(guān)注。特別是中藥注射劑，縱觀全國(guó)各地，多數(shù)中藥注射劑被列入了輔助用藥目錄[1-3]。同時(shí)，因?yàn)橹兴幾⑸鋭╊l發(fā)的藥品不良反應(yīng)[4-5]，其安全性問(wèn)題也逐漸引起管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員、研究人員及社會(huì)各界的關(guān)注[6-7]。

2018年以來(lái)，我院根據(jù)河南省及安陽(yáng)市重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理規(guī)定，對(duì)營(yíng)養(yǎng)性、輔助用藥的臨床合理用藥進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)督管理。臨床藥師在對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，我院骨科應(yīng)用了注射用血塞通?，F(xiàn)對(duì)我院2017年與2018年骨科患者應(yīng)用注射用血塞通治療的病歷進(jìn)行回顧性分析，了解和評(píng)價(jià)其用藥合理性，探討其臨床用藥中存在的問(wèn)題，為臨床合理用藥提供參考，進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)注射用血塞通在臨床的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年1～12月我院骨科患者出院病歷1104例，其中男性患者658例，女性患者446例，年齡最大89歲，年齡最小8歲；2018年1～12月我院骨科患者出院病歷1270例，其中男性患者693例，女性患者577例，年齡最大90歲，年齡最小16歲。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)骨科患者活血化瘀中藥注射劑的使用情況，分析注射用血塞通的用藥數(shù)量、總花費(fèi)和人均花費(fèi)。評(píng)價(jià)注射用血塞通的用藥情況(用法與用量、療程、配伍情況、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)等)及患者的凝血功能、肝腎功能等信息。依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：中藥卷》及相關(guān)指南，對(duì)注射用血塞通的用藥情況進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)采用Excel、SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年1～12月我院骨科患者出院病歷共1104例，467例應(yīng)用活血化瘀中藥注射劑治療，占42.30%；血塞通應(yīng)用例數(shù)為461例，其中手術(shù)病歷有415份，占90.02%。2018年1～12月我院骨科患者出院病歷共1270例，155例應(yīng)用活血化瘀中藥注射劑治療，占12.20%；血塞通應(yīng)用例數(shù)為152例，其中手術(shù)病歷有138份，占90.79%。見(jiàn)表1。

表1 2017年和2018年骨科患者中藥注射劑應(yīng)用例數(shù)

活血化瘀中藥注射劑應(yīng)用情況中，注射用血塞通(規(guī)格：200 mg)應(yīng)用最多，其不合理應(yīng)用情況分類(lèi)主要包括：應(yīng)用指征不明確、溶媒選用不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)及使用禁忌證等不合理情況[8]。2017年不合理使用例數(shù)為385例，不合理率為83.51%；2018年不合理使用例數(shù)為91例，不合理率為59.87%。與2017年相比，2018年注射用血塞通在臨床應(yīng)用的不合理率下降23.64%。見(jiàn)表2～表4。

表2 2017年和2018年骨科患者血塞通應(yīng)用時(shí)間

表3 2017年和2018年骨科患者血塞通溶媒應(yīng)用

表4 2017年和2018年骨科血塞通不合理應(yīng)用情況

我院2018年以來(lái)根據(jù)安陽(yáng)市重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理規(guī)定，對(duì)營(yíng)養(yǎng)性、輔助用藥在臨床合理應(yīng)用進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)督管理以后，骨科注射用血塞通的應(yīng)用數(shù)量、銷(xiāo)售金額、人均費(fèi)用均大大減少。與2017年相比，2018年我院注射用血塞通的應(yīng)用數(shù)量減少了72.56%，銷(xiāo)售金額下降了79.37%；人均費(fèi)用下降了102.62元。見(jiàn)表5。

表5 2017年和2018年骨科患者注射用血塞通

3 討論

中醫(yī)診療要求辨證施治，根據(jù)疾病的變化發(fā)展，辨證實(shí)施醫(yī)治。瘀血產(chǎn)生的誘因較多，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況予以個(gè)體化治療，具體選擇藥物，不能盲目應(yīng)用。注射用血塞通應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容應(yīng)用于臨床，而大多數(shù)的臨床醫(yī)師缺少較為系統(tǒng)的中醫(yī)理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐和治療思想，在疾病診治過(guò)程中常常沒(méi)有按照辨證施治原則進(jìn)行治療，不能?chē)?yán)格按照注射用血塞通的適應(yīng)證使用[9]。該藥具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)的治療功效，藥品說(shuō)明書(shū)中明確說(shuō)明其適應(yīng)證：用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯癥。我院個(gè)別骨科醫(yī)師由于缺少正確的中醫(yī)辨證治療觀念，盲目作為活血化瘀類(lèi)的傷科藥物使用，從而忽視了該藥的主要適應(yīng)證是用于心腦血管性疾病的治療[10]。

溶媒的選擇關(guān)乎藥品使用的安全性，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)所示，注射用血塞通應(yīng)選用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液作為溶媒，糖尿病患者可以用氯化鈉注射液作為溶媒使用。注射用血塞通主要成分含有人參皂苷、三七皂苷等大分子有機(jī)物，可與氯化鈉注射液混合后發(fā)生鹽析作用，產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而導(dǎo)致不必要的藥物不良反應(yīng)。但是在臨床應(yīng)用時(shí)，某些醫(yī)生習(xí)慣使用氯化鈉注射液作為溶媒，增加了注射用血塞通的應(yīng)用安全風(fēng)險(xiǎn)。而部分糖尿病患者應(yīng)用時(shí)選用5%、10%葡萄糖注射液作為溶媒，不利于糖尿病患者的血糖控制，加重患者的病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)師在臨床應(yīng)用注射用血塞通時(shí)，要結(jié)合患者的具體病情需要，合理選用溶媒。

中藥注射劑注射用血塞通所含成分較為復(fù)雜，含有蛋白質(zhì)、大分子有機(jī)物等，要注意與其他藥物之間的配伍應(yīng)用，如抗菌藥物、胰島素制劑、其他蛋白制劑等，在無(wú)可靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床資料研究的情況下，應(yīng)盡量分開(kāi)應(yīng)用。為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，如需要配伍，可采用間隔給藥方法，輸完一組液體，要先用空白的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液把殘留在輸液管內(nèi)的藥品沖洗干凈，再輸另外一組液體，避免兩種藥物配伍在輸液管內(nèi)產(chǎn)生反應(yīng)。盡量避免注射用血塞通與其他藥物因混合滴注后產(chǎn)生不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重后果[11]。

因現(xiàn)階段中成藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究不明確、藥品不良反應(yīng)的臨床資料較少，臨床醫(yī)生在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)注意藥物的用藥劑量、療程、配伍、特殊人群等問(wèn)題，避免用藥劑量過(guò)大或療程過(guò)長(zhǎng)造成體內(nèi)藥物蓄積，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，活血化瘀類(lèi)中成藥會(huì)直接降低機(jī)體凝血能力，導(dǎo)致人體毛細(xì)血管通透性增加，長(zhǎng)期應(yīng)用極易造成皮下出血、皮疹等情況，因此，掌握該類(lèi)藥物的應(yīng)用時(shí)間可很好地避免嚴(yán)重出血[12]。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容：① 臨床醫(yī)師應(yīng)注意詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，如手術(shù)史、出血情況、胃腸道疾病、過(guò)敏史等，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)中的內(nèi)容，使用合適的藥物劑量和應(yīng)用時(shí)間，減少藥品可能產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。② 臨床應(yīng)用時(shí)，注意避免聯(lián)合使用其他活血化瘀類(lèi)藥物，造成患者活血作用增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。③ 在臨床應(yīng)用中還應(yīng)注意輸液滴速問(wèn)題。如果藥物輸注濃度過(guò)高或輸液滴速過(guò)快，也會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④ 要注意特殊人群的使用特征，患者因年齡、性別、肝腎功能、合并并發(fā)癥的不同而存在個(gè)體差異，使用注射用血塞通應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用藥療程，避免長(zhǎng)期用藥，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。⑤ 在輸液過(guò)程中，要注意在輸注下一組液體之前，先用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液將殘留在輸液管內(nèi)的上一組藥品沖洗干凈，以免兩組藥品在輸液管內(nèi)發(fā)生反應(yīng)。⑥ 在注射用血塞通溶于溶媒之后要先檢查是否有不溶性微粒，確定液體無(wú)沉淀析出、變色、結(jié)晶后方可應(yīng)用。

對(duì)2017～2018年骨科病歷研究發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用注射用血塞通時(shí)存在以下問(wèn)題：① 未按照說(shuō)明書(shū)辨證使用，掌握適應(yīng)證不嚴(yán)格，大多無(wú)應(yīng)用指征的手術(shù)患者應(yīng)用了注射用血塞通。② 注射用血塞通為中藥注射劑，因成分復(fù)雜，溶液中存在未溶解的大顆粒成分，在臨床輸注時(shí)要注意正確合理選擇溶媒。按照藥品說(shuō)明書(shū)明確提出的溶媒，應(yīng)選用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液作為溶媒，因?yàn)槁然c注射液的鹽析作用可能導(dǎo)致不溶性雜質(zhì)的產(chǎn)生。部分醫(yī)生在選用溶媒時(shí)沒(méi)有注意溶媒的正確選擇，加重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。③ 聯(lián)合用藥問(wèn)題，檢查病歷發(fā)現(xiàn)部分患者聯(lián)合應(yīng)用了其他活血化瘀類(lèi)中成藥，加重患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。④ 在臨床應(yīng)用時(shí)未注意用法用量、使用療程、用藥間隔、輸液滴速問(wèn)題。⑤ 未注意特殊人群的使用，檢查病歷發(fā)現(xiàn)，個(gè)別兒童患者應(yīng)用了注射用血塞通，而藥品說(shuō)明書(shū)中兒童禁忌使用，可能導(dǎo)致不良后果的產(chǎn)生。此外，數(shù)據(jù)分析2018年較2017年骨科血塞通不合理應(yīng)用情況大幅度降低，各類(lèi)不合理應(yīng)用情況構(gòu)成比相似，其中無(wú)適應(yīng)證應(yīng)用例數(shù)最多，約占60%；其次是超療程使用、溶媒選擇不當(dāng)，共占約30%。骨科醫(yī)師要嚴(yán)格掌握注射用血塞通的適應(yīng)證，正確選用溶媒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)范用藥，避免超療程應(yīng)用。

每個(gè)月對(duì)注射用血塞通臨床應(yīng)用中存在的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，首先及時(shí)反饋到該醫(yī)師所在臨床科室，通知到個(gè)人，予以及時(shí)糾正。組織全院醫(yī)師開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用培訓(xùn)講座和藥品說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)，再進(jìn)行理論考核，將考核結(jié)果納入當(dāng)月績(jī)效考核。同時(shí)，加強(qiáng)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用的督導(dǎo)檢查，通過(guò)此次對(duì)注射用血塞通的合理應(yīng)用調(diào)查分析，促進(jìn)全院中成藥注射劑的合理使用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高醫(yī)師的合理用藥水平，大大提升臨床療效。

通過(guò)此次對(duì)我院2017～2018年骨科注射用血塞通臨床應(yīng)用情況的調(diào)查、比較、分析，2018年較2017年注射用血塞通不合理使用情況大大減少。通過(guò)我院輔助用藥管理，該制劑的使用總量和藥品費(fèi)用占比也有所減少。醫(yī)師不合理應(yīng)用率明顯下降，藥師價(jià)值有所體現(xiàn)，管理成效顯著，已經(jīng)逐步形成了輔助用藥合理應(yīng)用的管理模式和長(zhǎng)效管理機(jī)制。