綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標的構(gòu)建

丁寒琴，侯彩蘭，何夏君，黃秋玲，王越亞

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510120）

綜合醫(yī)院精神科開放式病房存在諸多安全風(fēng)險。 已有報道[1]，開放式病房管理下依然存在高自殺率、出走率及暴力傷人等不安全事件。 竹嬰等[2]的研究表明，護士因素是發(fā)生不安全事件主要因素之一，護士在開放式病房管理中具有至關(guān)重要的作用。 崗位勝任力是指在臨床護理崗位中， 使護理人員勝任其臨床工作并在崗位上取得優(yōu)異成績需具備的臨床理論知識、臨床實踐能力、專業(yè)素質(zhì)等[3]。 以往對新護士崗位準入的考核依據(jù)帶教老師的評價、經(jīng)驗，缺乏可量化的指標。 2016 年國家衛(wèi)計委頒布的《新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》（下稱《大綱》）明確指出，需建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度[4]。 查閱相關(guān)文獻，目前未發(fā)現(xiàn)有精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標體系可借鑒， 本研究通過2 輪專家咨詢構(gòu)建綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標， 旨在為制訂綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士培訓(xùn)方案提供借鑒。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括從事精神科護理管理的2 名護士長， 精神科兼職?？谱o士3 名，精神科護士2 名，精神科醫(yī)師1 名。小組成員職責(zé)分工明確， 小組的任務(wù)主要包括遴選咨詢專家，擬訂專家咨詢問卷。護士長及?？谱o士負責(zé)系統(tǒng)框架設(shè)計和指標的遴選，2 名護士負責(zé)發(fā)放及回收問卷，對專家意見、咨詢結(jié)果進行整理、分析。

1.2 擬訂指標體系初稿 進行文獻研究，以“精神科開放式病房”“新護士崗位勝任力”“護士考核評價指標” 等中文主題詞和 “psychiatry department”“admission of new nurses”“evaluation index of nurses”等英文主題詞查閱國內(nèi)外文獻[5-9]，結(jié)合《精神科護理指引》《疾病護理常規(guī)》中護士應(yīng)掌握的操作技術(shù)、?？萍膊∽o理、護士崗位說明書、工作職責(zé)等，參考美國、澳大利亞、世界護士會制定的精神科新護士崗位準入為理論框架， 及我國精神科新畢業(yè)護士核心能力框架。指標體系初稿包括專業(yè)技能、?？萍蔽Ｖ匕Y處理及配合能力、專科安全管理能力、專業(yè)理論知識、專業(yè)發(fā)展能力、崗位工作完成能力6 個方面。

1.3 設(shè)計專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括3 個部分。（1）咨詢說明：簡要說明研究目的、內(nèi)容及咨詢方法。（2）內(nèi)容咨詢：由指標和分值構(gòu)成，請專家對條目的重要性、分值占比合理性評分，設(shè)置“是否同意指標設(shè)立欄”、“修改意見”欄和“您認為需要補充的內(nèi)容欄”。（3）專家一般情況調(diào)查表：包括專家一般情況、調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。本研究中的新護士指全院輪轉(zhuǎn)滿3 年新定精神科的護士、3 年內(nèi)輪轉(zhuǎn)期的護士、剛畢業(yè)6 個月的護士，經(jīng)過科室培訓(xùn)帶教時間>3 個月， 在帶教老師指導(dǎo)下上夜班數(shù)量>12 個的護士。

1.4 確定咨詢專家 從廣州市5 所綜合醫(yī)院的精神科開放式病房選擇專家17 名， 均為三級甲等醫(yī)院，3 名為本院精神科護理專家。 納入標準為：（1）從事精神科護理管理、精神科臨床護理；（2）相關(guān)領(lǐng)域工作年限為 10 年及以上； （3）本科及以上學(xué)歷；（4）中級及以上職稱；專家均知情同意，對本研究感興趣并自愿參與研究。

1.5 實施咨詢 2019 年5—7 月， 由研究者采用電子郵件的方式發(fā)放問卷進行2 輪咨詢。 采用Liker 5級評分法對各指標的重要性及分值占比合理性進行評分。首輪函詢結(jié)束后，由研究小組成員進行2 次面對面集中討論，以指標均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25 作為指標篩選標準，并結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，對指標進行刪除或修改，形成第2 輪專家函詢問卷，附第1 輪專家意見匯總、專家咨詢各指標的重要性評分均值等，請專家參考反饋信息再次做出評判。第2 輪專家咨詢問卷全部回收后， 研究小組再次對咨詢結(jié)果進行整理和統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析及處理，采用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)描述專家對各指標的重要性； 專家對指標的分值占比合理性采用均數(shù)、標準差描述。以專家咨詢表的回收率表示專家積極系數(shù)。以協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。以專家意見的判斷依據(jù)和專家對內(nèi)容的熟悉程度反映專家意見權(quán)威程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 專家積極系數(shù)用專家咨詢表的回收率表示，在本研究中，第1 輪咨詢問卷有效回收率為100%、第2 輪有效回收率94%；第1 輪咨詢中有13 名專家提出17 條文字建議， 第2 輪有5 名專家提出6 條文字建議。

2.2 專家權(quán)威程度 專家對咨詢內(nèi)容判斷的依據(jù)用Ca 表示，專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度用Cs 表示，專家意見權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr 表示，是專家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，本研究第1輪、第2 輪專家權(quán)威程度高，見表1。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度通過肯德爾（Kendall’s）和諧系數(shù) W 表示。 第 1 輪、第2 輪專家咨詢中一、二、三級指標專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 說明專家一致性好，結(jié)果可信，見表2。

表1 專家意見權(quán)威系數(shù)

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標體系的確定 第1 輪函詢后，專家共提出23條修改建議， 依據(jù)指標篩選標準及咨詢專家提出的修改建議， 經(jīng)研究小組集體討論并與相關(guān)專家進行溝通后完成對新護士崗位勝任力評價指標內(nèi)容的修改， 在第1 輪專家函詢表的基礎(chǔ)上增加二級指標1項， 臨床決策及評判性思維能力； 增加三級指標8項，包括心電圖檢查技術(shù)、獨自面對暴力時處理、噎食處理、開口器運用、舌鉗運用、牙墊運用、外賣危險物品入病房、呼吸抑制處理；刪除9 項，包括病房家具的擺放及完整、鑰匙的管理、探視制度管理、治療車管理、輸液鉤管理、治療儀器管理、高危藥品管理、不良事件上報系統(tǒng)、不良事件分類。 修改5 項，包括把基礎(chǔ)操作及?？撇僮鞲臑榛A(chǔ)操作技能、?？谱o理操作技能；把暴力風(fēng)險防范及處理流程/自殺風(fēng)險防范及處理流程/外走風(fēng)險防范及處理流程/改為暴力風(fēng)險處理能力/自殺風(fēng)險處理能力/外走風(fēng)險處理能力，把專科器械使用改為相關(guān)儀器設(shè)備使用技術(shù)。對指標的內(nèi)容及表述進行多處修訂， 形成第2 輪函詢問卷。

第2 輪函詢表的基礎(chǔ)上二級指標未增加， 刪除3 項三級指標，包括精一類藥物發(fā)放流程、生活助理員監(jiān)督、陪人物品管理；修改3 項，包括把熟悉精神狀態(tài)檢查/熟悉割脈急救/熟悉大出血急救改為掌握精神狀態(tài)檢查/掌握割脈急救/掌握大出血急救。經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確立包含6 項一級指標、20 項二級指標、35 項三級指標在內(nèi)的精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標體系，見表3。

表3 綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價各級指標專家函詢結(jié)果第2 輪

3 討論

3.1 研究方法具有較好的科學(xué)性和可靠性 通過文獻檢索、2 輪專家咨詢， 研究涉及的專家均來自于綜合醫(yī)院精神科開放式病房從事臨床護理、護理管理工作，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，編制了綜合醫(yī)院精神科新護士崗位勝任力考核評價指標。一般認為應(yīng)答率在70%以上，說明專家的積極性高，本研究2 輪函詢專家積極系數(shù)分別為100%、94%，說明專家對本研究的積極性高。一般認為專家權(quán)威系數(shù)0.7 為可接受信度，＞0.8則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握，本研究2 輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.931、0.947， 專家的權(quán)威程度越高，指標的可靠性越大，說明專家對本研究中的咨詢內(nèi)容權(quán)威程度高，研究結(jié)果可靠。 變異系數(shù)反映對某一條目判斷的協(xié)調(diào)程度，一般認為重要性賦值均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25 是可接受的范圍。 變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高， 本研究變異系數(shù)0.000～0.231，專家的協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可信。本研究2 輪專家咨詢變異系數(shù)經(jīng)卡方檢驗后，具有統(tǒng)計學(xué)意義。該指標體系的建立為綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士的準入管理提供了數(shù)據(jù)支持和量化指標。

3.2 綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士考核評價指標具有較好的實用性 本研究遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、可行性、實用性的原則，編制了綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標，包括6 大考核內(nèi)容：專業(yè)技能、?？萍蔽Ｖ匕Y處理及配合能力、?？瓢踩芾砟芰ΑI(yè)藥物知識、崗位工作完成能力、專業(yè)理論知識，涵蓋綜合醫(yī)院精神科新護士應(yīng)掌握的基本知識和基本技能。在考核上更注重基礎(chǔ)與實踐結(jié)合。 表3 顯示一級指標“專業(yè)技能”“?？萍蔽Ｖ匕Y處理及配合能力”“專科安全管理能力”的重要性得分較高，說明對于精神科開放式病房新護士，護理專業(yè)技術(shù)非常重要， 精神科開放式病房患者活動更加自由、患者活動多在醫(yī)務(wù)人員視線之外， 患者發(fā)生突發(fā)逃跑、暴力、自殺自傷行為等意外事件的風(fēng)險更高，掌握?？萍蔽Ｖ匕Y搶救配合技能是新護士獨立值班的必備能力，新護士培訓(xùn)方面應(yīng)加大對專科急危重癥搶救及護理技術(shù)培訓(xùn)。 因開放式病房的特點，患者及家屬忽視醫(yī)院的規(guī)定，將各類危險物品或是潛在導(dǎo)致傷害的物品，如攜帶水果刀、剪刀、打火機等禁止物品進入病房， 勢必對患者及醫(yī)務(wù)人員安全帶來嚴重安全隱患。 因此，新護士培訓(xùn)方面應(yīng)加大對?？瓢踩芾砟芰Φ呐嘤?xùn)。評價一個新護士的工作能力，“崗位工作完成能力”可操作性也很強，說明其將為崗位勝任力考核指標得到專家的認可。專業(yè)理論知識的分值比其他4 項略低， 因新護士在理論知識方面仍有待發(fā)展，是新護士培訓(xùn)中應(yīng)該加強的內(nèi)容。

二級指標“暴力風(fēng)險處理能力”“自殺風(fēng)險處理能力”“外走風(fēng)險處理能力”“大量服藥處理能力”“危險物品管理能力”重要性程度較高。新護士不能快速分析和確定首要危機，不擅長在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題及解決問題[10]，說明對于精神科新護士，專業(yè)的風(fēng)險處理能力非常重要，開放式病房患者更容易獲得暴力、自傷使用的武器；容易獲得更多的自殺、外走途徑。常會有自傷、暴力、外走、自殺行為等，說明考核護士這些?？萍夹g(shù)是必備的。 “危險物品管理能力”尤其在外賣物品送入病房時容易被忽略，在開放式病房中， 規(guī)定的探視時間內(nèi)外面人員出入自由，對患者外賣物品進行常規(guī)的檢查是不可或缺的，有自傷自殺意愿或行為的患者，為增加危險物品帶入病房的隱匿性，患者會網(wǎng)上訂購食品意圖夾帶危險物品一起以外賣形式送入病房，因此，加大對外賣物品進入病房時的檢查，部分患者會有抵觸情緒，認為私人物品受到侵犯，不允許護士檢查，考核護士對病房安全管理制度的執(zhí)行力、強化護士安全意識；考核護士能否應(yīng)對自如，合理解決。 “陪人管理”部分陪人對于精神疾病缺乏充足的了解， 患者需要采用約束的保護措施，陪人家屬抵制、不予配合，自行解除約束，增加患者治療風(fēng)險，陪人管理可操作性強，在管理難溝通的家屬時，需要掌握一定溝通交流技巧，是新護士培訓(xùn)中需掌握的重要內(nèi)容。

表3 顯示三級指標中各項技能操作指標的重要性賦值較高，可操作性也很強，說明其作為崗位勝任力考核指標得到專家的認可。 “心肺復(fù)蘇”、“精神障礙合并軀體疾病評估及處理能力”“呼吸抑制處理”“意識改變處理”重要性程度較高，可能與綜合醫(yī)院精神科病例來源豐富，會以院內(nèi)會診、普通門診轉(zhuǎn)介精神障礙合并軀體疾病病例， 治療過程軀體疾病加重等， 說明將其作為崗位勝任力考核指標得到專家的認可，掌握急危重癥患者搶救能力是必備能力。與以往研究不同， 缺少對精神科新護士進行精神障礙合并軀體疾病評估、急救考核培訓(xùn)的關(guān)注報道。 因此，在新護士培訓(xùn)及考核時加大對專業(yè)技術(shù)、理論和急危重患者的搶救護理技術(shù)培訓(xùn)?！氨┝︼L(fēng)險篩查及評估”“暴力個人防護應(yīng)對能力”“保護性約束” 重要性程度較高，為了早期識別患者的高風(fēng)險行為，越來越多的研究者開始關(guān)注住院精神障礙患者暴力風(fēng)險評估[11]。 精神科醫(yī)護人員遭受工作場所暴力行為攻擊風(fēng)險是其他職業(yè)的16 倍，其中護士遭受暴力行為的比例最高， 精神科護士工作環(huán)境危險成暴力受害高危群體已被證實， 此項技術(shù)的重要性滿分比是100%，說明暴力個人防護應(yīng)對能力作為精神科?？撇僮鞅乜柬椖康玫綄＜业目隙?。 針對高危情境設(shè)置預(yù)防或應(yīng)對措施， 從而為降低醫(yī)院工作場所暴力事件的發(fā)生率提供新思路[12]，是新護士必須熟練掌握的。在考核中設(shè)置了生動的突發(fā)事件，根據(jù)臨床出現(xiàn)的急危重癥案例設(shè)置突發(fā)情景進行考核，楊雪梅等[13]研究證實， 經(jīng)過情景模擬方法所設(shè)計的考核環(huán)境和真實環(huán)境存在一致性，在實戰(zhàn)演練、考核的過程中有助于護士對操作要點的掌握， 對新護士崗位勝任有舉足輕重的作用。

4 結(jié)論

本研究緊扣臨床需求， 以崗位勝任力為核心，內(nèi)容涵蓋較全面，可操作性較強，對新護士的?？萍寄芗熬C合應(yīng)急能力提出了明確的要求，案例設(shè)置突發(fā)情景，培養(yǎng)護士理論結(jié)合實際、分析和解決問題的能力，以提高應(yīng)對能力。 可作為臨床新護士獨立值班的考核標準，也為新護士規(guī)范化培訓(xùn)的效果提供了工具，對于新護士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容和形式的改進提供了參考。 今后進一步研究其應(yīng)用效果。 但本研究尚存不足之處，咨詢專家僅限于廣州市5 所三甲綜合醫(yī)院的精神科，專家來源相對局限、且數(shù)量相對較少，有待擴大專家范圍、增加專家數(shù)量以進一步驗證考核評價體系內(nèi)容的準確性和實用性。