新型冠狀病毒肺炎疫情期間護理管理應急問題及對策

蔡忠香，方婷，范婧慧，楊欣，王雪芬，鮮于云艷，劉春英，張美芳

（武漢大學人民醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430060）

新型冠狀病毒肺炎由一種未曾在人類中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒引起，感染者主要的癥狀為發(fā)熱、干咳、胸悶和乏力，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等嚴重表現(xiàn)。發(fā)病早期白細胞正?；蚪档?， 淋巴細胞減少，CT 影像學為雙肺多發(fā)的磨玻璃影，多數(shù)患者的預后良好，部分嚴重的患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡[1-2]。 該疾病通常發(fā)生在家庭成員之間、工作場所及人群密集的公共區(qū)域等，人群普遍易感。 新型冠狀病毒感染的突發(fā)性強，傳播速度快，流行范圍廣，就醫(yī)人員密集加劇，加重了應對傳染病爆發(fā)的挑戰(zhàn)。2020 年1 月30 日世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。2 月11 日，世界衛(wèi)生組織正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒引起的疾病命名為Corona Virus Disease 2019（COVID-19），3 月 11 日 WHO 宣告 COVID-19 為全球大流行疾病[4]，關(guān)于該疾病的起源、流行病學、人類傳播持續(xù)時間和疾病臨床譜等方面的知識存在較多空白[5]，初步估計該疾病住院病例死亡風險為14%，疫情初期每7.4 d 感染規(guī)模就擴大1 倍[6-7]。 我國將新型冠狀病毒肺炎納入傳染病乙類管理， 采取甲類傳染病的預防、控制措施[8]，當前疫情防控工作依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》執(zhí)行[9]，關(guān)于該病的診斷目前采用的是 《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》[10]。 在防控形勢嚴峻的背景下， 如何快速有效對管理的相關(guān)問題做出反應至關(guān)重要[11]。 筆者分析新型冠狀病毒肺炎疫情期間本院面臨的護理管理應急問題及對策，報道如下。

1 危機護理中運用3S系統(tǒng)框架的理論基礎(chǔ)

2006 年，Kelen 和 McCarthy 在急診醫(yī)學共識會議上提出了激增科學（science of surge）[12]。激增（surge）指衛(wèi)生系統(tǒng)需求突然大規(guī)模的增加； 激增容量（surge capacity）也稱為激增能力，當可獲得的資源與接納患者的能力之間不一致時， 增加了單位時間的容量壓力，從而提升了醫(yī)療行為潛在的風險系數(shù)，這時需要管理患者容量意外增加的應急能力[13-14]。激增應對中 3S 系統(tǒng)框架要素包括人員（staff）、材料（stuff）、結(jié)構(gòu)（structure）3 部分[15-16]，其中充足的人員是激增方案中的核心要素， 需要了解醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)工作人員的意愿，并且明確角色責任；材料主要指物品、設(shè)備、藥品一系列其他重要資源， 強調(diào)機構(gòu)之間協(xié)調(diào)的必要性，如果供應不足，可以采取的措施有：適應、保存、重用、重新分配；結(jié)構(gòu)包括對現(xiàn)有醫(yī)院設(shè)施的凋整改造，或者工作標準的重新規(guī)劃。 激增應對能力是激增容量和激增之間的函數(shù)關(guān)系[12]，激增應對能從以上公式可以看出， 激增應對能力反映的是激增容量適應激增的程度。

2 護理管理應急問題分析

2.1 staff—護理人力資源受到?jīng)_擊 護理人力資源作為最關(guān)鍵、最具能動性的護理資源之一，合理的配置和利用情況直接影響到護理質(zhì)量、患者安全以及醫(yī)院的整體運行效率[17]。 護理人力資源緊張的原因分析：（1）外派支援武漢市傳染病醫(yī)院；（2）增派急診發(fā)熱門診支援；（3）科室孕產(chǎn)假、病假人員無法參與值班；（4）提前休假人員外地滯留無法返崗；（5）被感染的護士居家隔離；（6）疫情是在沒有預警的情況下發(fā)生，導致沒有充足的時間調(diào)配足夠的人員；（7）大部分護士面對突然發(fā)生的疫情應對能力不足，遭受心理危機。

2.2 stuff—防護物資資源稀缺 防護物資緊缺是限制臨床防疫工作正常開展的影響因素之一，在緊急情況下健康安全的環(huán)境是護理團隊反應能力的保障[18]。物資缺乏有如下原因：（1）疫情爆發(fā)的時間為農(nóng)歷春節(jié)期間，有效儲備不足；（2）交通物流運輸需要時間和人員；（3）隨著疫情中患者人數(shù)的密集增長，臨床一線防護物資消耗增多；（4）廣大人民群眾自我防護意識增強，對防護物品的需求增長。

2.3 structure—非隔離病區(qū)護理工作方式的挑戰(zhàn) 責任護士是最早與患者接觸的群體， 也是接觸時間最長的群體，同時是病區(qū)的主要管理者，而病區(qū)流動人員較多，包括患者家屬、保潔及其他工勤人員，因此， 護士接觸隱匿的病毒攜帶者潛在風險較高。 此外， 非隔離病區(qū)護理工作方式是1 名護士分管1 個小組，負責組內(nèi)所有患者全過程的治療及護理，獨立的組數(shù)越多，人員之間的交叉越多，傳染鏈追蹤控制難度越大。

3 防控應急護理對策

3.1 建立應急機動護理人力資源隊伍、應急培訓新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識、提供心理支持緩解護士心理壓力 全面梳理各臨床科室在崗人員情況，重新整合護理人力資源，形成三級應急網(wǎng)絡(luò)梯隊。 第1梯隊為院外支援應急人員， 支援方向是指定的傳染病收治中心，納入標準：（1）從事護理工作年限≥5 年；（2）身心素質(zhì)良好，理論基礎(chǔ)扎實，專業(yè)技術(shù)過硬，男士優(yōu)先；（3）有急危重癥等相關(guān)科室工作背景，接受過應急救援及急救技能培訓或具備省級及以上重癥、急診急救?？谱o士資質(zhì)者。第2 梯隊為院內(nèi)應急支援人員，支援方向是發(fā)熱門診、急診、日間病區(qū)、感染科等，納入標準：（1）從事護理工作年限≥3 年；（2）技能競賽中遴選的科室骨干護士； （3）身心素質(zhì)健康，專業(yè)技術(shù)過硬，且本年度暫無生育計劃者。 第3梯隊為原崗待命的人員， 支援方向由護理部機動調(diào)配，作為替補輪換人員。納入標準：（1）從事護理工作年限≥2 年；（2）掌握理論知識，熟悉工作流程及操作要求，身心素質(zhì)健康；（3）自愿報名。 調(diào)用原則：由科室自主選派合格人員，上報護理部派遣。 此外，依托護理部主管的63 名機動護士庫，實現(xiàn)全院缺口可協(xié)調(diào)替代人員方案。 最終實現(xiàn)“三階梯一庫”的人力資源隊伍。

國際護士協(xié)會的災害護理能力框架中提到結(jié)構(gòu)化的培訓可以增加護士危機準備意識和預警能力，同時培養(yǎng)護士對危機事件的應對能力[17]，促進護士對災難準備的理解， 增強對應急情況下團隊合作的能力和信心。為了提升護士在危機中的應急能力，我院將新型冠狀病毒肺炎的知識體系納入應急教育，創(chuàng)建在線教育平臺APP 發(fā)布學習資源包，包括：（1）新型冠狀病毒肺炎的政策文件；（2）新型冠狀病毒肺炎的理論知識； （3）新型冠狀病毒肺炎操作的視頻。內(nèi)容涉及新型冠狀病毒感染的預防與控制、新型冠狀病毒肺炎防控方案流程、各類工作人員防護級別要求及常見侵襲性操作防護指引及適用范圍、新型冠狀并感染時的護理要點、終末消毒流程、遺體處置流程等。目的是促使護士掌握個人應急管理知識，擁有關(guān)鍵的臨床判斷技能和專業(yè)技能， 在疫情不斷演變的背景下，達到知識的同質(zhì)化。

為了緩解護士心理壓力， 我院開通了心理咨詢熱線， 并牽頭發(fā)布國內(nèi)首套在線抗疫心理支持系統(tǒng)綜合平臺“強肺心理支持系統(tǒng)”，提供免費的在線行為認知治療、在線睡眠認知治療及在線專業(yè)人員咨詢。

3.2 制定護理防護用品的應急預案, 建立救援防護物資管理專賬 護理部聯(lián)合設(shè)備處及醫(yī)院感染控制辦公室，根據(jù)實際情況參照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第一版）》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 有關(guān)要求制定了本院護理防護用品的應急預案，以提高護理人員災害護理的準備能力，明確救治職責[18]。 同時建立我院救援防護物資管理的專賬，實行定人、定位、定量管理，保持應急防護用品的合理調(diào)用及動態(tài)平衡。護士長為防護用品管理責任人，負責科室防護物資的領(lǐng)用及分配管理， 科室防護用品的數(shù)量參照護理管理系統(tǒng)中的排班人數(shù)及是否有確診患者情況靈活確定，按照日用量領(lǐng)取，制定不同防護級別每人用品量， 例如：N95 口罩，2 個/（人·d）（限密切接觸新型冠狀病毒肺炎患者使用）。

3.3 設(shè)立綜合緩沖區(qū)，改進非隔離病區(qū)護理工作方式 疫情的爆發(fā)削弱了護理工作的正常運轉(zhuǎn)效率，然而，常規(guī)護理是應急護理的基礎(chǔ)，改進護理工作流程可最大限度減少感染風險，并提升團隊應急能力。在醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染控制辦公室及后勤保障等多部門聯(lián)動下，堅持以人為本，預防為主，統(tǒng)一領(lǐng)導，分級負責，快速反應、協(xié)同應對的工作原則，運用團隊資源管理模式[19]，為加強應急工作前端的控制，使應急管理風險防控關(guān)口前移， 在發(fā)熱門診和急診篩查的基礎(chǔ)上設(shè)立綜合緩沖區(qū)。 綜合緩沖區(qū)進行新型冠狀病毒篩查，快速區(qū)分確診患者、疑似患者和正常人群并進行分流。非隔離病區(qū)設(shè)置疑似房間備用，視每個房間即為1 個封閉單位，每張床執(zhí)行床邊隔離。 嚴格執(zhí)行三區(qū)三通道隔離管理，三通道指患者通道、醫(yī)護通道、污物通道；三區(qū)為清潔區(qū)、污染區(qū)、潛在污染區(qū)。 工作方式由個人獨立分管小組模式改進為雙人團隊協(xié)作小組模式，雙人團隊協(xié)作小組中A 護士活動范圍為污染區(qū)，在標準預防基礎(chǔ)上采用三級預防防護，B 護士活動范圍為清潔區(qū)，在標準預防基礎(chǔ)上采用二級預防防護，當B 護士準備好治療用物，緩沖區(qū)域為物品交接點，A 護士負責完成患者的護理操作執(zhí)行部分，患者人數(shù)分配由護士長機動管理。