12例新型冠狀病毒肺炎危重型患者護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

任衛(wèi)紅，沈利漢，趙妙玲，周歡，陳軍華

（東莞市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞523000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）被國家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定為法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的防控措施。 該疾病傳染性強(qiáng)，潛伏期3~7 d，最長可達(dá)14 d，表現(xiàn)為聚集性發(fā)病，全國各地均有發(fā)病患者。 我院作為東莞市新冠肺炎危重型患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，截至2020 年2 月25 日，本科室共收治新冠肺炎危重型患者12 例。危重型患者特點(diǎn)是，在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療[1-2]。 在治療護(hù)理期間，針對(duì)本病特點(diǎn)，筆者總結(jié)了4 方面護(hù)理難點(diǎn)，體現(xiàn)在護(hù)理評(píng)估（評(píng)估體溫、指類血氧氧飽和度、血壓、心率等），護(hù)理觀察（液體平衡、中醫(yī)中藥的運(yùn)用、用藥觀察），護(hù)理操作（吸痰、ECMO 等）和隔離防護(hù)等方面，并制定了針對(duì)性護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年 1 月 28 日—2 月 23 日，收治12 例新冠肺炎危重型患者，男9 例，女3 例，年齡29～75 歲，10 例患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，2 例合并其他器官功能衰竭，6 例合并有高血壓，2 例合并糖尿病，1 例合并慢性腎功能不全，1 例合并冠心病PCI術(shù)后、心律失常：心房顫動(dòng)，2 例無基礎(chǔ)病。 臨床癥狀：起病至發(fā)病后2 例高熱，7 例中低熱，3 例體溫正常；4 例雙肺野多發(fā)斑片狀陰影，6 例雙肺散在滲出，2 例雙下肺炎癥；7 例出現(xiàn)干咳乏力，3 例咳嗽痰多，2 例咳嗽后伴氣促。 5 例使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物，7例未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物。 APACHE II（急性生理與慢性健康評(píng)分）評(píng)分15～24 分。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：12 例患者的靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3～7 分，Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 10～35 分，Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 11～13 分。

1.2 治療和營養(yǎng)方案 給予聯(lián)合抗感染、霧化抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、祛痰、護(hù)胃、護(hù)肝、糾正低蛋白血癥等對(duì)癥支持治療等?？垢腥舅幬镉蓄^孢哌酮舒巴坦、美羅培南、頭孢他啶阿維巴坦、替加環(huán)素、伏立康唑等；抗病毒藥物有克力芝、阿比多爾、利巴韋林、奧司他韋膠、α-干擾素霧化；增強(qiáng)免疫藥物有免疫球蛋白、日達(dá)仙；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為咪達(dá)唑侖、鹽酸瑞芬太尼；肌松藥為苯磺順阿曲庫胺；祛痰藥為沐舒坦；護(hù)胃藥有奧美拉唑鈉；護(hù)肝藥為谷胱甘肽[3]。 中醫(yī)用藥則根據(jù)患者癥狀，查看舌苔、診脈辯證施治，配方不固定，根據(jù)病情改動(dòng)。 2 例給予人工體外膜肺治療，模式分別V-A（靜脈-動(dòng)脈）模式；V-V（靜脈-靜脈）模式，2 例給予連續(xù)腎臟替代療法 （continuous renal replacement therapy,CRRT），5 例 氣 管 插 管 上 呼 吸機(jī)， 醫(yī)生治療規(guī)范參照新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第五、第六版）[1-2]。營養(yǎng)方案：營養(yǎng)師配方，7 例患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)液： 短肽+水溶性維生素+膳食纖維； 短肽/整蛋白+水解乳清蛋白+水溶性維生素+膳食纖維。 其中6 例患者全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，腸道功能恢復(fù)至良好，重建免疫起到作用。5 例患者流質(zhì)100 mL，每日4 次或普食每日3 次。

1.3 護(hù)理方案 根據(jù)病情，護(hù)理上逐漸調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾皟?nèi)環(huán)境變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)小潮氣量為原則，調(diào)節(jié)藥物用量。 加強(qiáng)氣道管理，痰液不易吸出時(shí)，報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰； 根據(jù)氧合指數(shù)及俯臥位通氣時(shí)間改變患者體位， 密切觀察患者氧分壓及血氧飽和度情況； 控制出入量， 記錄每小時(shí)出入量，維持負(fù)平衡，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持，密切觀察患者病情變化。

1.4 治療轉(zhuǎn)歸 12 例患者經(jīng)過治療，1 例出院，5 例轉(zhuǎn)出，1 例死亡，5 例正在治療中，其中2 例治療病情危重，3 例治療好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理難點(diǎn)分析及對(duì)策

2.1 護(hù)理評(píng)估的難點(diǎn)及對(duì)策

2.1.1 評(píng)估生命體征后判斷病情難 （1）體溫的識(shí)別。 與其他疾病危重癥患者不同，COVID-19 危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。 本組12名危重型患者起病至發(fā)病后，7 例中低熱，3 例體溫正常，2 例高熱。 其中有1 例是目前病情最重的患者，其在起病及住院期間體溫一直中低熱，之后病情逐漸加重難以控制，后期合并霉菌感染，體溫才達(dá)到38.5℃以上。 （2）血壓波動(dòng)大，血壓明顯降低。 本組6 例合并有高血壓，基中2 例患者使用降壓藥物，之后患者不使用降壓藥物后血壓正常，但這2 例患者病情全部加重。 護(hù)士容易忽略病情變化，血壓波動(dòng)大，有時(shí)認(rèn)為是測(cè)量不準(zhǔn)確，之后血壓持續(xù)下降，是循環(huán)不穩(wěn)定的先兆，會(huì)導(dǎo)致病情惡化，上述2 例患者其中1 例出現(xiàn)感染性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 （3）心率減慢預(yù)示病情惡化。 本組6 例患者出現(xiàn)不明原因的心率減慢，45～56 次/min，3 例病情趨好（其中 2例好轉(zhuǎn)，1 例正在治療中）；3 例病情惡化（其中1 例死亡，2 例病情加重）。

對(duì)策：（1）重視測(cè)體溫，患者體溫即使中低熱，也需要定時(shí)測(cè)量，4~6 次/d。 （2）測(cè)量血壓采取有創(chuàng)動(dòng)脈（橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）穿刺，接壓力換能器到監(jiān)護(hù)儀，調(diào)出有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，隨時(shí)觀察血壓變化。 若監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈，記錄血壓時(shí)減30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。 避免使用無創(chuàng)測(cè)血壓，不能動(dòng)態(tài)觀察血壓變化。 （3）觀察心率變化，將剛?cè)朐旱男穆逝c現(xiàn)在的心率進(jìn)行前后對(duì)比， 將清醒與睡眠的心率進(jìn)行對(duì)比，將活動(dòng)與安靜的心率進(jìn)行對(duì)比，找出患者心率減慢的時(shí)間點(diǎn)和規(guī)律，并報(bào)告給醫(yī)生。本組2 例患者安裝了臨時(shí)心臟起搏器，后心率好轉(zhuǎn)。2 例患者心率自行好轉(zhuǎn)。

2.1.2 指尖血氧飽和度不能反映真實(shí)缺氧程度 新型冠狀病毒肺炎患者指尖血氧飽和度不能真實(shí)反映患者缺氧狀態(tài)，有時(shí)指尖血氧飽和度正常，但是氧合指數(shù)降低，這是病情惡化的早期信號(hào)。

對(duì)策：務(wù)必關(guān)注血?dú)夥治鼋Y(jié)果，用氧分壓值除以吸氧濃度，得到氧合指數(shù)來分析缺氧情況。早期發(fā)現(xiàn)缺氧癥狀，具體辦法：在與患者交談、吃東西或翻身時(shí)，注意指尖血氧飽和度有無變化，如果下降明顯，即使患者無氣促都應(yīng)重視； 指導(dǎo)患者坐起或床上運(yùn)動(dòng)，觀察有無氣促、指尖血氧飽和度下降，如果都有，應(yīng)告知醫(yī)生并立即采集動(dòng)脈血檢查血?dú)猓?評(píng)估氧合指數(shù)，以判斷缺氧程度。

2.1.3 APACHE II 評(píng)分不能反映真實(shí)的疾病嚴(yán)重程度 通常，在ICU 評(píng)估患者危重程度時(shí)，APACHE II≥15 分視為病情重、預(yù)后差，需要重點(diǎn)關(guān)注。然而，新冠肺炎患者不能以此界值來判斷。例如：本組1 例29 歲患者，在入院時(shí)APACHE II 評(píng)分8 分，入院有急性呼吸衰竭，病情進(jìn)展出現(xiàn)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。 因此，APACHE II 評(píng)分不能作為發(fā)病前期評(píng)估病情輕重程度的唯一依據(jù)。

對(duì)策：連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者的胸片，如肺部炎癥是否吸收，斑片狀陰影有無擴(kuò)大；跟進(jìn)每日動(dòng)脈血?dú)夥治?、氧合指?shù)的變化；觀察核酸監(jiān)測(cè)是否陰性，病毒載量監(jiān)測(cè)是否減少；觀察白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的變化，淋巴細(xì)胞有無上升，等等。 通過影像檢查、血液檢驗(yàn)指標(biāo)、病毒檢測(cè)結(jié)果、生命體征變化，綜合評(píng)估判斷患者抗病毒、抗感染效果，來判斷病情有無好轉(zhuǎn)或惡化。

2.2 護(hù)理操作難點(diǎn)及對(duì)策

2.2.1 吸痰操作難 患者痰液不同于普通肺炎患者，大部分呈膠凍樣痰液，痰液位置在支氣管第5-第7 段，很容易堵塞支氣管，造成指尖血氧飽和度突然下降，搶救防不勝防。

對(duì)策：吸痰時(shí)做好充分準(zhǔn)備，首先霧化吸入使痰液濕化，然后左右翻身拍背或震動(dòng)拍痰使痰液松動(dòng)，吸痰前使用呼吸機(jī)的患者給予100%純氧2～3 min，然后使用密閉式吸痰管插入21～25 cm，快速旋轉(zhuǎn)吸出。 此外，對(duì)于使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥的患者（本組5例），給予每日喚醒，讓患者保持每天有咳嗽反射。對(duì)于清醒患者（本組2 例），盡量增加床上活動(dòng)次數(shù)，取俯臥頭低位，利于肺部血流重新分布及痰液引流?；颊咭坏┩蝗怀霈F(xiàn)指尖血氧飽和度下降， 立即使用面罩呼吸囊接氧氣輔助通氣，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)支氣管纖維鏡檢查吸出深部痰液， 做細(xì)菌培養(yǎng)及核酸檢測(cè)。

2.2.2 使用ECMO 及連續(xù)腎臟替代療法的患者俯臥位通氣操作風(fēng)險(xiǎn)高 俯臥位通氣操作除存在常規(guī)操作的風(fēng)險(xiǎn)外，還有病情觀察、生命體征及普通管道的擺放風(fēng)險(xiǎn)， 其中最重要的是生命管道 （ECMO 管道、CRRT 管道、氣管插管）的擺放，如果位置不合適，每一條管道有偏差都是致命的。

對(duì)策：遵醫(yī)囑給患者行俯臥位通氣持續(xù)12～20 h，加俯臥后，進(jìn)行體位舒適度的調(diào)整，保持管道通暢和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松程度的加深。 如果俯臥位通氣氧合指數(shù)持續(xù)下降， 說明效果不佳， 立即翻轉(zhuǎn)讓患者仰臥位。如果在俯臥位通氣過程中，患者出現(xiàn)呼吸心跳停止，應(yīng)立即恢復(fù)仰臥平臥，進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，如果不及時(shí)救治，會(huì)造成嚴(yán)重后果。

本組2 例使用ECMO 及CRRT 俯臥位通氣的患者，1 例俯臥位通氣成功，1 例未成功。成功的1 例患者加俯臥后進(jìn)行體位調(diào)整：調(diào)整管道，保持2 條管道回血暢通；頭部移出床外騰空，并在額頭處用啫喱墊墊起，保證氣管插管接呼吸機(jī)順暢；上腹部墊軟枕，以減輕腹壓；大腿部墊軟枕；同時(shí)，遵醫(yī)囑加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物用量，使患者處于完全安靜放松狀態(tài)，避免管道移位。 另1 例患者采用俯臥位通氣不成功，改為給患者采取90°直立左右側(cè)臥位，常規(guī)翻身患者一般側(cè)臥30°左右，對(duì)本例患者則采取循序漸進(jìn)的90°直立左右側(cè)臥，也達(dá)到了血流重新分布的目的，效果好。 2 例患者俯臥位通氣及直立側(cè)臥位通氣前后氧合指數(shù)均較前提高。

2.3 護(hù)理觀察的難點(diǎn)及對(duì)策

2.3.1 液體平衡的觀察難 為了防止肺部損傷加重及心臟、腎臟負(fù)擔(dān)加重，需要控制出入量平衡，避免液體灌注過多造成肺水腫或其他臟器損傷。

對(duì)策：密切關(guān)注每小時(shí)出入量。本組9 例患者每天基本負(fù)平衡，其中7 例病情明顯好轉(zhuǎn)，2 例正在治療中。在這9 例患者中，有5 例曾出現(xiàn)液體正平衡過多，3 例患者是中藥湯劑攝入過多， 經(jīng)與中醫(yī)師溝通，給予減量；2 例患者自己飲水過多，告知患者調(diào)整。本組3 例患者間斷液體負(fù)平衡，其中1 例出現(xiàn)感染性休克，病情均較前加重。該3 例患者由于病情加重，為了維持血壓正常，大量補(bǔ)液、補(bǔ)膠體造成補(bǔ)液過多，液體平衡困難。

2.3.2 腹瀉原因的判斷難 聯(lián)合通腑瀉肺方可減短患者抗菌藥物使用、機(jī)械通氣及首次排便時(shí)間[5]。 中醫(yī)理論認(rèn)為：大便通則肺通，大便可以排毒。 患者既要有大便，但是又不能腹瀉，腹瀉會(huì)加重營養(yǎng)不良，加重低蛋白血癥。本組7 例患者均輔以中醫(yī)治療，本組患者使用抗感染藥物（頭孢他啶艾維巴坦鈉G-思福妥、伏立康唑G-威凡等）， 抗病毒藥物 （克力芝等），攝入腸內(nèi)營養(yǎng)液，服中藥共同治療，引發(fā)的患者腹瀉，需要護(hù)士來辨別。

對(duì)策：（1）觀察大便顏色、性狀、次數(shù)。（2）將大便列為每天早上醫(yī)護(hù)大交班的必交項(xiàng)目。 會(huì)診中醫(yī)師聽取匯報(bào)后，根據(jù)大便次數(shù)、性狀，隨時(shí)調(diào)整中藥劑量。 （3）判斷腹瀉原因時(shí)，首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)液是否耐受，觀察大便顏色進(jìn)行判斷。 如果黃褐色稠便、次數(shù)多，說明營養(yǎng)液耐受，腸道功能建立；如果為草綠色、水樣便，說明營養(yǎng)不耐受，需要與營養(yǎng)師聯(lián)系暫停營養(yǎng)液，減慢灌注滴數(shù)或留置鼻空腸管鼻飼。暫停營養(yǎng)液后，仍然腹瀉，需告知中醫(yī)科醫(yī)生調(diào)節(jié)中藥劑量。排除上述2 種原因后，則考慮腹瀉原因是否為西藥導(dǎo)致?；颊呤褂梦魉幏倍?，細(xì)心鑒別每種藥物的使用時(shí)間、停止時(shí)間，以分辨是西藥的不良反應(yīng)，還是長時(shí)間使用某西藥致腸道菌群失調(diào)所致。

2.3.3 藥物種類和輸入通道多而復(fù)雜 患者使用抗感染、免疫調(diào)節(jié)劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、血管活性等多種類型藥物，在快速輸血輸液時(shí)，還是會(huì)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)需調(diào)整血管活性藥物劑量的情況。

對(duì)策：（1）為了保證各種藥物的療效，本科室對(duì)患者留置三腔深靜脈管， 所有血管活性藥物用1 條靜脈通道輸入，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物用1 條靜脈通道，靜脈常規(guī)補(bǔ)液用1 條靜脈通道， 輸血另開1 條靜脈通道。 例如：建立PICC 單獨(dú)輸注血管活性藥物，保證療效，穩(wěn)定血液循環(huán)，避免血壓波動(dòng)。（2）保證藥物之間無配伍禁忌， 隨時(shí)調(diào)整藥物劑量能夠準(zhǔn)確無誤輸入。 （3）洛匹那韋/利托那韋片、克力芝口服液須與食物同服，促進(jìn)吸收增強(qiáng)藥物療效。 （4）患者使用特殊藥物時(shí)，給予針對(duì)性觀察，如使用免疫球蛋白IgM時(shí)，次日早晨抽血化驗(yàn)淋巴細(xì)胞。本組2 例患者使用免疫球蛋白 IgM 后，淋巴細(xì)胞由（0.23～0.31）×109/L上升至（0.71～0.82）×109/L。 （5）使用康復(fù)者血漿療效也要重點(diǎn)觀察。 本組2 例患者使用康復(fù)者血漿，1 例核酸強(qiáng)陽性患者使用2 次后， 新型冠狀病毒載量由550 萬降至2 700，另1 例核酸強(qiáng)陽性患者使用1 次后，病毒載量由277 萬降至1 097。

2.3.4 血氧飽和度下降需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即急救 本疾病的典型特征是肺泡氣體交換功能受損， 隨著病情加重，缺氧癥狀加重，患者對(duì)于氧療特別敏感。 本組1 例患者在高流量氧療治療過程中，氧管脫落，血氧飽和度下降至60%， 發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理血氧飽和度回升。

對(duì)策： 使用高流量氧療或鼻導(dǎo)管吸氧患者如出現(xiàn)血氧下降、呼吸急促，立即使用呼吸球囊面罩接氧氣輔助通氣，通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好氣管插管用物及呼吸機(jī)。

2.4 隔離防護(hù)的難點(diǎn)及對(duì)策

2.4.1 患者自身免疫力低帶來感染高風(fēng)險(xiǎn) 新型冠狀病毒導(dǎo)致人體淋巴細(xì)胞低， 本組患者淋巴細(xì)胞在（0.15～0.80）×109/L，免疫力極低，加之抗感染真菌藥物大劑量使用，多重耐藥細(xì)菌感染概率很大。

對(duì)策：（1）防止患者之間的交叉感染，條件允許時(shí)安排住負(fù)壓病房，尤其是機(jī)體免疫功能低、老年、易感染患者。本組3 例患者住負(fù)壓病房。（2）在重點(diǎn)防護(hù)患者的床頭備隔離衣，尤其是合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。ㄈ缣悄虿　⑿?、腎疾?。?，急性呼吸窘迫綜合征患者。 對(duì)重點(diǎn)防護(hù)患者進(jìn)行置管等有創(chuàng)操作時(shí)，操作者加穿1 件隔離衣。對(duì)使用免疫球蛋白者觀察用藥效果，淋巴細(xì)胞上升說明患者免疫力提高。

2.4.2 機(jī)械通氣造成院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大 呼吸機(jī)管道易形成冷凝水， 冷凝水呼吸機(jī)回路中含有較多致病菌，呼吸機(jī)回路打開風(fēng)險(xiǎn)大，呼吸機(jī)呼氣端采取措施時(shí)會(huì)污染空氣。

對(duì)策：（1）有創(chuàng)呼吸機(jī)支持應(yīng)使用帶細(xì)菌過濾功能的熱濕交換器（被動(dòng)濕化）進(jìn)行濕化；使用雙加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器（主動(dòng)濕化），減少回路中冷凝水的形成[6]。 （2）面罩和呼氣閥之間、呼吸機(jī)呼氣端均使用過濾器，過濾器水量過大及或阻力增加，需隨時(shí)更換。專家共識(shí)不建議常規(guī)定期更換呼吸機(jī)環(huán)路，僅當(dāng)存在污染和機(jī)械故障時(shí)更換。 更換環(huán)路過程易導(dǎo)致飛沫和氣溶膠的播散， 且增加醫(yī)護(hù)人員工作量和醫(yī)療成本[6]。 （3）冷凝液多隨時(shí)清除，并按感染性廢物處理，倒入含氯2 000 mg 溶液中浸泡2 h，再倒入下水道。嚴(yán)禁隨手亂倒。在斷開呼吸機(jī)或處理冷凝液的過程中， 避免冷凝液意外噴濺污染護(hù)士或倒灌進(jìn)入患者氣道。