新型冠狀病毒肺炎患者救治應急病房的組織管理

王剛，王蕊，張艷，趙圣寶，楊海朋，李冉，林輝，魏麗麗

（青島大學附屬醫(yī)院 a.ICU；b.康復科；c.護理部；d.呼吸科，山東 青島 266000）

2020 年1 月20 日國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019,COVID-19）納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1]。 新型冠狀病毒是過去20 年中人類發(fā)現(xiàn)的第3 種冠狀病毒[2]，目前尚無特異性抗新型冠狀病毒藥物或疫苗。新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)對全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)， 迅速建立應急病房是救治新型冠狀病毒肺炎患者同時阻止疫情進一步擴散的重要措施。 我院通過建立應急病房， 做好護理組織管理以為應對疫情暴發(fā)，取得了良好成效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2020 年 1 月 18 日—2 月 29 日， 應急病房共收治20 例新型冠狀病毒肺炎確診患者，首發(fā)癥狀包括發(fā)熱（18 例）、咳嗽咳痰（6 例）、乏力（2 例）、頭痛（2例）、腹瀉（3 例），16 例患者肺部 CT 顯示有不同程度的毛玻璃樣改變[3]，9 例患者有武漢市及周邊地區(qū)接觸史，7 例患者為家庭聚集性發(fā)病，其余4 例為散發(fā)病例。 目前危重型患者2 例，1 例患者入院時高熱（39.5℃）， 伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭和休克，1 例患者高齡（90 歲），病情迅速進展，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）；重型患者6 例，1 例青年男性，無基礎(chǔ)疾病，2 例老年男性，入院時存在基礎(chǔ)肺部疾病，3 例中年女性，2 例無基礎(chǔ)疾病，1 例伴有糖尿病；普通型患者8 例；輕型患者4 例。

2 應急病房的構(gòu)建及組織管理

2.1 建立應急病房，規(guī)范區(qū)域管理 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的新型冠狀病毒流行病學特點[4]：經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑， 需做好相關(guān)傳播途徑的隔離措施。鑒于其流行病學特點，我院選擇相對獨立的感染性疾病科作為應急病房區(qū)域，病區(qū)環(huán)境劃分為清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)，分別用綠、黃、紅3 種顏色進行醒目標識；設(shè)置4 個通道，分別是患者通道（與醫(yī)療垃圾通道共用）、患者送餐通道、患者標本通道、工作人員專用通道，每個通道進出均有醒目的地標，布局劃分清楚后聯(lián)合相關(guān)部門迅速優(yōu)化防護及工作流程， 共修訂11 項工作流程，同時在不同區(qū)域粘貼對應流程圖，要求所有人員嚴格執(zhí)行。應急病房床位數(shù)22 張，配備2 個負壓病房，優(yōu)先收治危重型患者，將緩沖間的負壓設(shè)定為-15 Pa，將病室的負壓設(shè)定為-30 Pa，將衛(wèi)生間的負壓設(shè)定為-35 Pa，溫度21～24℃，相對濕度30%～50%[5]。其余患者則選擇通風良好，具備獨立排風系統(tǒng)和空氣消毒機的病房， 關(guān)閉病房內(nèi)所有中央空調(diào)設(shè)備，標配移動暖氣設(shè)備及空氣濕化器。 每間隔離病房具備雙向通道，保持患者通道常閉；具備獨立的緩沖間，緩沖間進出門嚴禁同時打開，減少空氣流通；具備獨立衛(wèi)生間，配備緊急呼叫系統(tǒng)及地面防滑處理；標配2 套氧氣、空氣、負壓吸引裝置，方便進行搶救。 每個病房配備1 套專門的醫(yī)療器具，如聽診器、體溫計、瞳孔筆、監(jiān)護儀、高流量氧療機、呼吸機、氣管插管套囊壓力表、微量泵、輸液泵等，每天使用75%乙醇擦拭消毒儀器設(shè)備表面； 每間病房標配專用拖把、一次性拖把、消毒噴壺，地面使用2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑后拖洗，每天2 次[6]。

2.2 組織管理

2.2.1 迅速啟動應急預案， 成立護理救援領(lǐng)導小組 成立護理救援領(lǐng)導小組，護理救援領(lǐng)導小組由6名成員組成，分別負責病區(qū)緊急調(diào)整，護理人力資源統(tǒng)籌安排，疑似及確診患者分級管理，調(diào)配藥物、衛(wèi)生耗材、搶救儀器等各類醫(yī)療物資；應急病房建立后負責護理質(zhì)量管理、院內(nèi)感染防控等工作。6 名小組成員均與應急病房護士長直接聯(lián)系， 保證反饋問題及時解決，切實做好應急病房的后勤保障工作。

2.2.2 護理人力資源管理

2.2.2.1 成立特護小組 特護小組由護士長、小組長和責任護士構(gòu)成。護士長24 h 指導和監(jiān)督各班護理工作同時與護理救援領(lǐng)導小組做好溝通， 為一線護理人員做好后勤保障工作； 小組長由重癥醫(yī)學科有管理經(jīng)驗的急危重癥?？谱o士擔任， 能熟練使用呼吸機、血濾機、床旁血氣分析儀，具備體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）管理能力，協(xié)助完成護理查房、護理督查及反饋；責任護士由臨床工作經(jīng)驗滿2 年且曾經(jīng)具有急危重癥等相關(guān)科室工作經(jīng)驗的一線護士構(gòu)成， 主要負責具體護理措施的落實。 特護小組31 名，由1 名護士長和6個小組構(gòu)成，每班工作6 h，雙人輪換，每位護士在污染區(qū)工作3 h，每天應急備班2 名。 應急病房連續(xù)工作3 周后進入隔離觀察期，期限2 周，無臨床癥狀解除隔離返原科室工作。 二線應急調(diào)配人員通過問卷星組織相關(guān)科室進行自愿報名，并分批次進行崗前培訓。

2.2.2.2 崗前培訓及在崗培訓 進入應急病房前，采用視頻線上培訓和線下集中培訓相結(jié)合的方式，重點培訓消毒隔離制度、三級防護的選擇及防護用品的使用方法，理論和操作考核合格后方可上崗。進入應急病房第1 天進行各種流程的培訓， 包括防護用品穿脫流程、環(huán)境消毒流程、醫(yī)療廢物處理流程、患者及標本轉(zhuǎn)運流程、進入清潔區(qū)的流程、職業(yè)暴露的處置流程等，將所有流程貼于緩沖區(qū)醒目位置，方便學習。 通過電話溝通、家庭訪視、問卷星等多渠道了解一線護理人員的心理感受， 邀請心理咨詢專家給予必要的心理疏導， 科室領(lǐng)導及護理主管部門及時干預，最大限度地幫助其解決后顧之優(yōu)，緩解一線護士心理壓力。

2.2.2.3 科學排班， 確保護理工作的安全性和連續(xù)性 護士長統(tǒng)一安排一線人員的工作， 使用釘釘排班系統(tǒng)，定時推送排班，遵循彈性排班原則，根據(jù)收治患者的人數(shù)、病情的嚴重程度隨時調(diào)整值班人員，保證護理工作的安全性和連續(xù)性。 將所有一線人員按層級、工作經(jīng)歷及入應急病房工作時間進行合理搭配，保持各小組力量均衡，提高工作效率。 避免大范圍人員調(diào)換，保證各班次工作人員相對固定，增進醫(yī)護配合，拉近護患距離，保障工作的連續(xù)性。

2.2.2.4 加強醫(yī)務人員自我防護 醫(yī)務人員進行常規(guī)護理操作時執(zhí)行二級防護的相關(guān)措施， 包括正確穿戴和脫摘一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、防護眼罩或防護面屏、一次性防護服、一次性鞋套和一次性乳膠手套；醫(yī)務人員為患者實施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管等有創(chuàng)操作，有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時執(zhí)行三級防護的相關(guān)措施， 包括在二級防護的基礎(chǔ)上加用全面型呼吸防護器[6]。 應急病房設(shè)立4 個穿防護服的固定位置，粘貼標準流程圖，雙人面對面核查，保證防護用品穿戴規(guī)范， 護士長及小組長擔任院感防控督導員，協(xié)助完成核查工作；隔離病房緩沖區(qū)粘貼脫防護服流程圖，安裝落地鏡，嚴格執(zhí)行自查，落實流程中的8 次手衛(wèi)生，避免皮膚直接接觸防護服外表面。制作專門的拭子采樣防護器， 采樣前將防護器推至患者面前，透過防護器的玻璃完成采樣，最大化的降低暴露風險。 緩沖區(qū)配備消毒桶，每天7:00 和19:00更換消毒液（濃度1 000 mg/L），每個消毒桶標配小鬧鐘，可重復使用的防護用具如護目鏡、護面屏、全面屏呼吸器嚴格執(zhí)行浸泡消毒，特別注意將全面屏呼吸器完全拆卸，時間不少于0.5 h，保證消毒效果。制定醫(yī)務人員自查清單，每天檢測體溫及相關(guān)臨床癥狀2 次，包括咽痛、咳嗽咳痰、流涕、乏力、全身酸痛等，組長每天匯總上報。 預防服用中藥，加強營養(yǎng)，鼓勵適當運動，增強體質(zhì)。

2.2.3 護理質(zhì)量管理

2.2.3.1 注重現(xiàn)場管理 實施評估-落實-反饋-再評估管理模式，護士長每天早、晚組織護理查房，將護理要點進行梳理，填于緩沖間小黑板。小組長每天督查護理要點執(zhí)行情況并將執(zhí)行效果進行反饋，如執(zhí)行依從性低，需與護士長共同討論解決方案，如難以解決請護理專家進行遠程視頻會診， 尋求解決方案。護士長每天通過語音系統(tǒng)詢問患者感受，及時發(fā)現(xiàn)患者不同時期的首優(yōu)護理問題， 常見的首優(yōu)護理問題與患者主訴密切相關(guān)，包括體溫過高、低效性呼吸形態(tài)、氣體交換受損、清理呼吸道無效、活動無耐力、腹瀉等，匯總患者的一般狀況向護理領(lǐng)導小組匯報。

2.2.3.2 建立清單式護理評估單 根據(jù)患者病情，建立分層級的動態(tài)監(jiān)護指標， 借助清單將患者的評估信息清晰羅列。 如輕型和普通型患者記錄患者生命體征、出入量、臨床主要的癥狀和體征、脫氧15～30 min 后的血氧飽和度、口服中藥后的胃腸道反應、主要的實驗室陽性檢查結(jié)果等，重點關(guān)注呼吸和消化功能，準確評估和記錄患者痰液、飲食及大便情況；重型患者除以上參數(shù)還需記錄患者的氧合指數(shù)、氧療方式的相關(guān)參數(shù)等；危重型患者還需特別關(guān)注患者循環(huán)功能、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、變換體位尤其是進行俯臥位通氣時的耐受情況，對應器官功能支持治療手段的觀察指標，包括血液凈化治療、體外膜肺氧合技術(shù)等。

2.2.3.3 急性期患者的管理 急性期患者由于缺乏疾病的相關(guān)知識及對疾病預后的未知性大多存在焦慮、抑郁、恐懼、甚至絕望[7]。 責任護士真誠的與患者交流，不歧視患者，及時告知治療的有效性及疾病預后， 介紹醫(yī)護人員防護用品穿戴的必要性和患者佩戴口罩的重要性， 取得患者的理解； 嘗試多學科合作，制定患者心理狀態(tài)調(diào)查表，盡早識別患者的一些特殊心理狀態(tài)，進行有針對性的干預。對需要承受來自輿論壓力的3 例患者， 請專業(yè)的心理咨詢專家進行心理指導，鼓勵患者通過正規(guī)途徑進行事實澄清，贏得社會的支持； 對7 例家庭聚集性暴發(fā)的一代感染者，一方面請專業(yè)的心理咨詢專家進行心理疏導，另一方面加強與二代、三代感染者的溝通，通過錄制視頻或語音的方式增進彼此交流和傾訴， 消除其心理壓力，得到家庭的支持。

病毒性肺炎的患者病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生， 伴淋巴細胞和單核細胞浸潤，肺泡腔內(nèi)滲出明顯，透明膜形成，部分實變[8]，加上長時間臥床易發(fā)生肺不張， 在無創(chuàng)通氣階段需要教會患者做鼓腮吹氣訓練：吸氣末，將兩腮鼓起，持續(xù)2～3 s，然后緩慢將氣體呼出，防止肺不張的發(fā)生，促進肺功能的恢復。在1 例危重型患者行無創(chuàng)通氣治療過程中， 適時應用俯臥位通氣改善患者的缺氧癥狀，協(xié)助患者每天行俯臥位通氣至少4 h，期間協(xié)助變換體位，促進患者舒適，同時加強皮膚管理，預防壓力性損傷的發(fā)生。18 例患者存在不同程度的發(fā)熱，鼓勵患者多飲水[9]（除外個別需限制入量的患者），每日飲水量在2 500～3 000 mL，促進排汗，同時及時更換潮濕的被服和衣物，防止受涼。 此外，嚴格遵醫(yī)囑用藥，保證休息，加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。

2.2.3.4 康復期患者的管理 康復期需注意患者營養(yǎng)狀況， 請營養(yǎng)科專家根據(jù)患者病情制定詳細的營養(yǎng)食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免進食油炸、辛辣食物，落實口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生，增進患者食欲；調(diào)整護理操作時間，午休（13:00—14:30）和 7：00 之前避免打擾患者，夜間患者入睡困難，遵醫(yī)囑用藥，保證患者休息。 建立康復期患者微信群，推送六字訣呼吸操和八段錦視頻，督促患者進行功能鍛煉， 促進肺復張， 改善氣血功能。

有報道提示少數(shù)核酸檢測陰性的患者出院后會重新出現(xiàn)陽性[10]，因此需高度重視患者康復期的病情評估。首先加強對鼻咽拭子標本留取的培訓，避免假陰性結(jié)果的產(chǎn)生；其次，每位核酸檢測陰性的患者出院前常規(guī)進行CT 檢查，4 例重癥患者CT 仍有肺部實變和輕度的滲出表現(xiàn)，將此類患者集中安置，繼續(xù)留院觀察3～5 d， 遵醫(yī)囑使用抗菌藥治療后再次行CT 檢查，滲出明顯吸收后予出院。

2.2.3.5 出院患者的管理 制定出院患者居家防護清單，包括嚴格居家隔離14 d，限制外出活動；定時開窗通風，保持空氣清新；每天早晚檢測體溫，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；加強營養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；適度室內(nèi)活動（如步行、八段錦、六字訣呼吸操等），規(guī)律作息，保證休息，不熬夜，提高自身免疫力；做好手衛(wèi)生，咳嗽打噴嚏用紙巾捂住口鼻，飯前、便后用洗手液或肥皂流動水搓洗20 s以上；生活垃圾用2 000 mg/L 含氯消毒劑無害化消毒處理30 min 后，按一般生活垃圾處理。 建立出院患者微信群， 提醒出院患者14 d 后及時到醫(yī)院復查，制定出院患者隨訪記錄單，前2 周每2 d 電話隨訪1 次，之后每月跟蹤隨訪1 次，持續(xù)半年，借助心理評估量表評估出院患者心理狀態(tài)，持續(xù)關(guān)注患者心理健康。

2.2.4 消毒隔離管理 床單元使用的床單、被褥均為一次性使用，按醫(yī)療垃圾廢物集中焚燒處理；患者衣物裝入橘紅色水溶性醫(yī)用處置袋內(nèi)，嚴密封口，專人密閉消毒運送并做好交接。 清潔區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾按普通醫(yī)療廢物正常處置， 緩沖區(qū)及污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由醫(yī)務人員使用雙層黃色垃圾袋密封包扎稱重并貼“新型冠狀病毒肺炎”標識后運至指定地點交接。 患者標本裝入標本袋，注明標本名稱、送檢科室，貼“新型冠狀病毒肺炎”標識，分類放入標本送檢專用盒并登記， 使用專用的標本轉(zhuǎn)運箱由患者標本通道進行運送，嚴禁使用其他任何通道運送標本。

患者的污染物、分泌物、嘔吐物的消毒如下[6]。（1）少量污染物可用一次性吸水材料（如紗布、抹布等） 沾取 10 000 mg/L 的含氯消毒劑小心移除；（2）大量污染物， 使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的10 000 mg/L 的含氯消毒液澆在吸水材料上作用30 min 以上，小心清除干凈。小心處理排泄物及嘔吐物，避免可能產(chǎn)生的氣溶膠；（3）患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等使用專門容器收集，用含20 000 mg/L 含氯消毒劑，按糞、藥比例1∶2 浸泡消毒2 h。清除過程中避免接觸污染物， 清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。

3 效果評價

截至2020 年2 月29 日，應急病房共收治 20 例確診患者，救治有效率達100%，出院患者16 例，其中危重型患者1 例， 重型患者5 例， 普通型患者7例，輕型患者3 例，出院患者滿意度100%；在院患者4 例， 其中1 例危重型患者通過有創(chuàng)通氣及血液凈化治療后病情趨于平穩(wěn)，1 例重型患者病情明顯好轉(zhuǎn)， 剩余1 例普通型和1 例輕型患者的第1 次核酸檢測檢測為陰性，等待第2 次檢測結(jié)果。通過嚴格落實消毒隔離、防護制度、準確病情評估、及時連續(xù)的出院隨訪， 救治期間未發(fā)生1 例護理差錯、醫(yī)院感染，所有出院患者未再出現(xiàn)核酸陽性結(jié)果。

4 體會

4.1 建立應急病房并構(gòu)建系統(tǒng)的護理應急預案有助于加強風險管理 護理應急預案是在政府、醫(yī)院整體應對突發(fā)事件預案的基礎(chǔ)上， 針對護理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風險而制定的有效措施和處理流程[11]。 科學有效的應急管理，可以使突發(fā)事件中的各項工作得到及時的組織、協(xié)調(diào)和控制[12]。 疫情發(fā)生后， 護理部立即啟動公共突發(fā)事件護理應急預案，成立護理救援領(lǐng)導小組及應急病房，構(gòu)建應急護理管理體系，實現(xiàn)與一線負責人的垂直溝通，避免信息多次傳遞產(chǎn)生的偏差， 便于護理救援工作的組織開展[13]，保證救援工作的順利進行。

4.2 關(guān)注應急病房內(nèi)患者心理狀態(tài)有助于提高患者滿意度 由于與家人分離和對疾病嚴重程度的未知性，個別患者可能還需承受來自輿論的壓力，患者在隔離期處于暫時心理失衡的狀態(tài)， 表現(xiàn)出不同程度的焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望[7]。 護理人員在滿足患者生理需求， 幫助解決各類護理問題的同時特別關(guān)注患者的心理狀態(tài)。 經(jīng)多學科協(xié)作制作心理狀態(tài)調(diào)查表，準確評估患者的心理狀態(tài)，加強與患者的溝通交流，鼓勵患者，拉近與患者之間的距離，建立信任感， 有效地幫助患者通過心理調(diào)節(jié)來緩解心理壓力，有助于提高患者滿意度。

4.3 根據(jù)應急病房及新型冠狀病毒流行病學特點快速修訂各項制度和流程，能減少不良事件發(fā)生本次疫情爆發(fā)后，護理部聯(lián)合醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處、后勤保障部等多個部門借鑒2003 年SARS 爆發(fā)結(jié)束后制定的各項隔離制度和防護流程并根據(jù)新型冠狀病毒流行病學特點進行快速修訂， 使之在應急病房更加實用， 保證一線護理人員嚴格按照流程工作， 最大化的保證了護理質(zhì)量安全和護理人員的自身安全， 保證救援順利進行的同時減少不良事件的發(fā)生。 本院建立應急病房實施新型冠狀病毒肺炎救治期間未發(fā)生1 例護理差錯、醫(yī)院感染。