從收支平衡看醫(yī)?；疬\行風(fēng)險及其管控改革措施

樊國星

摘 要：本文通過論述我國收支平衡下的醫(yī)?；疬\行風(fēng)險，指出在運行風(fēng)險的管控中要加強(qiáng)醫(yī)療保險基金政策宣傳力度;提高醫(yī)療保險征繳的面積，降低收支不平衡風(fēng)險;積極開展征繳稽核工作，完善政策法規(guī)，規(guī)避基金運行風(fēng)險;加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管，建立動態(tài)基金監(jiān)測制度。

關(guān)鍵詞：收支平衡? 基金運行? 風(fēng)險管控

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國居民醫(yī)療保險基金的數(shù)量和規(guī)模都在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基本已經(jīng)全覆蓋。但是我們發(fā)現(xiàn)，很多地區(qū)出現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩Р荒芟嗟值那闆r，基金運行風(fēng)險比較大，對于社會穩(wěn)定產(chǎn)生了不利的影響。在基金運行風(fēng)險控制中要通過精細(xì)化的管理來實現(xiàn)費用的控制，可以說醫(yī)保精細(xì)化管理是降低基金運行風(fēng)險、保障收支平衡的核心措施。本文從影響醫(yī)保基金收支平衡情況出發(fā)，探討基金風(fēng)險產(chǎn)生原因及管控措施，希望對我國醫(yī)?；鸷侠戆l(fā)展提供借鑒。

一、影響我國醫(yī)療保險基金收支出現(xiàn)不平衡的因素

（一）醫(yī)療保險制度還不夠完善

隨著我國人口出生率的下降，我國已經(jīng)逐漸進(jìn)入老齡化社會，退休人員的醫(yī)療費用基金都是通過在職人員所繳納的醫(yī)保費來進(jìn)行承擔(dān)的，這無形之中就增加了很多人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著退休人員數(shù)量的增加，國家醫(yī)療保障支出費用越來越大，單純通過國家的財政補(bǔ)貼，很難滿足當(dāng)前高昂的醫(yī)院住院費用和藥物支出，從總體上來說，醫(yī)療保險基金帶來的負(fù)擔(dān)會在以后的一些年更加嚴(yán)峻。從現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度來看，退休人員不再繳納醫(yī)療保險基金，但是其賬戶上入賬的金額卻遠(yuǎn)高于在職人員繳納費用，這無疑是造成當(dāng)前醫(yī)療保險基金收支不平衡的主要原因，醫(yī)療保險制度需要進(jìn)行完善才能杜絕該種情況的出現(xiàn)。

（二）國家政府方面帶來的影響

我國的醫(yī)療保險基金主要包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等專項基金，是在各項醫(yī)保制度下管理和運營的基金。目前執(zhí)行的醫(yī)療保險基金方案仍舊采用1998年的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，該文件在全國范圍內(nèi)對醫(yī)療保險基金做了改革的說明，制定了各地醫(yī)療保險基金總體規(guī)劃。但是，該文件同樣指出各地區(qū)要因地制宜，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，從居民實際收入和醫(yī)療保險費用承擔(dān)能力，合理的管控好醫(yī)療基金的收支，我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不一樣，每個地區(qū)的醫(yī)療保險基金繳費率和賠償比例不一樣，而且醫(yī)療保險的起征基數(shù)也不同，這就影響了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險基金收支的平衡，造成住院報銷和賠付能力出現(xiàn)異樣。

二、收支平衡下的醫(yī)?；疬\行風(fēng)險

（一）參保人員結(jié)構(gòu)失去平衡

當(dāng)前，老年人住院是產(chǎn)生醫(yī)療保險基金支出的主要類型，由于年齡大，患病住院機(jī)率高，在住院報銷中使用的統(tǒng)籌基金數(shù)額較大;同時很多農(nóng)村或者偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民之前并沒有享受過醫(yī)保的福利，在繳納了一定的醫(yī)療保險后，喜歡集中就醫(yī)調(diào)理身體，過多的消耗了醫(yī)療資源，由于住院人數(shù)的激增，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金支出越來越大;隨著退休人員數(shù)量增加，這些人員不再繳納醫(yī)療保險，但是個人賬戶劃入的統(tǒng)籌基金數(shù)額卻不斷增加，在一定程度上降低了醫(yī)療統(tǒng)籌基金的累計數(shù)量，該種情況產(chǎn)生的后續(xù)影響會越來越大。

（二）醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)不斷發(fā)展

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病人在住院中更喜歡接受高精端技術(shù)的治療，而這些技術(shù)本身產(chǎn)生的費用比較大，在出院報銷中，產(chǎn)生醫(yī)療保險支出比普通醫(yī)療技術(shù)要高很多。同時我們也發(fā)現(xiàn)，受到環(huán)境和飲食的影響，一些慢性病比如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病呈現(xiàn)激增式增長，這些病需要常年治療，醫(yī)療統(tǒng)籌基金在這些人身上產(chǎn)生的支出最大，很多地區(qū)進(jìn)行了慢性病醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步增加了醫(yī)療統(tǒng)籌基金的過度支出，達(dá)到了收支不平衡情況。

（三）醫(yī)療行為不規(guī)范

很多醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能夠獲取經(jīng)濟(jì)利益最大化，在為參保人員進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)中，違背了協(xié)議管理內(nèi)容，讓病人接受一些本不應(yīng)該檢查的項目或者在治療時選擇昂貴的藥物，不能做到合理檢查、因病施治、合理治療和合理用藥的醫(yī)療原則;同時，參保職工與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過進(jìn)行大規(guī)模的醫(yī)療檢查、將醫(yī)保保險名錄外的藥品與名錄內(nèi)藥品進(jìn)行更換等，套取醫(yī)療保障基金，造成醫(yī)療統(tǒng)籌基金支出增多;再者，很多病人病情并不嚴(yán)重，在做檢查時，醫(yī)生以住院調(diào)理為目的，讓病人進(jìn)行住院，導(dǎo)致每個患者平均醫(yī)療費用逐年增加。

（四）醫(yī)療保險基金監(jiān)管不到位

由于不同地區(qū)的醫(yī)療保險基金制度并不完全相同，造成在醫(yī)療基金監(jiān)管中存在的問題較多，很多地區(qū)的醫(yī)療保險基金專項審計工作做得不到位，對于保障基金的資產(chǎn)和負(fù)債情況統(tǒng)計不全面，無法準(zhǔn)確掌基本醫(yī)療保險基金收支規(guī)模、基金結(jié)余分布及基金管理運行情況，不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正各地在基金籌集、管理、使用中存在的突出問題。在具體的監(jiān)管中采用最多的是季度或者年度的考核，不能建立動態(tài)的醫(yī)療基金監(jiān)測制度，造成對收支平衡不能做到全面的了解。

三、收支平衡下醫(yī)保基金運行風(fēng)險管控和改革措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金政策宣傳力度

要加強(qiáng)對參保人員的醫(yī)療保險基金政策的宣傳，將醫(yī)保基金中每個人享受的數(shù)額、住院報銷流程、服務(wù)過程等公開化，讓社會關(guān)注醫(yī)療保險基金，支持和參與醫(yī)療保險制度的改革。對參保人員加強(qiáng)教育，向他們講解醫(yī)療保險基金主要是保障大病醫(yī)療的，建議居民小病不要住院，可以到社區(qū)進(jìn)行治療，以免占用后期的醫(yī)療基金數(shù)額;對于醫(yī)患雙方進(jìn)行道德教育，各個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員擯棄本位主義思想，讓廣大醫(yī)療服務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)化服務(wù)，讓廣大參保職工理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確合理的消費，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

（二）提高醫(yī)療保險征繳的面積，降低收支不平衡風(fēng)險

針對當(dāng)前我國職工參保結(jié)構(gòu)的不合理性，政府要積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，形成多元化的參保體系，鼓勵城鎮(zhèn)不在崗人員積極繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可以按照商業(yè)保險模式，讓醫(yī)療保險的人員結(jié)構(gòu)比例更加合理化;監(jiān)督企業(yè)職工的醫(yī)療保險繳費情況，核查是否按照職工實際工資水平進(jìn)行繳納，提高企業(yè)職工參保人數(shù)，做到真正的體量廣、人員精、覆蓋全的目標(biāo)，提高基金抗風(fēng)險能力。

（三）積極開展征繳稽核工作

要做好醫(yī)療保險基金的征繳工作，相關(guān)部門要建立征繳工作制度，征繳部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動執(zhí)法部門成立聯(lián)合稽查小組，深入企業(yè)和城鎮(zhèn)中進(jìn)行醫(yī)療保險征繳情況核查，對于醫(yī)療保險基金收入與支出進(jìn)行管理。在開展征繳稽核工作中，要量化工作目標(biāo)，對于故意不給職工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)和單位按照相關(guān)勞動處罰措施給予一定的處罰，同時加大網(wǎng)上投訴事件的處理，對于群眾和職工反映的醫(yī)療保險問題進(jìn)行集中處理，保證參保信息的準(zhǔn)確性和真實性，保障職工的基本權(quán)利，間接化解醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險。

（四）完善政策法規(guī)，規(guī)避基金運行風(fēng)險

要建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，完善在運行中要實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，運行機(jī)制要適用不同人群的需求，建立保障水平的多層次化，管理辦法要靈活多樣。改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雙軌制為單軌制，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，在強(qiáng)調(diào)用人單位義務(wù)的基礎(chǔ)上，把個人責(zé)任與醫(yī)療保險待遇掛起鉤來，讓醫(yī)療保障基金在使用中更加合理;在社會范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險，實現(xiàn)社會公平;要讓職工明白年輕、健康時為年老、多病時積累醫(yī)療保險基金，建立起縱向的個人積累保障機(jī)制，促使職工個人在醫(yī)療消費中自我約束，強(qiáng)化了費用支出的制約機(jī)制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管

對于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立信用等級制度，對于管理不到位、協(xié)議執(zhí)行不好、信用等級差的機(jī)構(gòu)取消定點資格;通過建立基金運行監(jiān)測制度，對基金運行情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，實行基金收支月報制度，對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金分月設(shè)立預(yù)付線，掌握每月基金支付的情況;通過建立總額預(yù)付管理制度，建立基金預(yù)留款制度，每月從撥付基金中抽取一定比例為預(yù)留款用于年終考核，并實行預(yù)算結(jié)余補(bǔ)償金額差異化。建立基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，年終基金出現(xiàn)透支，超支部分必須由所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按基金預(yù)算支出比承擔(dān)。要堅持收支兩條線協(xié)調(diào)管理，完善內(nèi)部控制制度和預(yù)決算制度基礎(chǔ)，健全基金運行的預(yù)警機(jī)制，從宏觀角度監(jiān)測、分析研究整個基金的運行趨勢，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)測影響基金收支平衡的異常變動情況，化解可能出現(xiàn)的風(fēng)險，做到收支平衡。

四、結(jié)束語

在醫(yī)?；痫L(fēng)險管控中，首先要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓群眾認(rèn)識到醫(yī)保的重要性，要特別重視醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，對于基金運行情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，建立基金預(yù)留款制度，實現(xiàn)預(yù)算結(jié)余補(bǔ)償金額差異化，保證基金收支合理。

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