靜脈輸注右美托咪定在小兒全憑靜脈麻醉術(shù)后躁動(dòng)的應(yīng)用效果

曹立群 王進(jìn)飛 杜化娟 龔麗娜

[摘要]目的 觀察右美托咪定對(duì)小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體摘除術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法 選取2014年2月～2016年2月門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院全憑靜脈麻醉下行扁桃體和腺樣體手術(shù)的60例患兒作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為右美托咪定組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。右美托咪定組患兒麻醉前泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h），對(duì)照組患兒采用持續(xù)泵注生理鹽水的方法。記錄兩組患兒的麻醉時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。比較兩組患兒恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的小兒術(shù)后疼痛量表（CHIPPS）評(píng)分和小兒術(shù)后躁動(dòng)量表（PAED）評(píng)分。同時(shí)觀察比較兩組患兒的惡心嘔吐發(fā)生情況，并記錄兩組患兒CHIPPS評(píng)分>3分和PAED評(píng)分>12分的發(fā)生率。結(jié)果 右美托咪定組患兒于恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的CHIPPS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;右美托咪定組患兒恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的PEAD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒的麻醉時(shí)間、蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率、CHIPPS評(píng)分>3分發(fā)生率、PAED評(píng)分>12分發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;右美托咪定組患兒的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 靜脈輸注右美托咪定可降低小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體術(shù)后的急性躁動(dòng)。

[關(guān)鍵詞]小兒;右美托咪定;全憑靜脈麻醉;腺樣體扁桃體切除術(shù);術(shù)后躁動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（c）-0107-04

Application effect of intravenous Dexmedetomidine on postoperative emergence agitation in the children with total intravenous anesthesia

CAO Li-qun1? ?WANG Jin-fei1? ?DU Hua-juan1? ?GONG Li-na2

1. Department of Anesthesiology， Mentougou District Hospital， Beijing? ?102300， China; 2. Department of Anesthesiology， Mentougou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?102300， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on postoperative emergence agitation in the children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy with total intravenous anesthesia. Methods Sixty children with total intravenous anesthesia who underwent tonsillectomy and adenoidectomy in Mentougou District Hospital from February 2014 to February 2016 were selected as the research objects. They were divided into Dexmedetomidine group （n=30） and control group （n=30） according to the random number table? method. Patients in the Dexmedetomidine group received intravenous Dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h）， and patients in the control group received saline. The anesthesia time and recovery time of the two groups were recorded. The scores of children′s and infants′ postoperative pain scale （CHIPPS） and pediatric anesthesia emergence delirium scale （PAED） were compared between the two groups at the time of recovery and 15， 30 min after recovery. At the same time， the incidence of nausea and vomiting was observed and compared between the two groups. The incidence rates of CHIPPS score >3 points and PAED score >12 points were recorded between the two groups. Results The CHIPPS scores of children in Dexmedetomidine group at the time of recovery and 15， 30 min after recovery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The PEAD scores of children in Dexmedetomidine group at the time of recovery and 15， 30 min after recovery were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of anesthesia， the incidence of nausea and vomiting during awaking， the incidence of CHIPPS score >3 points and the incidence of PAED score >12 points （P>0.05）. The recovery time of Dexmedetomidine group was longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can decrease the postoperative emergence agitation in the children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy with total intravenous anesthesia.

[Key words] Children; Dexmedetomidine; Total intravenous anesthesia; Adenotonsillectomy; Postoperative emergence agitation

小兒全身麻醉手術(shù)后急性躁動(dòng)（EA）威脅患兒安全，引起術(shù)后急性躁動(dòng)的原因被認(rèn)為和年齡、手術(shù)部位、麻醉方法、疼痛等因素相關(guān)[1]。尤其是近些年來(lái)研究表明，吸入麻醉藥可以導(dǎo)致更高的小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)病率[2]。全憑靜脈麻醉雖具有較低的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，但仍不能完全避免，右美托咪定靜脈輸注用于兒童全憑靜脈麻醉方法的報(bào)道并不多見(jiàn)。本研究選取門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院全憑靜脈麻醉下行扁桃體和腺樣體手術(shù)的60例患兒作為研究對(duì)象，觀察右美托咪定對(duì)小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體摘除術(shù)后躁動(dòng)的影響，觀察患兒的術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年2月門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院全憑靜脈麻醉下擬行扁桃體和腺樣體切除術(shù)的60例患兒作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為右美托咪定組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。右美托咪定組中，男14例，女16例;年齡4～10歲，平均（6.4±1.6）歲;體重16～30 kg，平均（22.8±3.8）kg。對(duì)照組中，男12例，女18例;年齡4～10歲，平均（6.5±1.7）歲;體重15～28 kg，平均（22.4±3.5）kg。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患兒的法定監(jiān)護(hù)人均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診斷腺樣體、扁桃體肥大，符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的患兒[3];②采用全憑靜脈麻醉的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1周上呼吸道感染者;②肥胖者;③合并先天性心臟病者;④患免疫遺傳病者。

1.2方法

所有患兒術(shù)前不使用藥物，病房開(kāi)通靜脈。

右美托咪定組患兒進(jìn)入手術(shù)間靜脈泵注右美托咪定（規(guī)格：2 ml∶0.1 g，江蘇恒瑞醫(yī)藥有公司，批號(hào)：151219BP）0.5 μg/（kg·h）。依次給予舒芬太尼（規(guī)格：1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：91A01061）0.2 μg/kg，異丙酚（規(guī)格：50 ml∶50 mg，西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：11806301）3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（規(guī)格：5 ml∶50 mg，華北制藥有限公司，批號(hào)：FPV1605001）0.3 mg/kg。待腦電雙頻指數(shù)（BIS）<60，4個(gè)成串刺激值（TOF）=0，置入喉鏡，2%利多卡因噴霧（規(guī)格：5 ml∶0.1 g，山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司，批號(hào)：190412212）表面麻醉充分起效后，可視喉鏡輔助氣管插管。

對(duì)照組患兒入室后泵注等量0.9%生理鹽水，麻醉方法同右美托咪定組。手術(shù)醫(yī)生采用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中靜脈持續(xù)異丙酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（規(guī)格：1 ml∶1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：90A03231）0.4 μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束停藥。將患兒置于頭高側(cè)臥位，保持室內(nèi)安靜待患兒自主呼吸恢復(fù)TOF>75，BIS>70拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患兒的麻醉時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)記錄兩組患兒恢復(fù)時(shí)（患兒睜眼或體動(dòng)時(shí)）、恢復(fù)后15 min、恢復(fù)后30 min的小兒術(shù)后疼痛量表（CHIPPS）評(píng)分和小兒術(shù)后躁動(dòng)量表（PAED）評(píng)分。記錄兩組患兒CHIPPS評(píng)分>3分和PAED評(píng)分>12分的發(fā)生率。同時(shí)觀察兩組患兒是否出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。

麻醉時(shí)間，定義為開(kāi)始給藥時(shí)間至停止麻醉藥注入的時(shí)間。恢復(fù)時(shí)間，是指從停止注入麻醉藥物到出現(xiàn)睜眼、四肢活動(dòng)等任何一項(xiàng)患兒對(duì)外界反應(yīng)的時(shí)間。

CHIPPS評(píng)分考察患兒的術(shù)后疼痛發(fā)生情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患兒的哭聲、面部表情、軀干姿勢(shì)、下肢姿勢(shì)、躁動(dòng)不安五個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍0～2分，總分10分?？偡?～3分為無(wú)疼痛狀態(tài)，>3分提示存在中度及以上疼痛[4]。

PAED是目前證實(shí)有效的蘇醒期躁動(dòng)評(píng)價(jià)量表，可以用于考察患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況。通過(guò)對(duì)以下5點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分：眼神交流、周?chē)h(huán)境的感知、有意識(shí)的行為、無(wú)法安靜迷惑譫妄、難以安慰無(wú)法控制的哭鬧。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)程度評(píng)分0～4分，總分20分。>12分判斷為蘇醒期躁動(dòng)，分值越高，代表患兒的躁動(dòng)程度越嚴(yán)重[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒麻醉時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、CHIPPS評(píng)分>3分及PAED評(píng)分>12分發(fā)生率的比較

兩組患兒的麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。右美托咪定組患兒的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒CHIPPS評(píng)分>3分的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒PAED評(píng)分>12分的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min CHIPPS評(píng)分及PAED評(píng)分的比較

右美托咪定組患兒于恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的CHIPPS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;右美托咪定組患兒于恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的PAED評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒恢復(fù)后15、30 min的CHIPPS評(píng)分與恢復(fù)時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒恢復(fù)后15、30 min的PAED評(píng)分與恢復(fù)時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患兒的惡心嘔吐發(fā)生情況兩組患兒蘇醒期均無(wú)惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生。

3討論

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，EA發(fā)病率較高，嚴(yán)重的EA會(huì)引起包括掙脫靜脈通道、外科傷口出血等不良事件[6]。尤其是小兒扁桃體和腺樣體手術(shù)在口腔內(nèi)操作，手術(shù)時(shí)間短，咽喉刺激大，術(shù)后可有殘余出血[7]。而術(shù)后殘余出血可引起誤吸、喉痙攣及躁動(dòng)，躁動(dòng)反過(guò)來(lái)又增加創(chuàng)面繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起窒息危及生命[8]。因此降低EA發(fā)病率及躁動(dòng)程度，創(chuàng)造出一個(gè)安靜的蘇醒期是小兒麻醉的重要目標(biāo)。

本研究考察右美托咪定用于小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體切除術(shù)的效果，結(jié)果顯示，右美托咪定組患兒于恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的PAED評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒PAED評(píng)分>12分的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且兩組患兒術(shù)后的EA發(fā)生率低于Shukry等[9]的研究結(jié)果?？赡芎捅狙芯糠桨覆捎昧诵g(shù)前1 d靜脈輸液，克服小兒入室后的疼痛刺激，緩解小兒麻醉前的緊張焦慮情緒，且手術(shù)中采取局部麻醉減輕了術(shù)后疼痛有關(guān)。吸入麻醉藥被認(rèn)為是引起EA的重要因素[2]，本研究采用全憑靜脈麻醉目的為排除吸入麻醉藥引起術(shù)后EA的混雜因素。關(guān)于EA的發(fā)生率和程度的判斷，本研究采用了PAED評(píng)分的方法，Hauber等[10]證明了PAED和兒童術(shù)后EA具有高相關(guān)性，對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用PAED評(píng)分>16分的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)存在敏感度低的缺點(diǎn)，而最近大家普遍采用PAED評(píng)分>12分，甚至PAED評(píng)分>10分的標(biāo)準(zhǔn)，從而有了更好的靈敏度[11-13]。采用評(píng)分劃分定義EA，并不能了解EA的嚴(yán)重程度，因此本文進(jìn)一步對(duì)兩組患兒的PAED評(píng)分評(píng)分進(jìn)行了比較。

右美托咪定在EA中的治療和預(yù)防作用目前機(jī)理尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為其為高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，主要作用于腦干藍(lán)斑核，使大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下層的投射系統(tǒng)釋放組胺減少，還可以產(chǎn)生皮質(zhì)下抑制，從而產(chǎn)生對(duì)麻醉后躁動(dòng)的抑制作用[20]。相關(guān)學(xué)者采用右美托咪定在吸入麻醉中預(yù)防EA，結(jié)果證實(shí)右美托咪定有預(yù)防七氟醚術(shù)后躁動(dòng)的作用[21]。本研究采用全憑靜脈麻醉中右美托咪定0.5 μg/（kg·h）靜脈輸入，結(jié)果顯示，右美托咪定組患兒于恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的PAED評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示右美托咪定有預(yù)防七氟醚術(shù)后躁動(dòng)的作用。

右美托咪定具備一定程度的鎮(zhèn)痛作用，機(jī)理為其作用于脊髓后角突觸后膜的α2受體，使傷害性刺激的神經(jīng)元活動(dòng)被抑制，在吸入麻醉和靜脈麻醉中，使用右美托咪定均可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14-15]。右美托咪定可以減少手術(shù)中阿片類藥物的用量[16]，同時(shí)在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，右美托咪定和舒芬太尼混合應(yīng)用亦被發(fā)現(xiàn)可以明顯減少阿片類藥物用量[17-18]。疼痛和術(shù)后急性躁動(dòng)直接相關(guān)，歐洲麻醉學(xué)會(huì)術(shù)后譫妄指南建議測(cè)評(píng)EA應(yīng)結(jié)合痛覺(jué)量表評(píng)分，疼痛作為術(shù)后躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極預(yù)防和處理[19]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組患兒于恢復(fù)時(shí)及恢復(fù)后15、30 min的CHIPPS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒CHIPPS評(píng)分>3分的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示右美托咪定有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒的麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），右美托咪定組患兒的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？赡茉蚴潜狙芯糠椒榛純盒g(shù)中持續(xù)靜脈輸入右美托咪定至術(shù)畢，停藥時(shí)間較晚，與其他研究的麻醉前單次注射[10]、麻醉前滴鼻[22]等給藥方法不同有關(guān)。另一個(gè)原因是根據(jù)患兒的TOF監(jiān)測(cè)值拔出氣管導(dǎo)管，拔管時(shí)患兒存在吞咽反射和自主呼吸，而意識(shí)尚未完全恢復(fù)，可能由于無(wú)氣管導(dǎo)管的刺激，患兒的蘇醒時(shí)間會(huì)長(zhǎng)于未拔管患兒。

綜上所述，右美托咪定靜脈輸注可降低全憑靜脈麻醉下小兒扁桃體和腺樣體切術(shù)的術(shù)后急性躁動(dòng)。術(shù)中無(wú)不良心血管事件，同時(shí)無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：孟慶卿）