回紋型風(fēng)濕癥的中西醫(yī)診治進(jìn)展

【摘 要】 回紋型風(fēng)濕癥是以反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍炎癥及急性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的風(fēng)濕病。盡管本病很少造成關(guān)節(jié)破壞而致永久性損傷，但因其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，且部分患者后期可能發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給患者造成極大的痛苦?；丶y型風(fēng)濕癥的西醫(yī)治療手段有限，且缺乏特效的治療方法，因此探究其中西醫(yī)診治思路具有較大臨床意義。通過收集與整理近10年的相關(guān)文獻(xiàn)，從中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治，西醫(yī)診治以及中西醫(yī)結(jié)合治療等方面對(duì)本病的診治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 回紋型風(fēng)濕癥;發(fā)病機(jī)制;病因病機(jī);辨證論治;中西醫(yī)診治;綜述

回紋型風(fēng)濕癥（palindromic rheumatism，PR）又稱復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病，1944年由HENCH和ROSENBERG首次報(bào)道。本病臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，可累及手指、腕、肩、膝、踝等全身多個(gè)關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可達(dá)高峰，短時(shí)間內(nèi)又可緩解如常人，發(fā)作間期可無(wú)任何癥狀，發(fā)作后不留有關(guān)節(jié)功能障礙[1]。近年來(lái)，有學(xué)者提出，PR是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的一種特殊形式，如同初發(fā)的RA;但是在超聲下觀察PR沒有典型RA的滑膜炎性表現(xiàn)，而且炎性關(guān)節(jié)炎是可逆的[2-3]。目前，本病的治療以西醫(yī)為主，但療效仍欠佳，因缺乏特效治療方法，常導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療本病積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用，不但可減毒增效，還可穩(wěn)定病情、減少?gòu)?fù)發(fā)，發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文綜述近年來(lái)中西醫(yī)診治PR的進(jìn)展。

1 西醫(yī)學(xué)對(duì)PR的研究現(xiàn)狀

1.1 發(fā)病機(jī)制 目前，PR的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)生可能與遺傳、感染、環(huán)境等因素有關(guān)。有學(xué)者提出，PR與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，特別是RA，經(jīng)過長(zhǎng)期的隨訪觀察，15%～66%的PR患者會(huì)進(jìn)展為RA，相關(guān)的預(yù)測(cè)因素包括遺傳背景，超聲發(fā)現(xiàn)滑膜炎，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，手關(guān)節(jié)受累。相反，如遺傳背景發(fā)現(xiàn)攜帶有HLA-DRB1*0803基因，提示患者不會(huì)發(fā)展為RA[4]。日本學(xué)者報(bào)道1例兒童PR，因其雜合的復(fù)雜等位基因L110P-E148Q代替MEFV基因，使其發(fā)展為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[5]。

1.2 治療原則 目前，PR的治療主要為非甾體抗炎藥（NSAIDs）控制炎癥，改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）控制疾病進(jìn)展。周萌等[6]對(duì)25例PR患者進(jìn)行臨床回顧性分析，10例患者服用NSAIDs可以迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作，單獨(dú)使用NSAIDs無(wú)法控制的患者使用了羥氯喹、柳氮磺吡啶、雷公藤等DMARDs。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，使用抗瘧藥可以延緩RA或其他結(jié)締組織病的發(fā)展[7]。但因?yàn)閷?duì)疾病的機(jī)制及相關(guān)治療靶向認(rèn)識(shí)有限，且大多數(shù)PR患者應(yīng)用DMARDs的證據(jù)有限，也沒有得到很有效的臨床試驗(yàn)支持，所以本病的治療仍較困難。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)PR的研究進(jìn)展

2.1 病 名 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹。”結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)，突發(fā)突止，關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，故本病可歸屬于“痹證”中“行痹”范疇。閻小萍[8]認(rèn)為，本病與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言的“周痹”非常相似?！鹅`樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所。”“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！敝鼙?，就是邪氣在血脈之中，隨著血脈或上或下，邪氣流竄到哪里，哪里就發(fā)生疼痛的病癥，這樣上下移行，反復(fù)發(fā)作。本病在內(nèi)未深入臟腑，在外沒有散發(fā)到皮膚，而留滯在分肉之間，致使真氣不能周流全身，所以稱為周痹。結(jié)合PR關(guān)節(jié)腫痛時(shí)發(fā)時(shí)止、起病迅速、反復(fù)發(fā)作、緩解后如常等特點(diǎn)，本病可歸屬于“痹證”中“周痹”范疇。

2.2 病因病機(jī)

2.2.1 風(fēng)邪 “風(fēng)者善行而數(shù)變”，風(fēng)邪致病游走快，病情變化復(fù)雜，善行或表或里，或上或下，漂浮不定，游走不定。“其風(fēng)氣勝者為行痹”，所以風(fēng)邪為主侵犯人體而得的痹證，癥狀游走不定。結(jié)合本病發(fā)病突然，時(shí)發(fā)時(shí)止，部位游走，此均為風(fēng)邪致病的特征?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪作為六淫之首，有主動(dòng)致病的特點(diǎn)，正所謂“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，所以雖有風(fēng)邪致病，但疾病之本還是與患者正氣不足有關(guān)，正氣不足，無(wú)以抵御外邪，《素問·評(píng)熱病論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！奔炔≈?，又無(wú)力驅(qū)邪外出，久病及腎，臟腑功能受損，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作。閻小萍[9]認(rèn)為，本病的發(fā)作常伴有內(nèi)虛之本，其中以脾腎虛損為主，內(nèi)外相合，方能發(fā)病。謝幼紅[10]認(rèn)為，本病雖以風(fēng)邪為主，但風(fēng)邪本就可夾熱夾濕，且患者久病有可能出現(xiàn)情緒焦慮、抑郁，所以還可兼夾肝郁氣滯，久病可出現(xiàn)正氣不足。

2.2.2 伏邪 《靈樞·賊風(fēng)》云：“夫子言賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者非不離賊風(fēng)邪氣。”“此亦有故邪留而未發(fā)，因而志有所惡，及有所慕，血?dú)鈨?nèi)亂，兩氣相搏。其所從來(lái)微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神?！焙卫驄傻萚11]通過研究伏邪學(xué)說提出，本病發(fā)病因素屬于伏邪范疇，其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的發(fā)病特點(diǎn)與伏邪致病特點(diǎn)相似，認(rèn)為本病是在內(nèi)有伏邪的基礎(chǔ)上，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，正邪失衡，新邪引動(dòng)伏邪發(fā)病。

2.3 中醫(yī)藥治療 針對(duì)本病病因病機(jī)而言，急性期多以風(fēng)邪為主，風(fēng)邪多夾寒濕熱諸邪，治療當(dāng)以祛風(fēng)散邪為主。當(dāng)風(fēng)邪夾寒濕，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、怕冷，治當(dāng)以祛風(fēng)散寒為主，可考慮羌活勝濕湯加減;當(dāng)風(fēng)邪夾濕熱，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，皮膚紅腫，治當(dāng)以祛風(fēng)清熱除濕為主，可考慮宣痹湯加減[12]。緩解期伏邪傷正，治療以扶正透邪為主。伏邪藏匿于膜原，治宜宣透膜原，引邪外出，可考慮小柴胡湯加減。小柴胡湯具有免疫調(diào)節(jié)作用，被認(rèn)為是一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，治療自身免疫病有一定療效[13]。在疾病后期，濕熱邪氣未能盡除，需要加強(qiáng)扶正的治療。

臨床中，閻小萍[9]治療PR補(bǔ)腎健脾以治本，細(xì)辨風(fēng)寒濕熱諸邪孰輕孰重，隨證治之，清熱化濕基礎(chǔ)上須佐以辛溫通絡(luò)之品，活血通絡(luò)貫穿始終。徐愿等[14]運(yùn)用閻小萍經(jīng)驗(yàn)方，以補(bǔ)腎健脾、清熱祛風(fēng)、除濕通絡(luò)為法治療PR患者11例，結(jié)果10例有效，患者的發(fā)作次數(shù)減少、癥狀嚴(yán)重程度獲得明顯改善。謝幼紅[15]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療PR取得了較好的療效，服用NSAIDs減少、炎性指標(biāo)下降，總有效率為96.30%。廖勇等[16]應(yīng)用正清風(fēng)痛寧緩釋片治療老年性PR，結(jié)果用藥后患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等水平均明顯下降，臨床效果顯著，且不良反應(yīng)低。吳媚蔭[17]應(yīng)用正清風(fēng)痛寧緩釋片聯(lián)合西藥治療PR，結(jié)果在CRP、ESR、發(fā)作頻率、疼痛程度緩解方面較單用西藥組更優(yōu)。龔正豐[18]認(rèn)為，PR主要以肝腎不足為本，濕熱阻絡(luò)為標(biāo)，自擬通絡(luò)解毒湯，以清熱解毒、利濕通絡(luò)為法治療本病。

3 小結(jié)與展望

PR是一種反復(fù)發(fā)作的以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為臨床特征的風(fēng)濕病，如果ESR增快，RF陽(yáng)性或轉(zhuǎn)陽(yáng)，抗CCP抗體陽(yáng)性等有可能提示PR向RA轉(zhuǎn)化[19]。盡管PR是否屬于RA的一部分還存在爭(zhēng)議，但PR被廣泛認(rèn)為是RA發(fā)展的高危表型[20]。PR的患病率及其在RA之前的發(fā)生頻率在很大程度上是沒有特征的，并且在RA診斷之前的中位時(shí)間長(zhǎng)度是未知的。目前，對(duì)于PR既沒有治療指南，也沒有批準(zhǔn)的預(yù)后措施。PR治療藥物以NSAIDs為主，雖可暫時(shí)緩解關(guān)節(jié)癥狀，但不能減少發(fā)作次數(shù)。部分發(fā)作頻繁的患者，給予長(zhǎng)期服用DMARDs治療;但因本病在緩解期無(wú)任何癥狀，且DMARDs不良反應(yīng)較多，很多患者無(wú)法接受長(zhǎng)期服藥。近年來(lái)，中醫(yī)辨證分型、中西醫(yī)結(jié)合治療PR取得了顯著的療效，雖然文獻(xiàn)及相關(guān)的病案較少，但已卓有成果。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療PR優(yōu)勢(shì)明顯，不僅可以迅速緩解急性關(guān)節(jié)炎，減少藥物不良反應(yīng)，而且長(zhǎng)期服藥能夠有效減少發(fā)作次數(shù)，直至病情穩(wěn)定。

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收稿日期：2020-03-23;修回日期：2020-05-07