隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的臨床研究現(xiàn)狀與思考

王文炎　馬志毅

【摘 要】 隔物溫和灸是將隔物灸和溫和灸相結(jié)合，集艾灸、穴位、藥物三者功效于一體，充分發(fā)揮艾灸、穴位和藥物的三重治療作用的獨(dú)特艾灸療法，安全無不良反應(yīng)，操作簡單方便，臨床應(yīng)用于治療風(fēng)濕病，療效確切。文章在分析近年隔物溫和灸治療風(fēng)濕病臨床研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)下一步深入研究進(jìn)行思考與探討：開展隔物溫和灸治療不同風(fēng)濕病及其證型的對(duì)比研究，篩選出隔物溫和灸的優(yōu)勢病種與優(yōu)勢證型;深入腧穴特異性及腧穴配伍方面的研究，優(yōu)化隔物溫和灸的穴位配方;篩選并優(yōu)化隔物溫和灸治療風(fēng)濕病藥物餅的藥物配方;開展隔物溫和灸治療風(fēng)濕病刺激量的研究，確定規(guī)范客觀化的刺激量，提高隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的療效，以期為下一步研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;隔物灸;溫和灸;研究思路

中醫(yī)風(fēng)濕病也稱痹證、痹病等，是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，痰濁、瘀血阻滯，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通或不榮，臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。從臨床表現(xiàn)來看，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)痹病范疇[1]。隔物溫和灸是在長期的臨床實(shí)踐過程中，將隔物灸和溫和灸相結(jié)合，改良出的一種獨(dú)特艾灸療法。這種療法將艾灸、穴位、藥物三者功效集于一體，充分發(fā)揮艾灸、穴位和藥物的三重治療作用。初步臨床研究顯示，隔物溫和灸治療RA、膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）、AS等風(fēng)濕病安全有效，且操作簡單方便，適應(yīng)范圍廣，得到患者的青睞[2-5]。筆者通過分析隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的臨床研究現(xiàn)狀，結(jié)合隔物溫和灸與風(fēng)濕病的特點(diǎn)，對(duì)隔物溫和灸治療風(fēng)濕病進(jìn)行思考與展望，以期為下一步研究提供參考。

1 隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的臨床研究現(xiàn)狀

1.1 隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的療效與安全性

1.1.1 RA 臨床研究表明，隔物溫和灸聯(lián)合抗風(fēng)濕西藥治療RA可提高臨床療效，降低西藥不良反應(yīng)發(fā)生率，減少非甾體抗炎藥（NSAIDs）的使用，增加患者依從性[2，5];可有效降低RA腎虛證患者腎虛證積分，降低紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、血小板及28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分（DAS28）等疾病活動(dòng)性指標(biāo)[6]。隔物溫和灸聯(lián)合西藥治療RA療效明顯，可較快控制疾病的發(fā)展，并且在防止骨關(guān)節(jié)破壞、延緩疾病進(jìn)展方面有潛在的優(yōu)勢，且安全性較好[7]。隔物溫和灸不僅能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，而且可以治療其不良反應(yīng)。如聯(lián)合甲氨蝶呤能明顯改善RA貧血患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白量[8]，可有降低患者異常升高的血小板的作用[6];能有效控制患者在服用來氟米特過程中出現(xiàn)的白細(xì)胞減少及中性粒細(xì)胞減少[9]，聯(lián)合甲氨蝶呤能顯著改善RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者的骨密度[10]。因此，隔物溫和灸作為一種安全有效、成本低廉的治療方法，治療RA增效減毒作用明顯，且醫(yī)療成本低，具有良好的社會(huì)效益[8]。

1.1.2 KOA 臨床研究表明，相對(duì)于口服仙靈骨葆膠囊，隔物溫和灸療效更佳，能更好地緩解疼痛，且起效時(shí)間更快[4]。相對(duì)于溫針灸，針刺加隔物溫和灸治療腎陽虛寒型KOA療效更優(yōu)。隔物溫和灸還能有效降低KOA患者血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，通過清除自由基，減少炎癥刺激，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[11-12]。因此，隔物溫和灸治療KOA，不僅療效確切，安全性好，還可以降低醫(yī)療成本，具有良好的社會(huì)效益[12-13]。

1.1.3 AS 臨床研究表明，針刺膀胱經(jīng)穴配合隔物溫和灸治療AS有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以減輕疼痛、縮短療程、控制疾病的發(fā)展，減少西藥不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的依從性和生活質(zhì)量，且此方法經(jīng)濟(jì)低廉，能減輕患者負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)早期患者療效顯著[3]。

1.2 隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的穴位選擇 隔物溫和灸通過作用于穴位而發(fā)揮治療作用，腧穴的選擇與配伍是決定療效的關(guān)鍵因素。因此，根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，穴位的功用及特異性，隔物溫和灸的穴位選擇亦不同。RA常選擇足三里、關(guān)元穴[2，5-6]，RA繼發(fā)白細(xì)胞減少者選擇關(guān)元、氣海、足三里[9]，RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥選擇命門、腎俞[10];KOA患者選擇足三里、關(guān)元、陽陵泉[14]，或足三里、關(guān)元、犢鼻[12]，大多選擇足三里、內(nèi)膝眼、犢鼻[13];AS選擇大杼、膈俞、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞[3]，或選擇大杼、膈俞、大腸俞、關(guān)元俞[15]。

1.3 隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的藥物餅藥物選擇 藥物餅藥物的選擇對(duì)隔物溫和灸的臨床療效起著重要作用，針對(duì)不同的疾病或不同的證型，選擇不同的藥物。附子性熱，味辛，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、活血化瘀、消腫散結(jié)的功效。西醫(yī)學(xué)研究表明，附子具有止痛、增強(qiáng)免疫力、疏通血管、抗衰老、抗腫瘤等多種藥理作用[16]。因此，RA及其并發(fā)癥、AS、KOA等疾病常選用附子制作成藥物餅[3-6]，其中RA及其并發(fā)癥、AS、KOA采用黃酒、飴糖調(diào)制而成[3-6]。

2 隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的思考與展望

隔物溫和灸作為一種結(jié)合多種功效于一體的療法，作用機(jī)制較復(fù)雜。目前，較多的臨床研究表明其療效確切，安全無不良反應(yīng)，對(duì)RA及其并發(fā)癥、AS具有減毒增效的作用，對(duì)KOA有較好的臨床療效，且優(yōu)于其他治療方法。但這些臨床研究的樣本量不大，尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用提供證據(jù)支持。根據(jù)隔物溫和灸的特點(diǎn)，其臨床研究可從以下幾個(gè)方面深入探討。

2.1 開展隔物溫和灸治療不同風(fēng)濕病及其證型的療效對(duì)比研究，篩選出隔物溫和灸的優(yōu)勢病種與優(yōu)勢證型 根據(jù)古代典籍記載、現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，風(fēng)濕病的基本病因病機(jī)為正虛、邪侵、痰濁瘀血等3個(gè)方面，其中正虛包括氣血、陰陽之不足;邪侵包括風(fēng)、寒、濕、熱、毒等外邪;痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素[17-18]。從目前的初步臨床研究現(xiàn)狀來看，隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的證型中，取得較好療效的病因病機(jī)具有以下特點(diǎn)：①正虛以氣血虧虛、陽虛、腎虛等為主;②邪實(shí)以寒、濕等外邪，及痰濁瘀血為主;③對(duì)于證型屬于陰虛，或有熱邪者研究甚少。隔物溫和灸治療其他證型是否有效？不同風(fēng)濕病或其證型之間的療效是否存在差異？這些問題均需進(jìn)一步深入研究。因此，有必要開展隔物溫和灸治療不同風(fēng)濕病及其證型的療效對(duì)比研究，篩選出隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的優(yōu)勢病種與優(yōu)勢證型，為隔物溫和灸在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)，同時(shí)為隔物溫和灸的穴位選擇和藥物餅配方的篩選提供指導(dǎo)，有助于優(yōu)化臨床研究方案。

2.2 開展隔物溫和灸治療風(fēng)濕病腧穴特異性和配伍的研究 腧穴的刺激效應(yīng)存在特異性。研究發(fā)現(xiàn)，不同腧穴對(duì)腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）中不同類型的神經(jīng)元產(chǎn)生效應(yīng)差異。如上巨虛穴對(duì)ENS有調(diào)節(jié)作用，而天樞穴無明顯作用。艾灸不同募穴可選擇性調(diào)整腸道優(yōu)勢益生菌群，如艾灸關(guān)元穴可增加雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，而艾灸天樞穴則能增加腸桿菌、腸球菌數(shù)量[19]。隔物溫和灸適用于多種風(fēng)濕病，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)與腧穴的特異性，選擇不同的穴位，以提高療效。因此，根據(jù)風(fēng)濕病的病理與臨床特點(diǎn)，借助現(xiàn)代高科技手段，深入挖掘腧穴的特異性，為隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的臨床選穴提供依據(jù)，以提高臨床療效。

腧穴配伍是決定臨床療效的關(guān)鍵因素[20]，選穴不同直接導(dǎo)致隔物溫和灸效應(yīng)的差異。在優(yōu)化穴位配伍以提高臨床療效的研究方面，有學(xué)者依據(jù)中醫(yī)理論提出了針灸“標(biāo)本配穴”法[20]。風(fēng)濕病具有病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、病程長、纏綿難愈的特點(diǎn)，易損耗人體正氣，導(dǎo)致正氣不足;正虛是風(fēng)濕病發(fā)病的根本內(nèi)因?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)人體正氣在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用;顧護(hù)正氣在防治疾病，尤其在風(fēng)濕病過程中十分關(guān)鍵。隔物溫和灸治療風(fēng)濕病應(yīng)注重鼓舞人體正氣，以扶正祛邪。根據(jù)標(biāo)本配穴法配伍原則，選用“本穴”，即選取固護(hù)先天之氣（元?dú)猓┖秃筇熘畾猓ㄎ笟猓┑难ㄎ?，如腎俞、足三里、關(guān)元、氣海;根據(jù)辨證，針對(duì)病邪選取“配穴”，如瘀血者，選用太沖、膈俞、血海、合谷穴等;痰濁者，選用豐隆、陰陵泉、水道、三陰交等;寒者，選取腰陽關(guān)、命門、大椎等，或選取病變局部的經(jīng)穴或阿是穴。因此，隔物溫和灸在治療不同風(fēng)濕病的穴位配伍方面，應(yīng)充分發(fā)揮腧穴配伍的協(xié)同作用，標(biāo)本兼顧，治病求本，這些需要進(jìn)一步深入的探討與研究。

2.3 篩選并優(yōu)化隔物溫和灸治療風(fēng)濕病藥物餅的藥物配方 目前，根據(jù)附子的藥性、功效，以及現(xiàn)代藥理作用的研究，隔物溫和灸藥物餅的藥物大多選擇附子，也有選擇其他多種藥物共研成粉末調(diào)制而成?，F(xiàn)代研究表明，青風(fēng)藤、穿山龍、蜂房有很好的抗炎止痛、調(diào)節(jié)免疫作用，且無不良反應(yīng)[21-25]。雷公藤具有良好的調(diào)節(jié)免疫、抗炎止痛作用，其毒性限制了臨床應(yīng)用，但有醫(yī)者將雷公藤制成散劑外敷治療RA，取得了較好的療效，同時(shí)降低其毒性[26-27]。臨床研究過程中，選擇這些藥物作為材料制作成藥物餅治療風(fēng)濕病，既可以提高療效，又可以降低藥物的不良反應(yīng);根據(jù)不同證型，辨證選擇藥物配方做成藥物餅，如風(fēng)寒證者，選用桂枝、防風(fēng)、羌活、全蝎、紅花等制成散寒通絡(luò)餅;風(fēng)熱證者，選用黃連、梔子、黃芩、紅花、全蝎等制成清熱通絡(luò)餅;瘀血阻絡(luò)者，選用桃仁、紅花、活血藤、全蝎、水蛭等制成活血通絡(luò)餅;痰濁者，選用法半夏、天南星、茯苓等制成化痰通絡(luò)餅。因此，根據(jù)辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代藥物的研究，采用辨證與辨病相結(jié)合的方法篩選并優(yōu)化藥物餅的藥物配方，以提高療效，降低毒性藥物的不良反應(yīng)，擴(kuò)大毒性藥物的應(yīng)用范圍，值得進(jìn)一步深入探討與研究。

2.4 開展隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的量效關(guān)系研究 隔物溫和灸作為一種艾灸療法，灸量是形成療效的重要因素之一。不同灸量產(chǎn)生不同的灸效，灸效的產(chǎn)生需要一定量的積累，但并不是越大越好，適

當(dāng)?shù)木牧慨a(chǎn)生的效果最佳[28-30]。研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療KOA，艾灸2壯為最佳灸量[29]。不同時(shí)長艾灸“內(nèi)膝眼”“外膝眼”穴，通過降低實(shí)驗(yàn)KOA兔關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α含量，發(fā)現(xiàn)40 min組最為顯著[31]。目前，隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的灸量為每穴艾灸時(shí)間約30 min，以治療結(jié)束時(shí)皮膚泛紅而不灼傷為度[5]，但缺乏精確客觀化刺激量的研究，且不同疾病的量效關(guān)系是否存在差異。因此，隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的量效關(guān)系需進(jìn)一步研究。

3 小 結(jié)

基于目前隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的臨床研究現(xiàn)狀，結(jié)合其特點(diǎn)，今后有待在隔物溫和灸治療風(fēng)濕病及證型的療效比較、腧穴的特異性與配伍、藥物餅的藥物配方、灸量的量效關(guān)系等方面開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步深入研究隔物溫和灸治療風(fēng)濕病的作用機(jī)制，為其在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用提供證據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐，李滿意.“風(fēng)濕病”的病名源流[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（1）：37-41.

[2] 黃裳，李建武.隔物溫和灸對(duì)寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2013，29（7）：61-63.

[3] 李建武，孫宇.針刺加隔物溫和灸治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2011，33（4）：60-61.

[4] 李建武，向詩余，馬志毅，等.隔物溫和灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中國針灸，2008，28（1）：17-19.

[5] 李建武，劉建民，馬志毅，等.隔物溫和灸配合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中國針灸，2006，26（3）：192-194.

[6] 孫凡，李建武，石敏.隔物溫和灸對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板的影響[J].上海針灸雜志，2013，32（2）：123-125.

[7] 蔡毅.隔物溫和灸結(jié)合藥物治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的長期臨床療效評(píng)價(jià)[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2009.

[8] 阮崇潔，李勇.隔物溫和灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（8）：51-52.

[9] 余景云.隔物溫和灸控制來氟米特引起的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者白細(xì)胞減少的臨床觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[10] 喻昭.隔物溫和灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的臨床觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[11] 李秀彬，李正祥，王立新.隔物溫和灸對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清IL-1及TNF-α含量的影響[J].上海針灸雜志，2016，35（12）：1459-1461.

[12] 李秀彬.隔物溫和灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2010，29（3）：178-180.

[13] 李建武，陳映霞.針刺加隔物溫和灸治療虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎60例[J].中醫(yī)研究，2009，22（3）：59-61.

[14] 張陽春，李秀彬.“雙固一通”隔物溫和灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2015，50（5）：382.

[15] 羅飛.隔物溫和灸治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[16] 考玉萍，劉滿軍，袁秋貞.附子化學(xué)成分和藥理作用[J].陜西中醫(yī)，2010，31（12）：1658-1660.

[17] 王文炎，馬志毅，熊源胤，等.藤龍湯治療風(fēng)濕病的理論探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（1）：63-65.

[18] 吳斌，金實(shí)，李延萍，等.中醫(yī)藥立法背景下中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展探索[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（9）：52-55.

[19] 王文炎，梁鳳霞，宋愛群，等.針灸調(diào)節(jié)腸道微生物群的現(xiàn)狀與思考[J].針刺研究，2019，44（1）：71-74.

[20] 王華，梁鳳霞.腧穴配伍研究思路和展望[J].中國針灸，2012，32（4）：359-362.

[21] 伍嘉琪，王茂杰，黃閏月，等.穿山龍治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其并發(fā)肺間質(zhì)病變的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，37（7）：886-889.

[22] 陳漢玉，蘭培敏.青風(fēng)藤方結(jié)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2017，39（22）：3473-3475.

[23] 許超，張芳，吳倩，等.青風(fēng)藤湯聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者濾泡輔助性T細(xì)胞及白介素-21的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，37（7）：781-784.

[24] 于浩，杜建玲.穿山龍?jiān)碥盏乃幚碜饔眉皺C(jī)制的研究現(xiàn)狀[J].中國中藥雜志，2017，42（24）：4694-4699.

[25] 武鴻翔.露蜂房中化學(xué)成分的研究與臨床應(yīng)用概況[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2001，22（3）：29-31.

[26] 焦娟，姜泉.復(fù)方雷公藤外敷降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（11）：1470-1472.

[27] 曹煒，焦娟，姜泉.復(fù)方雷公藤外敷治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（7）：433-435.

[28] 賈翠娜，田岳鳳.不同灸量對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用影響的研究分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（11）：1602-1606.

[29] 周海江，徐福.不同溫針灸量治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比研究[J].上海針灸雜志，2016，35（3）：326-328.

[30] 謝丁一，遲振海，張波，等.熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同灸量的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥，2011，42（1）：66-68.

[31] 王正.不同時(shí)長艾灸對(duì)實(shí)驗(yàn)性KOA兔IL-1β、TNF-α影響的研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

收稿日期：2020-01-25;修回日期：2020-03-27