基于體醫(yī)融合的社區(qū)健康促進(jìn)模式構(gòu)建研究

王世強(qiáng)，李丹，盛祥梅，肖剛，聶應(yīng)軍，吳菊花

慢性病已成為全球性的公共衛(wèi)生首要健康問(wèn)題。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》顯示，當(dāng)前我國(guó)慢性病患病率顯著上升，慢性病成為中國(guó)居民的死亡主要病因［1］。同時(shí)中國(guó)老齡化的加速到來(lái)，使慢性病的發(fā)病態(tài)勢(shì)進(jìn)一步惡化。老年人是慢性病患者的主要人群，龐大的老年慢性病群體給我國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體系帶來(lái)巨大壓力，昂貴的慢性病治療費(fèi)用給患者帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。人口老齡化背景下，慢性病已經(jīng)成為威脅民眾健康和生命質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生 問(wèn)題。

體醫(yī)融合給慢性病的預(yù)防和治療提供了新的方向。體醫(yī)融合是指把體育運(yùn)動(dòng)的方式、方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)中科學(xué)地融入體育運(yùn)動(dòng)的元素［2］。2016 年國(guó)務(wù)院頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，推動(dòng)形成體醫(yī)融合的疾病管理與健康服務(wù)模式，發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用［3］。為加強(qiáng)慢性病防治工作，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高居民健康期望壽命，《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）》也將體醫(yī)融合作為慢性病的預(yù)防和治療的重要途徑［4］。然而，體醫(yī)融合尚處于理論探索階段，體醫(yī)融合的路徑尚不清晰，尚無(wú)科學(xué)可行的體醫(yī)融合發(fā)展模式可供參考或遵循［5］。因此，為積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)我國(guó)加速到來(lái)的老齡化和有效遏制慢性病的高發(fā)態(tài)勢(shì)，在加強(qiáng)體育與醫(yī)療的融合過(guò)程中，構(gòu)建體醫(yī)融合的慢性病干預(yù)模式，探尋可行的體醫(yī)融合的有效措施和合理方案，迫在眉睫、勢(shì)在必行［6］。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有強(qiáng)大的醫(yī)療力量，對(duì)慢性病患者和亞健康人群具有話語(yǔ)權(quán)，但不具有開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方的能力，擁有豐富運(yùn)動(dòng)處方知識(shí)的高校體育老師卻無(wú)醫(yī)師資格［7］。鑒于此，本研究在理論分析和實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)之上，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體育機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)資源，提出以社區(qū)為基本環(huán)境，建立基于體醫(yī)融合的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+體育機(jī)構(gòu)+社區(qū)機(jī)構(gòu)”三位一體的健康促進(jìn)模式。對(duì)該模式的組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)施流程進(jìn)行詳細(xì)描述及分析論證，以期為體醫(yī)融合提供可行的路徑選擇，探索出一套可復(fù)制、可推廣的社區(qū)工作模式，為做好體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)探尋一條新路。

1 “三位一體”健康促進(jìn)模式的提出

“三位一體”健康促進(jìn)模式以社區(qū)居民為核心，以社區(qū)為基本環(huán)境，以改善居民的生活方式、促進(jìn)居民體質(zhì)健康為目的，有效整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體育機(jī)構(gòu)和社區(qū)機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，最大程度地滿足社區(qū)居民對(duì)健康的需求。

“三位一體”健康促進(jìn)模式的源起和提出：（1）我國(guó)慢性病的高發(fā)態(tài)勢(shì)及現(xiàn)有干預(yù)模式的局限。①健康促進(jìn)診療管理模式：這種模式通常是醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進(jìn)行診療或護(hù)理時(shí)采用的個(gè)體教育方法，主要在藥物使用、膳食方面和行為習(xí)慣進(jìn)行教育，這也是我國(guó)最主要的社區(qū)健康促進(jìn)模式，其在社區(qū)醫(yī)療發(fā)達(dá)省份取得了較好的效果，對(duì)慢性病的改善和應(yīng)對(duì)老齡化具有積極意義［8-9］。然而，這種一對(duì)一的單方面宣教模式規(guī)模小、工作效率低，存在重臨床輕預(yù)防的現(xiàn)象［10］。單純的行為習(xí)慣說(shuō)服教育，缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方和具體的運(yùn)動(dòng)行為指導(dǎo)，多數(shù)慢性病患者仍將藥物使用作為控制慢性病發(fā)展的主要手段［11］。②社區(qū)健康教育模式：這種模式主要是醫(yī)院的護(hù)理人員或高校的公共衛(wèi)生專家通過(guò)對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展科普性質(zhì)的健康教育講座和現(xiàn)場(chǎng)咨詢活動(dòng)，一般適用于常見(jiàn)的慢性病防控和突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件的控制［12-13］。 然而，這種模式具有臨時(shí)性，由于經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療人員的限制，缺乏社區(qū)機(jī)構(gòu)部門(mén)的協(xié)作參與，定期進(jìn)社區(qū)進(jìn)行健康教育很難在社區(qū)長(zhǎng)期開(kāi)展，缺乏可持續(xù)性。同時(shí)，這種集體教育的模式缺乏針對(duì)性，難以進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。另外，這種健康教育模式在干預(yù)后初期對(duì)慢性病患者具有一定的效果，但長(zhǎng)期的效果不明顯［13-14］。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，各種慢性病逐漸顯現(xiàn)，這種重醫(yī)療輕預(yù)防的健康促進(jìn)模式難以為繼，不改變以往的健康促進(jìn)模式會(huì)給家庭帶來(lái)高昂的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

（2）體醫(yī)融合需求供給的不平衡。目前，開(kāi)展體醫(yī)融合實(shí)踐的單位主要以三甲醫(yī)院為主，如北京廣安門(mén)醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院等［15］。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)體醫(yī)融合項(xiàng)目興趣較高，也樂(lè)意承擔(dān)在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)課程上的花費(fèi)。然而，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師的匱乏和鍛煉場(chǎng)地的限制是開(kāi)展體醫(yī)融合項(xiàng)目共同面臨的問(wèn)題。囿于此，一些醫(yī)院只好利用電梯連廊指導(dǎo)患者鍛煉，一些醫(yī)院只能為呼吸科慢性病患者提供場(chǎng)地。醫(yī)院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的供給能力不能滿足廣大慢性病患者的需求成為制約體醫(yī)融合項(xiàng)目在各個(gè)醫(yī)院相關(guān)科室大范圍開(kāi)展的主要矛盾。因此，體醫(yī)融合要惠及廣大群眾，更大范圍地促進(jìn)群眾健康，不能只以醫(yī)院為主要實(shí)施環(huán)境［7］。社區(qū)是居民尤其是老年人的主要生活場(chǎng)所，創(chuàng)新構(gòu)建基于體醫(yī)融合的健康促進(jìn)模式，以社區(qū)為基本環(huán)境，開(kāi)展健康教育和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)模式，對(duì)促進(jìn)體醫(yī)融合理念在社區(qū)的實(shí)施、增強(qiáng)居民體質(zhì)健康和慢性病的防控具有重要現(xiàn)實(shí) 意義。

（3）國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒?！叭灰惑w”模式的提出，借鑒了發(fā)達(dá)國(guó)家慢性病防控的經(jīng)驗(yàn)。為改善人們的生活方式、規(guī)范人們的健康行為、預(yù)防慢性病的發(fā)生，美國(guó)疾病預(yù)防中心（CDC）2003 年開(kāi)始推行政府主導(dǎo)下多方協(xié)作的社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目（美國(guó)CDC 社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目）［16］。在宏觀層面，美國(guó)通過(guò)頂層設(shè)計(jì)建設(shè)了CDC 主導(dǎo)聯(lián)合醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會(huì)、美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)總統(tǒng)體質(zhì)與競(jìng)技體育委員會(huì)等社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)的國(guó)家層面的網(wǎng)絡(luò)，為參與項(xiàng)目的社區(qū)提供技術(shù)咨詢和培訓(xùn)服務(wù)，為社區(qū)提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的信息資源和工具［17］。在微觀層面，地方衛(wèi)生部門(mén)與高校、新聞媒體、保險(xiǎn)公司和社區(qū)醫(yī)院等部門(mén)合作在社區(qū)開(kāi)展健康促進(jìn)計(jì)劃。高校進(jìn)行慢性病的宣傳，協(xié)助社區(qū)制訂健康促進(jìn)計(jì)劃，為社區(qū)提供藥物、運(yùn)動(dòng)、膳食等方面的指導(dǎo)咨詢；社區(qū)全科醫(yī)生幫助慢性病患者建立保健目標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行交流指導(dǎo)，建立健康檔案，并持續(xù)追蹤他們的健康數(shù)據(jù)；當(dāng)?shù)匦侣劽襟w通過(guò)健康電視節(jié)目和廣播進(jìn)行健康輿論宣傳，為項(xiàng)目的推行提供輿論環(huán)境。在政府的社區(qū)健康促進(jìn)計(jì)劃中，該項(xiàng)目凸顯了社區(qū)在慢性病防控中的重要作用，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生、體育、教育等不同領(lǐng)域機(jī)構(gòu)和專家的指導(dǎo)作用。監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)目的實(shí)施有效減少了社區(qū)居民的不良生活習(xí)慣，提高了居民體力活動(dòng)水平，降低了社區(qū)居民慢性病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了社區(qū)居民健康水平［18］。

芬蘭社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目——北卡累利阿項(xiàng)目（北卡項(xiàng)目）。1972 年，芬蘭開(kāi)始實(shí)施北卡項(xiàng)目，該項(xiàng)目運(yùn)用醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)框架確定慢性病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素和干預(yù)策略，基于行為/社會(huì)科學(xué)的理論框架創(chuàng)新了健康生活方式的傳播策略和評(píng)價(jià)策略。該項(xiàng)目形成了跨部門(mén)溝通和合作的組織架構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，不管是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)、體育機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)馗咝５裙俜綑C(jī)構(gòu)，還是芬蘭心臟協(xié)會(huì)等非政府組織均參與到該項(xiàng)目中來(lái)，對(duì)北卡項(xiàng)目的實(shí)施具有重要推動(dòng)作用。在微觀操作層面，施行“專家委員會(huì)+項(xiàng)目干預(yù)小組”的運(yùn)行模式，該模式以社區(qū)為基本環(huán)境，在政府的支持下，成立健康專家委員會(huì)和各種項(xiàng)目工作小組（如健康教育、運(yùn)動(dòng)干預(yù)），健康專家委員會(huì)一般包含了綜合醫(yī)院醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)專家和社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)代表也參與其中，各種項(xiàng)目工作小組一般由社區(qū)組織、社工等組織和人員構(gòu)成。項(xiàng)目開(kāi)始階段，由專家委員會(huì)主導(dǎo)，組織和規(guī)劃社區(qū)健康干預(yù)活動(dòng)，并對(duì)社區(qū)工作小組進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，后續(xù)工作則由社區(qū)小組負(fù)責(zé)，同時(shí)注意干預(yù)后的評(píng)價(jià)［19-20］。這種社區(qū)健康促進(jìn)模式在北卡試點(diǎn)小區(qū)實(shí)施5 年后評(píng)估發(fā)現(xiàn)，人們的行為有了較大改變，參與體育運(yùn)動(dòng)的積極性顯著增強(qiáng)。北卡居民慢性病死亡率下降（男性冠心病死亡率下降85%，腦卒中死亡率下降69%，癌癥死亡率下降67%）；人們心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素顯著下降（男性膽固醇水平下降21%，女性下降23%，男性和女性舒張壓分別下降了12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和21 mm Hg；健康行為增加，模式干預(yù)效果顯著，隨后被推廣至芬蘭全國(guó)，并得到WHO 的贊賞和支持［21］。

可以看出，美國(guó)的CDC 社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目和芬蘭的北卡項(xiàng)目蘊(yùn)含了體醫(yī)融合的理念。兩個(gè)國(guó)家推廣的社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目對(duì)我國(guó)現(xiàn)在推行的體醫(yī)融合具有一定的借鑒意義。一是充分動(dòng)員社區(qū)力量。社區(qū)是現(xiàn)代化城鎮(zhèn)的基本單元，美國(guó)和芬蘭的社區(qū)健康促進(jìn)均調(diào)動(dòng)了社區(qū)的基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和各種社區(qū)組織參與其中，開(kāi)展形式多樣的社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)，營(yíng)造良好的社區(qū)支持環(huán)境，提高社區(qū)居民的主動(dòng)健康意識(shí)，改善居民的生活方式。二是強(qiáng)調(diào)跨部門(mén)跨學(xué)科的多元合作。美國(guó)和芬蘭的社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目均以政府為主導(dǎo)進(jìn)行推進(jìn)，在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中以政府為協(xié)調(diào)樞紐，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)和體育機(jī)構(gòu)密切合作，醫(yī)生、公共衛(wèi)生專家和運(yùn)動(dòng)專家廣泛參與到社區(qū)健康促進(jìn)規(guī)劃的制訂、指導(dǎo)宣傳、健康教育和后期的干預(yù)效果評(píng)價(jià)等過(guò)程［22］。

2 “三位一體”健康促進(jìn)模式的構(gòu)建

2.1 組織框架和相關(guān)職責(zé) “三位一體”健康促進(jìn)模式是以社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)為樞紐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體育機(jī)構(gòu)和社區(qū)機(jī)構(gòu)協(xié)作參與的社區(qū)健康促進(jìn)模式，旨在通過(guò)體醫(yī)融合的模式促進(jìn)社區(qū)居民的健康水平（見(jiàn)圖1）。

（1）社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)。由上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、上級(jí)體育部門(mén)共同構(gòu)成，社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)人和社區(qū)居民代表組成。主要職責(zé)是制訂社區(qū)健康促進(jìn)整體規(guī)劃，制訂社區(qū)健康促進(jìn)的各項(xiàng)管理制度和規(guī)定，協(xié)調(diào)各方資源和負(fù)責(zé)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)?！叭灰惑w”健康促進(jìn)模式涉及不同的單元部門(mén)，隸屬于不同的主管單位。以社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)的組織形式在不同部門(mén)建立溝通、協(xié)調(diào)與支持的微觀操作平臺(tái)，在該模式中起到了樞紐作用，為“三位一體”模式的持久運(yùn)行提供了組織保障。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞疾病為中心開(kāi)展一切業(yè)務(wù)，其技術(shù)核心、服務(wù)內(nèi)容和人員配置均以治病為主要目的。在我國(guó)居民傳統(tǒng)的健康觀念中，醫(yī)生具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，對(duì)慢性病患者用藥指導(dǎo)和生活方式的改善具有關(guān)鍵作用［23］。在“三位一體”健康促進(jìn)模式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供醫(yī)療技術(shù)支持（包含健康評(píng)估、疾病診斷和用藥指導(dǎo)）和健康教育等服務(wù)，為模式的實(shí)施提供安全專業(yè)的醫(yī)療保障。醫(yī)療專家要在社區(qū)大力宣傳運(yùn)動(dòng)的健康效益，并且鼓勵(lì)和推薦患者接受科學(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)。目前，我國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)水平差別較大。三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)生業(yè)務(wù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)居民和患者具有較大影響力，而基層的社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）醫(yī)生在患者和社區(qū)居民中的認(rèn)可度不高。因此，在社區(qū)推廣進(jìn)行體醫(yī)融合模式的推廣，首先需要利用當(dāng)?shù)厝?jí)甲等醫(yī)院的影響力和話語(yǔ)權(quán)，增加社區(qū)居民對(duì)該模式的認(rèn)可，進(jìn)而提高參與度。隨著我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平能夠滿足社區(qū)基本需求后，后期應(yīng)該逐漸將運(yùn)動(dòng)處方的開(kāi)設(shè)權(quán)移交到社區(qū)基層醫(yī)院醫(yī)生手中，以便使該模式能夠長(zhǎng)久推行下去。

（3）體育機(jī)構(gòu)。目前，我國(guó)醫(yī)生尚不具備設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方的能力，為社區(qū)居民開(kāi)具科學(xué)合理的健身運(yùn)動(dòng)處方仍需依靠高校體育學(xué)院（或體育系）、體育健身機(jī)構(gòu)、各地體育科學(xué)研究所和各種體育協(xié)會(huì)的相關(guān)人員。其中，高校體育學(xué)院遍布全國(guó)，在我國(guó)多數(shù)地級(jí)市中均有設(shè)置，高校中的運(yùn)動(dòng)健康專家具有科學(xué)運(yùn)動(dòng)健身的理論知識(shí)，能針對(duì)不同年齡段和不同疾病的患者開(kāi)具個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的能力，是在全國(guó)大范圍推廣體醫(yī)融合的重要資源和力量?！叭灰惑w”健康促進(jìn)模式中，高校運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)專家主要任務(wù)是為社區(qū)提供宣傳動(dòng)員、健身知識(shí)講座，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)內(nèi)社會(huì)體育指導(dǎo)員，使其分別能夠掌握運(yùn)動(dòng)處方和指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)鍛煉的基本能力。

（4）社區(qū)機(jī)構(gòu)。社區(qū)是居民活動(dòng)的基本單元，也應(yīng)是促進(jìn)居民健康的主要場(chǎng)所。WHO 曾指出，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，營(yíng)造良好的社區(qū)健康環(huán)境，使社區(qū)健康促進(jìn)人員、社區(qū)管理者、家庭和居民形成新型的合作伙伴關(guān)系，對(duì)慢性病的防控起著至關(guān)重要的作用［24］。我國(guó)也逐漸認(rèn)識(shí)到社區(qū)在促進(jìn)居民健康、慢性病防控中的重要作用。為促進(jìn)體醫(yī)融合在社區(qū)的落地實(shí)施并長(zhǎng)期持續(xù)，需要最大限度地調(diào)動(dòng)社區(qū)現(xiàn)有的資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、社會(huì)體育指導(dǎo)員和社區(qū)居委會(huì)是我國(guó)社區(qū)內(nèi)的主要力量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是社區(qū)居民慢性病初級(jí)預(yù)防、保健和治療機(jī)構(gòu)，在“三位一體”健康促進(jìn)模式中，為居民和慢性病患者建立健康檔案、常規(guī)的健康檢查和咨詢服務(wù)。社區(qū)居委會(huì)是管理社區(qū)各方面事務(wù)的居民自治組織，能夠起到協(xié)調(diào)社區(qū)各方、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所支持的作用。社會(huì)體育指導(dǎo)員是我國(guó)社區(qū)內(nèi)初步具有運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)能力的特殊人群，能針對(duì)專家開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方提供相應(yīng)的指導(dǎo)。

2.2 運(yùn)行機(jī)制 “醫(yī)療結(jié)構(gòu)+體育機(jī)構(gòu)+社區(qū)機(jī)構(gòu)”相結(jié)合的三位一體模式若要持久運(yùn)行，使各方機(jī)構(gòu)均能動(dòng)員起來(lái)，必須建立科學(xué)可行的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。

圖1 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)+體育機(jī)構(gòu)+社區(qū)機(jī)構(gòu)”三位一體的健康促進(jìn)模式Figure 1 “Medical institutions-sports institutions-community institutions”trinity of health promotion model

（1）以社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)為保障的協(xié)作平臺(tái)。社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)應(yīng)由地方政府部門(mén)選派，由政府體育部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)專業(yè)人員及社區(qū)構(gòu)成，結(jié)合本區(qū)域的實(shí)際情況制定社區(qū)體醫(yī)融合發(fā)展的區(qū)域規(guī)劃，架起本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體育科研機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間溝通的橋梁，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體育機(jī)構(gòu)和社區(qū)的協(xié)調(diào)者和監(jiān)督者，是體醫(yī)融合在社區(qū)基層順利推進(jìn)的組織保障［25］。同時(shí)，為使體醫(yī)融合推進(jìn)工作常態(tài)化，應(yīng)建立各機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)和社區(qū)各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共同參加的聯(lián)席會(huì)議，協(xié)調(diào)各部門(mén)在運(yùn)行工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，提高執(zhí)行效率。

（2）以體育機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的體醫(yī)融合交叉培訓(xùn)專家團(tuán)隊(duì)。體醫(yī)融合交叉培訓(xùn)旨在通過(guò)跨領(lǐng)域知識(shí)、技能培訓(xùn)，培養(yǎng)能開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員、會(huì)指導(dǎo)不同類型慢性病患者進(jìn)行體育鍛煉的社會(huì)體育指導(dǎo)員，提高基層社區(qū)人員慢性病防控和健康促進(jìn)的服務(wù)水平，切實(shí)滿足廣大群眾獲得健康教育和科學(xué)健身指導(dǎo)的現(xiàn)實(shí)需求［7］。培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專家可以來(lái)自當(dāng)?shù)氐娜?jí)醫(yī)院，運(yùn)動(dòng)健身專家可以來(lái)自當(dāng)?shù)氐母咝?、體育科研機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)健身機(jī)構(gòu)。在本地體育部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)的協(xié)調(diào)下，以社區(qū)健康促進(jìn)委會(huì)為操作平臺(tái)，具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)專家的選擇和經(jīng)費(fèi)安排等組織工作。

（3）以“三社聯(lián)動(dòng)”為運(yùn)行核心的社區(qū)實(shí)施干預(yù)力量。社區(qū)為體醫(yī)融合的基本結(jié)構(gòu)單元，在“三位一體”社區(qū)健康促進(jìn)模式中，應(yīng)該最大限度地動(dòng)員社區(qū)現(xiàn)有資源和力量。為促進(jìn)社區(qū)居民慢性病預(yù)防和體質(zhì)的改善，社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)醫(yī)院和社會(huì)體育指導(dǎo)員作為社區(qū)的重要資源，應(yīng)積極配合，利用各自的資源，充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)，形成社區(qū)多元主體共同參與治理社區(qū)居民健康問(wèn)題的“三社聯(lián)動(dòng)”聯(lián)動(dòng)局面。在體醫(yī)融合的社區(qū)基層平臺(tái)上，“三社聯(lián)動(dòng)”機(jī)制強(qiáng)調(diào)在社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和籌劃下，各方積極主動(dòng)、資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、良性互動(dòng)，共同參與體醫(yī)融合的協(xié)同治理：社區(qū)居委會(huì)整合并利用社區(qū)內(nèi)的場(chǎng)地、資金等資源，在社區(qū)醫(yī)院和社會(huì)體育指導(dǎo)員之間發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，協(xié)助體醫(yī)融合專家進(jìn)行社區(qū)宣傳，動(dòng)員和引導(dǎo)社區(qū)居民參與體醫(yī)融合的干預(yù)；社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)積極主動(dòng)接受社區(qū)體醫(yī)融合的交叉培訓(xùn)，能根據(jù)患者不同類型病情和體質(zhì)，開(kāi)出個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，協(xié)助社區(qū)居委會(huì)做好居民的宣傳動(dòng)員，建立居民健康檔案，與三級(jí)醫(yī)院形成慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)體育指導(dǎo)員接受體醫(yī)融合的交叉培訓(xùn)，根據(jù)不同慢性病類型的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和監(jiān)督。為充分發(fā)揮“三社”的聯(lián)動(dòng)能力，建立“三社”聯(lián)席會(huì)議制度，由社區(qū)居委會(huì)組織定期召開(kāi)會(huì)議，共同商討本社區(qū)體醫(yī)融合推進(jìn)、實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和對(duì)策。

（4）以社區(qū)居民為實(shí)施主體的同伴支持互動(dòng)小組。人際關(guān)系是社會(huì)化的關(guān)鍵要素，可通過(guò)提供社會(huì)支持影響并幫助他人習(xí)得健康促進(jìn)行為。同伴支持是社會(huì)支持的重要形式，本模式中的同伴支持是指具有年齡、生活環(huán)境和疾病類型相同或者相近的人群，為了共同的目標(biāo)一起分享信息、情感、經(jīng)驗(yàn)，共同參與社區(qū)體醫(yī)融合干預(yù)活動(dòng)。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究表明，同伴支持有助于提高慢性病患者飲食管理行為、運(yùn)動(dòng)管理行為，有助于改變其不良生活方式。體育研究人員也發(fā)現(xiàn)，同伴支持能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)參與者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，提高人們對(duì)參加體育鍛煉效果的滿意程度，有助于形成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)人們身體活動(dòng)具有促進(jìn)作用［26］。因此，借鑒國(guó)際上慢性病防控的經(jīng)驗(yàn)，為提高患者執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方的依從性，可以將同伴支持的理念引入“三位一體”的慢性病干預(yù)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生可按照具有相同或相近類型的慢性病患者進(jìn)行分組，成立同伴支持互動(dòng)小組，每組10～15 人，并推薦選拔一名組長(zhǎng)。同伴支持互動(dòng)小組定期組織活動(dòng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)的召集和督促，小組成員積極參與，分享飲食和藥物等治療方面的經(jīng)驗(yàn)，共同參與社區(qū)體育指導(dǎo)員組織的體育運(yùn)動(dòng)。

2.3 實(shí)施流程 “醫(yī)療結(jié)構(gòu)+體育機(jī)構(gòu)+社區(qū)機(jī)構(gòu)”相結(jié)合的“三位一體”健康促進(jìn)模式的整體運(yùn)行設(shè)計(jì)流程應(yīng)該主要包括以下幾個(gè)基本環(huán)節(jié)：（1）組建專家團(tuán)隊(duì)。在社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)的協(xié)調(diào)下，根據(jù)實(shí)施項(xiàng)目的特點(diǎn)，組織綜合性醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)療專家及體育機(jī)構(gòu)相關(guān)研究領(lǐng)域的運(yùn)動(dòng)專家成立體醫(yī)融合專家團(tuán)隊(duì)。專家團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)生和體育指導(dǎo)員的培訓(xùn)，參與社區(qū)面向廣大社區(qū)居民的宣傳和教育活動(dòng)，同時(shí)對(duì)制訂的干預(yù)方案進(jìn)行指導(dǎo)修改。

（2）講座培訓(xùn)。專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)生和社會(huì)體育指導(dǎo)員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)常見(jiàn)慢性病的病理發(fā)生機(jī)制、檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)估量表、藥物使用和生活方式等事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)健康專家主要負(fù)責(zé)通過(guò)全面的文獻(xiàn)檢索，跟蹤最新的慢性病運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)展，講授制訂不同慢性病運(yùn)動(dòng)處方的原理和方法。最終，使社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)體育指導(dǎo)員分別具備開(kāi)設(shè)運(yùn)動(dòng)處方和指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉的基本能力。

（3）宣傳動(dòng)員。在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)慢性病的宣傳，由社區(qū)居委會(huì)動(dòng)員進(jìn)行展板和發(fā)放傳單進(jìn)行項(xiàng)目宣傳，醫(yī)院專家和運(yùn)動(dòng)健康專家參與宣傳講解，由社區(qū)醫(yī)生和社體區(qū)育指導(dǎo)員輔助完成。社區(qū)內(nèi)成功的宣傳動(dòng)員，開(kāi)展居民對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)益處的認(rèn)知教育，有利于促進(jìn)居民對(duì)運(yùn)動(dòng)健康的認(rèn)識(shí)，有利于體醫(yī)融合干預(yù)在社區(qū)的推進(jìn)實(shí)施。

（4）招募檢測(cè)。在宣傳動(dòng)員的基礎(chǔ)上，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生負(fù)責(zé)干預(yù)對(duì)象的招募，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢測(cè)和運(yùn)動(dòng)情況檢測(cè)，醫(yī)學(xué)檢測(cè)包括對(duì)象的背景特征、生活方式、藥物使用情況和慢性病情況的檢測(cè)（評(píng)估量表和醫(yī)學(xué)檢測(cè)），并為每位對(duì)象建立個(gè)人健康檔案。運(yùn)動(dòng)情況檢測(cè)包括日常體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)愛(ài)好情況。根據(jù)不同的疾病類型、年齡和運(yùn)動(dòng)情況等特征，將能進(jìn)行體育鍛煉干預(yù)的對(duì)象按照10～15 人進(jìn)行分組，構(gòu)成同伴支持小組，并選出一名組長(zhǎng)。每個(gè)小組可以建立微信小組群，線上進(jìn)行活動(dòng)的召集，定期組織共同進(jìn)行線下活動(dòng)的干預(yù)。

（5）制訂處方。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生根據(jù)分組情況，制訂運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方要求科學(xué)性和可操作性，運(yùn)動(dòng)處方項(xiàng)目類型選擇在本社區(qū)內(nèi)容易開(kāi)展的常見(jiàn)體育項(xiàng)目。對(duì)同一小組內(nèi)對(duì)象開(kāi)設(shè)的運(yùn)動(dòng)處方，盡量設(shè)計(jì)相同的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)間段、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)計(jì)統(tǒng)一采用主觀疲勞量表（RPE）進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

（6）干預(yù)實(shí)施。運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施主要由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社會(huì)體育指導(dǎo)員完成，社區(qū)內(nèi)的志愿者也可以參與其中。運(yùn)動(dòng)以小組為單位進(jìn)行，社會(huì)體育指導(dǎo)員可以同時(shí)指導(dǎo)多個(gè)小組，也可以指導(dǎo)一個(gè)小組。對(duì)干預(yù)對(duì)象運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制采用RPE，一般維持在12～13 級(jí)（“尚且輕松”到“有些吃力”）。運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地設(shè)施的協(xié)調(diào)可由社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)。

（7）效果評(píng)價(jià)。在干預(yù)實(shí)施過(guò)程中和實(shí)施的某階段結(jié)束以后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員對(duì)實(shí)施對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)后的主觀效果和客觀效果評(píng)價(jià)。主觀效果主要通過(guò)問(wèn)卷和訪談了解干預(yù)對(duì)象的行為改變、心理感受、用藥情況和依從性等問(wèn)題?？陀^評(píng)價(jià)主要包括生理和生化等能反應(yīng)身體健康情況的指標(biāo)。根據(jù)效果評(píng)價(jià)的反饋結(jié)果對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行重新 調(diào)整。

3 結(jié)語(yǔ)

自體醫(yī)融合被提出以來(lái)，全國(guó)對(duì)開(kāi)展體醫(yī)融合進(jìn)行了探索和實(shí)踐，然而當(dāng)前以醫(yī)院為基本環(huán)境推進(jìn)的體醫(yī)融合模式受囿于場(chǎng)地和人才等因素的制約，體醫(yī)融合在醫(yī)院推進(jìn)過(guò)程中受到了阻礙。

因此，本研究在實(shí)踐調(diào)查分析的基礎(chǔ)之上，借鑒美國(guó)和芬蘭社區(qū)健康促進(jìn)模式，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體育機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)資源，以社區(qū)為場(chǎng)所，提出了構(gòu)建基于體醫(yī)融合的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)-體育機(jī)構(gòu)-社區(qū)機(jī)構(gòu)”三位一體的社區(qū)健康促進(jìn)模式。以社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)為保障的協(xié)作平臺(tái)、以體育機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的體醫(yī)融合交叉培訓(xùn)專家團(tuán)隊(duì)、以“三社聯(lián)動(dòng)”為運(yùn)行核心的社區(qū)實(shí)施干預(yù)力量、以社區(qū)居民為實(shí)施主體的同伴支持互動(dòng)小組是“三位一體”社區(qū)健康促進(jìn)模式在社區(qū)能夠協(xié)調(diào)、有序、高效運(yùn)行的重要機(jī)制。組建專家團(tuán)隊(duì)、講座培訓(xùn)、宣傳動(dòng)員、招募檢測(cè)、制訂處方、干預(yù)實(shí)施和效果評(píng)價(jià)是該模式的主要管理流程。該模式整合了醫(yī)療結(jié)構(gòu)和體育機(jī)構(gòu)的專家力量，動(dòng)員了社區(qū)內(nèi)的主要資源，模式符合我國(guó)社區(qū)現(xiàn)實(shí)情況，能滿足慢性病和老年人對(duì)體醫(yī)融合的需求，可以在我國(guó)社區(qū)推廣應(yīng)用。后續(xù)研究將通過(guò)實(shí)證研究對(duì)該模式進(jìn)行可行性驗(yàn)證，檢驗(yàn)?zāi)Ｊ降膽?yīng)用效果，并對(duì)該模式進(jìn)一步豐富完善。

作者貢獻(xiàn)：王世強(qiáng)進(jìn)行論文的設(shè)計(jì)和撰寫(xiě)；李丹負(fù)責(zé)中文文獻(xiàn)資料的收集和整理；盛祥梅負(fù)責(zé)英文資料的收集和整理；肖剛負(fù)責(zé)圖表的制作；聶應(yīng)軍負(fù)責(zé)文字的審核和校對(duì)；吳菊花負(fù)責(zé)論文整體的監(jiān)督和管理。

本文無(wú)利益沖突。