社區(qū)衛(wèi)生雙向轉(zhuǎn)診在區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體建設中的實踐與思考

蘇瑾，徐莉蘋，易春濤，丁宏娟，左文英，郭菲娜

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是目前我國實施分級診療的主要方式［1］。醫(yī)聯(lián)體建設對構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級醫(yī)療有重大意義［2］。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱本中心）6 年來在上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委員會、徐匯區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中心的指導下，在原有全科醫(yī)療服務基礎上，以基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化為主線，充分利用緊密型醫(yī)聯(lián)體及區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診平臺的作用，促進患者合理分流；并結(jié)合醫(yī)聯(lián)體模式下家庭醫(yī)生“1+N+N”組團式支持平臺，發(fā)揮全科團隊優(yōu)勢，特別是近2年來在有效開展新型全專云平臺下的雙向轉(zhuǎn)診方面積累了一定經(jīng)驗。為探討如何做好引導社區(qū)簽約居民分級就醫(yī)，合理利用醫(yī)療資源，本文就本中心2013—2018 年利用醫(yī)聯(lián)體采用多種方式開展雙向轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)進行分析。

1 資料與方法

1.1 基本資料 上海市徐匯區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設分為緊密型醫(yī)聯(lián)體和區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，服務于每個社區(qū)“1+1+1”簽約居民。徐匯區(qū)每個街道的社區(qū)居民均可以選擇1 家區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院、1家二級醫(yī)院、1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，享受簽約后的優(yōu)先轉(zhuǎn)診，發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診平臺的作用，促進患者合理分流。

本中心是復旦大學附屬中山醫(yī)院-復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體單位之一。2013—2018 年本中心通過社區(qū)門診、住院病房進行轉(zhuǎn)診。社區(qū)門診轉(zhuǎn)出包括綜合管理平臺電子轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出、手工簽轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)出、全專云平臺轉(zhuǎn)出。綜合管理平臺電子轉(zhuǎn)診中的三級醫(yī)院包括復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、中國福利會國際和平婦幼保健院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院，二級醫(yī)院包括復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院、上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院、上海第八人民醫(yī)院。住院病房轉(zhuǎn)診主要定向轉(zhuǎn)診到上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨外科，其次是復旦大學附屬中山醫(yī)院康復科、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院康復科。

2017—2018 年在上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委員會、徐匯區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中心的指導下，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體模式下家庭醫(yī)生“1+N+N”組團式支持平臺，通過新型全專云平臺開展雙向轉(zhuǎn)診。

1.2 方法 收集2013—2018 年本中心通過社區(qū)門診、住院病房進行轉(zhuǎn)診及2017—2018 年通過全專云平臺進行轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診患者構(gòu)成比，以及轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院排名前三位的醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診流向及全專云平臺轉(zhuǎn)診情況。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)門診及住院病房雙向轉(zhuǎn)診情況 2013—2018 年本中心雙向轉(zhuǎn)診患者共19 493 例次，其中社區(qū)門診轉(zhuǎn)出共 13 704 例次（占70.3%）〔包括綜合管理平臺電子轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出共1 262 例次（占9.2%）、手工簽轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)出共12 386 例次（占90.4%）、全專云平臺轉(zhuǎn)出共56 例次（占0.4%）〕，住院病房轉(zhuǎn)出共573 例次（占2.9%），住院病房轉(zhuǎn)入5 216 例次（占26.8%）。

2013—2018 年本中心綜合管理平臺電子轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出率、手工簽轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)出率、住院病房轉(zhuǎn)出率、住院病房轉(zhuǎn)入率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；2017—2018 年全專云平臺轉(zhuǎn)出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001，見表1）。

2.2 轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診流向

2.2.1 社區(qū)門診患者轉(zhuǎn)診流向 醫(yī)聯(lián)體模式下結(jié)合區(qū)域平臺，2013—2018 年本中心社區(qū)門診轉(zhuǎn)出患者中以手工簽轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)出為主，共12 386 例次，其中轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院排名前三位的醫(yī)院的患者共8 591 例次，分別是復旦大學附屬中山醫(yī)院 3 330 例次（占38.8%）、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院3 544例次（占41.3%）、上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心1 216 例次（占14.2%）；轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院中排名前三位的醫(yī)院分別是復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院216 例次（占2.5%）、上海市徐匯區(qū)牙病防治所186 例次（占2.1%）和上海市第八人民醫(yī)院99 例次（占1.1%），詳見表2。

2.2.2 住院病房患者轉(zhuǎn)診流向 2013—2018 年本中心住院病房轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出共5 789 例次。轉(zhuǎn)出的三級醫(yī)院分別為上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院277 例次、復旦大學附屬中山醫(yī)院138例次和上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院70 例次；轉(zhuǎn)出的二級醫(yī)院為復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院88 例次，詳見表3。

2.3 全專云平臺特色轉(zhuǎn)診 2017—2018 年本中心通過全專云平臺開展雙向轉(zhuǎn)診共365 例次，其中在線咨詢患者共309 例次（占84.9%）、預約檢查共11 例次（占2.7%）、預約專家看診共40 例次（占11.0%）、預約住院共5 例次（占1.4%）。2017 年和2018 年本中心全專云平臺在線咨詢及轉(zhuǎn)診情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 2013—2018 年雙向轉(zhuǎn)診率比較〔n（%）〕Table 1 Constitution of bi-directional referrals during 2013 to 2018

表2 2013—2018 年本中心經(jīng)手工簽轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)出患者排名前三位醫(yī)院例次構(gòu)成比〔n（%）〕Table 2 Percentages of upward referrals based on the printed form with physician manual signature in top 3 transferred hospitals during 2013 to 2018

表3 2013—2018 年本中心住院病房患者轉(zhuǎn)診流向〔n（%）〕Table 3 Bi-directional ward referrals from 2013 to 2018

表4 2017—2018 年本中心全專云平臺在線咨詢及轉(zhuǎn)診情況〔n（%）〕Table 4 The statistics of online consultations and referrals based on the general practitioner-specialist cloud platform during 2017 to 2018

3 討論

3.1 利用醫(yī)聯(lián)體模式采取多種方式開展雙向轉(zhuǎn)診，可以提高社區(qū)轉(zhuǎn)診實效性 本中心充分利用緊密型醫(yī)聯(lián)體及區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，通過綜合管理平臺電子轉(zhuǎn)診、手工簽轉(zhuǎn)診單、全專云平臺及住院病房開展雙向轉(zhuǎn)診，促進患者合理分流［3］。

本中心是復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體單位之一，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心等是區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，利用信息化電子轉(zhuǎn)診平臺，可以使全科醫(yī)生在門診轉(zhuǎn)診過程中多一種轉(zhuǎn)診手段，減少患者往返時間及等候時間，使患者轉(zhuǎn)診更加便捷。

相關文獻報道顯示，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院2015—2017 年雙向轉(zhuǎn)診平臺逐步趨于完善，完成5 400 例次患者的雙向轉(zhuǎn)診［4］。2013—2018 年本中心開展醫(yī)聯(lián)體模式下的分級診療，雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)說明，雙向轉(zhuǎn)診患者共19 493 例次，其中社區(qū)門診轉(zhuǎn)出共13 704 例次（70.3%）、住院病房轉(zhuǎn)出573例次（2.9%）、住院病房轉(zhuǎn)入5 216 例次（26.8%）。因此利用醫(yī)聯(lián)體模式采取多種方式開展雙向轉(zhuǎn)診，可以提高社區(qū)轉(zhuǎn)診實效性。

3.2 就近建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體對雙向轉(zhuǎn)診具有優(yōu)勢 2013—2018年轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診流向數(shù)據(jù)顯示：門診轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院中排名前三位的醫(yī)院分別為復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心；轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院中排名前三位的醫(yī)院分別是復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院、上海市徐匯區(qū)牙病防治所、上海市第八人民醫(yī)院。通過綜合管理平臺電子轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診流向主要為復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院、上海徐匯區(qū)大華醫(yī)院，開展雙向轉(zhuǎn)診合作，搭建專家門診電子平臺轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡。住院病房轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院分別是上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院；轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院主要是復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院。

復旦大學附屬中山醫(yī)院距離本中心乘坐公交約26 min、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院距離本中心乘坐公交約18 min、 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心距離本中心乘坐公交約17 min、上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院距離本中心乘坐公交約28 min、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院公交距離本中心乘坐公交約46 min、上海市第八人民醫(yī)院距離本中心乘坐公交約20 min、復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院距離本中心乘坐公交約36 min。本中心充分利用地理優(yōu)勢，就近選擇區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體單位，依托二三級醫(yī)院的技術、設備優(yōu)勢，對缺乏實驗室檢查結(jié)果的病例及疑難病例實行電子預約轉(zhuǎn)診；上級醫(yī)院對社區(qū)上轉(zhuǎn)的危急、重癥患者開通綠色通道。就近區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，是影響就診流向的主要因素［5］。在區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的支撐下，社區(qū)居民就診更加方便，做到社區(qū)首診，急慢分治。

查閱相關文獻，目前上海市16 個區(qū)共組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體40 余個，比如“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”“九院-黃浦醫(yī)聯(lián)體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”等合作醫(yī)療機構(gòu)［6］。通過醫(yī)聯(lián)體建設、讓“1+1+1”簽約居民自愿選擇1 家就近社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，1 家區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院，1 家區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院，方便社區(qū)居民就近醫(yī)療，推進社區(qū)居民就診下沉，真正實現(xiàn)社區(qū)首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。

3.3 區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體模式下有效開展特色全專云平臺服務，開展各類咨詢及相關會診，可以減少患者往返次數(shù)，提高轉(zhuǎn)診有效率 為了在醫(yī)聯(lián)體建設中提供更快捷有效的服務，2017年起在上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委員會、徐匯區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中心指導下，建設家庭醫(yī)生“1+N+N”多學科支持平臺，形成組團式、常態(tài)化、固定化的家庭醫(yī)生服務模式，建立區(qū)域化全專云網(wǎng)絡平臺［2］。2017—2018 年通過這種特色轉(zhuǎn)診，加強了與社區(qū)居民的醫(yī)患溝通，與二三級醫(yī)院點對點醫(yī)生的溝通，促進了社區(qū)-二三級醫(yī)院上下聯(lián)動，減少患者往返，提高點對點的社區(qū)轉(zhuǎn)診，為社區(qū)居民解決實際問題。社區(qū)全科醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體將轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)直接傳給上級醫(yī)聯(lián)體專家，專家將讀取結(jié)果反饋給社區(qū)全科醫(yī)生，真正將服務延伸到基層［7］。

3.4 醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題

3.4.1 門診轉(zhuǎn)診過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體模式上轉(zhuǎn)例次遠超下轉(zhuǎn)例次，上轉(zhuǎn)患者有信息化記錄，但下轉(zhuǎn)的患者信息化記錄缺乏，使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生與二三級醫(yī)院的專家團隊對接還不夠精準。因此在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設中，由區(qū)行政主管部門牽頭，進一步通過信息化手段，實現(xiàn)自動記錄下轉(zhuǎn)信息，加強與二三級醫(yī)院對接，建立全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間點對點的社區(qū)轉(zhuǎn)診模式是未來雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的重要舉措。通過制定轉(zhuǎn)診標準及相關的醫(yī)保政策，并制定激勵和監(jiān)管制度，有效實現(xiàn)真正的雙向轉(zhuǎn)診［8］。

3.4.2 全科醫(yī)生與區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的專家對接精準度有待提高。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生與二三級醫(yī)院的專家團隊對接還不夠精準，對接不夠順暢。社區(qū)全科醫(yī)師在做轉(zhuǎn)診決定時沒有統(tǒng)一的標準，隨意性大［9］。除了緊密型醫(yī)聯(lián)體外，其他區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體下的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，全科醫(yī)生缺乏與專科醫(yī)院?？浦g聯(lián)系溝通的渠道，造成患者轉(zhuǎn)診后就醫(yī)不便，下轉(zhuǎn)也非常不便，社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生間也缺乏暢通的聯(lián)系渠道［10］。希望通過區(qū)行政主管部門搭建平臺，讓全科醫(yī)生與區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)醫(yī)院的專科醫(yī)生之間有交流的平臺，以專病為切入口制定雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，給予有效的雙向轉(zhuǎn)診。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體建設對促進資源共享、患者雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建有序就診秩序具有重要作用。探索合理有效的雙向轉(zhuǎn)診模式對分級診療實現(xiàn)有序就醫(yī)、促進醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用至關重要。實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，是新一輪醫(yī)改的重要方向。醫(yī)聯(lián)體建設中雙向轉(zhuǎn)診工作的開展，有利于及時解決社區(qū)患者疑難問題、排除其他急性疾病，及時到上級醫(yī)院做相關檢查，提高社區(qū)居民滿意度；對轉(zhuǎn)回的康復患者，解決術后后續(xù)治療及康復護理治療問題。本中心通過醫(yī)聯(lián)體，與區(qū)域各醫(yī)療機構(gòu)間的合作性得到加強，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務能力有所提升，確?；颊吡鲃有院侠恚欣诖龠M分級診療逐步實現(xiàn)［11］。建立醫(yī)聯(lián)體后，可聯(lián)系各醫(yī)療機構(gòu)，促使各醫(yī)療機構(gòu)間交流與合作。實現(xiàn)遠程會診，逐步提升醫(yī)療水平、社區(qū)診斷能力和功能檢查水平，逐步提升醫(yī)療服務能力，增加社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信賴，進而引導社區(qū)居民就診，實現(xiàn)社區(qū)首診制度［12-13］。開通多渠道轉(zhuǎn)診平臺，如合作病房、專家聯(lián)系、綜合管理平臺轉(zhuǎn)診、全專云平臺轉(zhuǎn)診等，實現(xiàn)遠程醫(yī)療，讓患者在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，提高雙向轉(zhuǎn)診的實效性。“互聯(lián)網(wǎng)+智能化醫(yī)療”無疑會成為未來醫(yī)改的新方向［14］。

作者貢獻：徐莉蘋負責文章的構(gòu)思與設計；徐莉蘋、易春濤負責文章的質(zhì)量控制及審校；蘇瑾進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文，進行論文的修訂，對文章整體負責并監(jiān)督管理；丁宏娟、郭菲娜進行統(tǒng)計學處理；左文英進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。