基于綜合激勵(lì)模型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制構(gòu)建

王媚楠，趙盼盼，王屹亭，林振平，錢東福

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）梳理了國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制，分析國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制在理論研究上的不足。（2）在綜合借鑒分析綜合激勵(lì)模型的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基于綜合激勵(lì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)模型，提出將物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)相結(jié)合、內(nèi)在激勵(lì)與外在激勵(lì)相結(jié)合、正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)相結(jié)合、個(gè)人激勵(lì)與團(tuán)隊(duì)激勵(lì)相結(jié)合，完善配套措施等綜合激勵(lì)策略。

開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措［1］。2016 年《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出在200 個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并提出目標(biāo)“到2020 年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋”［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017 年11 月底，全國(guó)95%以上的城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，一般人群簽約率、重點(diǎn)人群簽約率分別完成了30%、60%的醫(yī)改工作目標(biāo)［3］。但是多地出現(xiàn)簽約數(shù)量造假或者簽約不服務(wù)的現(xiàn)象，“一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供的簽約服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)，以居民健康需求為導(dǎo)向的個(gè)性化簽約服務(wù)不足，居民獲得感不強(qiáng)”，簽約服務(wù)面臨“服務(wù)質(zhì)量不高”的問(wèn)題。與此同時(shí)，作為簽約服務(wù)提供方的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也身處困境，諸多研究反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨全科醫(yī)生人才缺乏、工作量大、待遇低、服務(wù)能力不強(qiáng)、居民認(rèn)識(shí)不到位、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備不足、信息化建設(shè)不完善等各種問(wèn)題［4-7］，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作積極性未充分調(diào)動(dòng)［8］。因此，如何設(shè)計(jì)有效的激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)簽約服務(wù)人員的工作積極性，改善簽約服務(wù)質(zhì)量與效果，提升其工作滿意度顯得尤為迫切。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制研究 全科醫(yī)生制度在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展比較成熟，全科醫(yī)生是居民健康的守門人，是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者［9］。為激勵(lì)家庭醫(yī)生的服務(wù)行為，提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效果，大多發(fā)達(dá)國(guó)家做了積極探索，主要包括經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制和其他非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。

經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施使用比較廣泛，一方面通過(guò)支付全科醫(yī)生較高的薪酬激勵(lì)全科醫(yī)生參與，保證相關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)的順利開(kāi)展，另一方面通過(guò)支付方式來(lái)調(diào)整全科醫(yī)生的服務(wù)行為，國(guó)際上對(duì)全科醫(yī)生的薪酬支付方式主要有按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付、按績(jī)效支付、工資制和混合支付［10-11］。各國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的薪酬支付方式不盡相同，但基本采用混合支付方式［9-11］。其中，為激勵(lì)全科醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，按績(jī)效支付逐漸發(fā)展起來(lái)，其是醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)提前設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)提供服務(wù)，而支付服務(wù)的費(fèi)用將根據(jù)所提供的服務(wù)是否達(dá)到一定質(zhì)量和效率的標(biāo)準(zhǔn)浮動(dòng)［11］。部分國(guó)家對(duì)此進(jìn)行了積極探索，比較典型的按績(jī)效支付項(xiàng)目有英國(guó)的質(zhì)量結(jié)果框架（QOF）［12］、法國(guó)的改善醫(yī)療行動(dòng)計(jì)劃（CAPI）［13］、美國(guó)責(zé)任制保健組織（ACO）實(shí)施的績(jī)效支付項(xiàng)目［14］。澳大利亞的CAMPBELL 等［15］在總結(jié)英國(guó)和美國(guó)績(jī)效薪酬項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，探討績(jī)效薪酬項(xiàng)目在澳大利亞初級(jí)保健領(lǐng)域的有效實(shí)施。

在非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制方面，法國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等建立了較為完善的繼續(xù)教育管理制度和資格再認(rèn)證制度，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行定期培訓(xùn)，更新知識(shí)，保證全科醫(yī)生的服務(wù)水平［16］。澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)制定了國(guó)家全科醫(yī)療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全國(guó)60%的全科醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估與認(rèn)證，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與控制［11］。英法等國(guó)家通過(guò)允許居民自由選擇全科醫(yī)生簽約，并可以定期更換，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制促使全科醫(yī)生通過(guò)提升服務(wù)質(zhì)量增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力［11］。

1.2 國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制研究 隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展與推進(jìn)，國(guó)內(nèi)也對(duì)家庭醫(yī)生相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了研究，主要包括兩個(gè)方面，實(shí)踐探索和理論研究。

在實(shí)踐總結(jié)與實(shí)證調(diào)查方面。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)北京、上海、鄭州、成都、江蘇大豐、浙江嵊州等多個(gè)城市的簽約服務(wù)激勵(lì)措施經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)措施主要包括允許收取簽約服務(wù)費(fèi)并用于增加家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員的勞務(wù)報(bào)酬；醫(yī)保資金對(duì)簽約服務(wù)給予支持；改善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作環(huán)境與工作條件；完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核機(jī)制；重視非物質(zhì)激勵(lì)方式等［17-19］。這些措施在一定程度上推進(jìn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)程。然而激勵(lì)機(jī)制在運(yùn)行過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題，有學(xué)者對(duì)全國(guó)或局部地區(qū)開(kāi)展調(diào)研，分析發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制模式存在籌資方式不穩(wěn)定、總額有限，收入分配不合理，績(jī)效考核制度、職稱晉升政策不完善，藥品配備受限等問(wèn)題［17，20-21］。基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)性低［20］，對(duì)簽約服務(wù)績(jī)效考核和收入分配滿意度低，工作積極性未充分被調(diào)動(dòng)［8，20］。

在理論研究方面。國(guó)內(nèi)學(xué)者多針對(duì)家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制中實(shí)際現(xiàn)狀或總結(jié)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)策略研究，主要策略為拓寬收入渠道，提高全科醫(yī)生薪酬，改革支付方式；加強(qiáng)績(jī)效考核，建立基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)促進(jìn)績(jī)效考核的落實(shí)；加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作條件；完善職稱晉升；提升全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)認(rèn)同感等［17，20-23］。也有學(xué)者將相關(guān)激勵(lì)理論用于基層醫(yī)生或全科醫(yī)生激勵(lì)策略的研究，如孫葵等［24］以ERG 理論為指導(dǎo)，系統(tǒng)梳理鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)需求，結(jié)果顯示鄉(xiāng)村醫(yī)生主要以生存需求為主，提出鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性的提高需重點(diǎn)改善鄉(xiāng)村醫(yī)生工作付出與回報(bào)不成正比、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大、無(wú)養(yǎng)老保障等生存現(xiàn)狀。唐夢(mèng)琦等［25］以馬斯洛需求層次為分析框架，結(jié)果顯示生存因素、尊重因素、自我實(shí)現(xiàn)因素直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的受激勵(lì)程度，安全因素和社交因素通過(guò)上述三個(gè)因素間接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的受激勵(lì)程度，提出通過(guò)提高待遇、補(bǔ)助，完善養(yǎng)老保障機(jī)制，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等措施完善激勵(lì)機(jī)制，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。楊輝［26］基于內(nèi)外因理論探討全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性，提示對(duì)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的激勵(lì)可以從收入水平、支付方式以及職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)發(fā)展前景等其他因素著手。賈清萍等［27］運(yùn)用選擇性激勵(lì)理論分析調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)生簽約積極性的均衡點(diǎn)。但總體上，激勵(lì)理論在家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的研究中應(yīng)用較少，缺乏從綜合激勵(lì)角度的系統(tǒng)研究。

上述可見(jiàn)，國(guó)際上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制發(fā)展比較成熟，主要通過(guò)薪酬和相應(yīng)支付方式的直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式，在全科醫(yī)生能力培養(yǎng)、相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制也發(fā)展成熟。相比較而言，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制在不斷探索實(shí)踐階段，家庭醫(yī)生薪酬水平較低，收入分配機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制、補(bǔ)償支付機(jī)制等問(wèn)題仍比較突出，家庭醫(yī)生工作積極性難以提高，制約著簽約服務(wù)質(zhì)量的提升。激勵(lì)理論在家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的研究中應(yīng)用較少，現(xiàn)有激勵(lì)主要采取物質(zhì)激勵(lì)方式，運(yùn)用外部激勵(lì)因素，發(fā)揮正向激勵(lì)功能，缺乏精神激勵(lì)、內(nèi)部激勵(lì)、負(fù)向激勵(lì)。因此，本文嘗試從綜合激勵(lì)角度構(gòu)建適合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制的理論基礎(chǔ)

20 世紀(jì)初以來(lái)，行為科學(xué)家們對(duì)管理中的激勵(lì)問(wèn)題進(jìn)行了較全面的研究，形成眾多各有側(cè)重的激勵(lì)理論，分為內(nèi)容型激勵(lì)理論、過(guò)程型激勵(lì)理論、行為改造型激勵(lì)理論和綜合型激勵(lì)理論。綜合型激勵(lì)理論是對(duì)前三類激勵(lì)理論的綜合吸收與融合，克服了單個(gè)理論的片面性，對(duì)管理實(shí)踐具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用［28］。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨著全科醫(yī)生人才缺乏、能力不足，基層藥品配備不足、信息建設(shè)不完善，居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不到位等眾多復(fù)雜問(wèn)題［4-7，29-30］，基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇滿意度低，工作積極性不高等簽約服務(wù)激勵(lì)問(wèn)題普遍存在［8，20］。依靠單個(gè)理論可能無(wú)法解決，因此，綜合型激勵(lì)理論更適用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)。

波特-勞勒綜合激勵(lì)模型是美國(guó)行為科學(xué)家PORTER 和LAWLER 于1968 年在公平理論和期望理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)（見(jiàn)圖1），該模型認(rèn)為，期望值（所做的努力和獲得報(bào)酬的概率）和報(bào)酬的價(jià)值決定了一個(gè)人的努力程度，即激勵(lì)的強(qiáng)度和發(fā)揮的能量；努力程度、個(gè)人能力、對(duì)工作的認(rèn)識(shí)程度和環(huán)境因素進(jìn)而決定了工作的實(shí)際績(jī)效；工作績(jī)效與報(bào)酬緊密聯(lián)系；個(gè)人對(duì)報(bào)酬是否公平合理進(jìn)行評(píng)估，報(bào)酬是否公平合理又進(jìn)一步影響到個(gè)人是否得到滿足以及以后對(duì)期望值的認(rèn)識(shí)和對(duì)報(bào)酬價(jià)值的認(rèn)識(shí)；模式突出了工作績(jī)效會(huì)導(dǎo)致工作滿意度的因果關(guān)系，更加全面［31］。

波特-勞勒綜合激勵(lì)模型將激勵(lì)過(guò)程看成外部激勵(lì)、個(gè)體內(nèi)部條件、行為表現(xiàn)、行為結(jié)果相互作用的統(tǒng)一過(guò)程，而且提到影響工作績(jī)效的四個(gè)因素，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制研究具有較好的適用性、針對(duì)性。

圖1 波特-勞勒綜合激勵(lì)模型Figure 1 Porter and Lawler model of motivation

圖2 基于綜合激勵(lì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)模型Figure 2 Family doctor contracted services incentive model based on comprehensive incentive model

在綜合借鑒分析的基礎(chǔ)上，本研究構(gòu)建了基于綜合激勵(lì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)模型，具體思路和框架見(jiàn)圖2。在此模型中，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所得報(bào)酬的價(jià)值及期望值決定了簽約服務(wù)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的努力程度；個(gè)人的努力程度、簽約服務(wù)能力、對(duì)簽約服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)程度、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作程度、患者和家庭的配合、簽約服務(wù)的政策環(huán)境、過(guò)程監(jiān)測(cè)等因素決定簽約服務(wù)的業(yè)績(jī)；機(jī)構(gòu)事先制定簽約服務(wù)的業(yè)績(jī)目標(biāo)，通過(guò)績(jī)效評(píng)估將個(gè)人服務(wù)業(yè)績(jī)與報(bào)酬緊密相連；醫(yī)務(wù)人員對(duì)所獲得的報(bào)酬進(jìn)行公平性評(píng)估，報(bào)酬是否公平合理將影響醫(yī)務(wù)人員的滿足感，同時(shí)影響以后對(duì)簽約服務(wù)報(bào)酬價(jià)值和期望值的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而影響簽約服務(wù)人員以后的努力程度。通過(guò)此循環(huán)，提高簽約服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，促進(jìn)其規(guī)范工作行為，進(jìn)而提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果。在本研究構(gòu)建的模型中，各種激勵(lì)措施綜合借鑒了綜合激勵(lì)模型的思想和內(nèi)容。

3 構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制

根據(jù)上述模型，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)策略與措施見(jiàn)表1。根據(jù)不同的分類角度，從物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)、內(nèi)在激勵(lì)與外在激勵(lì)、正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)、團(tuán)隊(duì)激勵(lì)與個(gè)人激勵(lì)等方面進(jìn)行了梳理，具體措施上各組之間存在相互交叉，如正激勵(lì)包括獎(jiǎng)金、榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、晉升等，不同的分類只是為全面梳理各種潛在的、可能的激勵(lì)措施。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)實(shí)施中將以經(jīng)濟(jì)激勵(lì)為主，其他激勵(lì)措施配合。具體實(shí)施中，還需與各地的具體實(shí)際情況相結(jié)合，進(jìn)一步調(diào)查分析形成綜合的激勵(lì)機(jī)制。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)策略與措施Table 1 Incentive strategies and measures for family doctor contracted services

3.1 物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)相結(jié)合 在物質(zhì)激勵(lì)方面，通過(guò)完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策與補(bǔ)償兌付機(jī)制、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中關(guān)于簽約服務(wù)有關(guān)考核與兌付機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。物價(jià)部門應(yīng)對(duì)簽約服務(wù)成本進(jìn)行科學(xué)測(cè)定，合理制定簽約服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。對(duì)于個(gè)性化簽約服務(wù)項(xiàng)目等簽約居民自費(fèi)項(xiàng)目，實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)，激勵(lì)家庭醫(yī)生通過(guò)對(duì)簽約居民的服務(wù)，提升收入水平。財(cái)政部門需做好經(jīng)費(fèi)預(yù)算評(píng)估工作，根據(jù)經(jīng)費(fèi)的可承受度，增加對(duì)簽約服務(wù)的補(bǔ)助，各項(xiàng)補(bǔ)助資金及時(shí)足額下發(fā)，促使全科醫(yī)生通過(guò)提供服務(wù)獲得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助。為加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，地方可允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將簽約服務(wù)費(fèi)全部用于家庭醫(yī)生勞務(wù)報(bào)酬，可不計(jì)入績(jī)效工資總額，吸引家庭醫(yī)生通過(guò)簽約服務(wù)提高收入；其次，按照“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”要求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)基金，用于對(duì)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)家庭醫(yī)生的獲得感，提升其參與簽約服務(wù)熱情，改善簽約服務(wù)質(zhì)量；再次，收入分配向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績(jī)效分配中設(shè)立全科醫(yī)生津貼；對(duì)加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)參與簽約服務(wù)的二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師，二級(jí)及以上醫(yī)院在績(jī)效工資分配上也要向其傾斜。

在精神激勵(lì)方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整職稱晉升條件，如可依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》基層，全科醫(yī)生參加中級(jí)職稱考試或申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)，外語(yǔ)成績(jī)可不作為申報(bào)條件，對(duì)論文、科研不做硬性規(guī)定，側(cè)重評(píng)價(jià)臨床工作能力，將簽約居民數(shù)量、接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等作為職稱評(píng)審的重要依據(jù)，真正體現(xiàn)全科醫(yī)生價(jià)值［32］。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)，增加其學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，滿足其學(xué)習(xí)的欲望。對(duì)參與簽約服務(wù)人員的勞動(dòng)態(tài)度和貢獻(xiàn)予以榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)，如評(píng)優(yōu)、會(huì)議表彰、發(fā)給榮譽(yù)證書、光榮榜、在媒體上的宣傳報(bào)道、推薦獲取社會(huì)榮譽(yù)等。

3.2 內(nèi)在激勵(lì)與外在激勵(lì)相結(jié)合 內(nèi)在激勵(lì)主要是從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作本身尋找價(jià)值，實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，主要為道德和精神層面的激勵(lì)。如通過(guò)增加對(duì)家庭醫(yī)生培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，使家庭醫(yī)生通過(guò)培訓(xùn)獲取新的知識(shí)和技能，產(chǎn)生興趣和熱情；通過(guò)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的表現(xiàn)與職稱/職務(wù)晉升掛鉤，使家庭醫(yī)生通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量與效果獲得晉升機(jī)會(huì)；通過(guò)制定切實(shí)可行的簽約服務(wù)目標(biāo)，激發(fā)家庭醫(yī)生的成就感和事業(yè)感，激勵(lì)其通過(guò)努力來(lái)實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，營(yíng)造良好和諧的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系，增加家庭醫(yī)生的工作愉悅感，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感和責(zé)任感。

外在激勵(lì)與內(nèi)在激勵(lì)是緊密聯(lián)系的，需及時(shí)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的外部績(jī)效評(píng)價(jià)，給予經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。在績(jī)效評(píng)價(jià)方面，明確簽約服務(wù)考核主體、考核原則、考核方式、考核內(nèi)容、考核結(jié)果應(yīng)用，建立完善的績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。發(fā)揮績(jī)效考核結(jié)果在收入分配、職稱評(píng)定、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲等方面的應(yīng)用。

3.3 正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)相結(jié)合 通過(guò)發(fā)放經(jīng)濟(jì)報(bào)酬或獎(jiǎng)金、對(duì)參與簽約服務(wù)人員的勞動(dòng)態(tài)度和貢獻(xiàn)予以榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、職業(yè)晉升等進(jìn)行正向激勵(lì)，在以正向激勵(lì)為主的同時(shí)，通過(guò)罰款、批評(píng)等對(duì)簽約服務(wù)中的不良行為、績(jī)效較低的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，建立第三方簽約服務(wù)評(píng)價(jià)平臺(tái)，發(fā)揮簽約居民的監(jiān)督考核權(quán)力等途徑給予負(fù)向激勵(lì)，約束簽約服務(wù)人員的行為，提升簽約服務(wù)的質(zhì)量。

3.4 團(tuán)隊(duì)激勵(lì)與個(gè)人激勵(lì)相結(jié)合 在團(tuán)隊(duì)激勵(lì)方面，針對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)存在的成員職責(zé)不明、分工不清、工作內(nèi)容交叉重疊等問(wèn)題［33-35］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作任務(wù)、成員職責(zé)分工，在現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，構(gòu)建責(zé)權(quán)利明確的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)服務(wù)效果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)開(kāi)展各種有意義的團(tuán)隊(duì)集體活動(dòng)等激勵(lì)措施。在個(gè)人激勵(lì)方面，家庭醫(yī)生個(gè)人收入分配中應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，依據(jù)簽約服務(wù)工作量確定相應(yīng)的收入，如將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中有關(guān)的服務(wù)效果獎(jiǎng)勵(lì)報(bào)酬，按比例分?jǐn)偨o鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員；同時(shí)有針對(duì)性地提供其所需的精神、內(nèi)在與外在等其他具體激勵(lì)。

3.5 完善相關(guān)配套措施 依據(jù)所建激勵(lì)模型，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果的提升，不是僅靠激勵(lì)手段，而是多種因素綜合作用的結(jié)果。因此，還需完善相關(guān)配套措施。為提升簽約服務(wù)的效果，需要提升簽約服務(wù)能力和認(rèn)識(shí)。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作機(jī)制，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合力與優(yōu)勢(shì)，提升團(tuán)隊(duì)服務(wù)效率；加強(qiáng)培訓(xùn)、教育，提升家庭醫(yī)生工作能力與認(rèn)識(shí)，并促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員間的相互支持、信任等文化整合；通過(guò)信息發(fā)布會(huì)、發(fā)布欄、懇談會(huì)等加強(qiáng)信息溝通、信息整合，提升家庭醫(yī)生和公眾對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，促進(jìn)患者積極配合，提升簽約服務(wù)的效果等。

此外，加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)的過(guò)程檢測(cè)，制定科學(xué)合理的指標(biāo)體系，根據(jù)指標(biāo)情況，分別按季度、半年、年度等，進(jìn)行考核、監(jiān)督、反饋。

作者貢獻(xiàn)：王媚楠提出文章選題、文獻(xiàn)/資料收集整理、撰寫論文；趙盼盼、王屹亭、林振平對(duì)論文選題、論文框架提出觀點(diǎn)意見(jiàn)；錢東福確定文章選題、修改與審校論文。

本文無(wú)利益沖突。