負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面感染的療效觀察

王偉燦 宋先東 朱敏 楊曉鋒 閆昭威 孫繼平 李世星 劉子航 徐剛

[摘要] 目的 探討負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面感染的應(yīng)用效果。 方法 選取本院2017年9月～2019年9月收治的40例深層軟組織創(chuàng)面感染患者為考察對(duì)象，其中20例為改良組，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合深部沖洗，另20例為傳統(tǒng)組，采用傳統(tǒng)的VSD技術(shù);觀察和比較兩組的堵管率、第一次敷料拆除時(shí)創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)治療的費(fèi)用等。數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。 結(jié)果改良組的堵管率、創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)治療費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。 結(jié)論 改良的VSD技術(shù)在治療深層軟組織感染患者上，可顯著降低堵管率、創(chuàng)面感染率、手術(shù)治療費(fèi)用，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流技術(shù);改良;感染;治療

[中圖分類號(hào)] R615.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）02-0116-03

Therapeutic effect of vacuum sealing drainage combined with deep irrigation on deep soft tissue wound infection

WANG Weican1? ?SONG Xiandong1? ?ZHU Min2? ?YANG Xiaofeng1? ?YAN Zhaowei1? ?SUN Jiping2? ?LI Shixing2

LIU Zihang2? ?XU Gang1

1.Third Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011，China; 2.Department of Radiology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with deep irrigation in the treatment of deep soft tissue wound infection. Methods Forty patients with deep soft tissue wound infection in our hospital from September 2017 to September 2019 were enrolled in the study. Among them， 20 cases were selected into the improved treatment group with vacuum sealing drainage combined with deep irrigation， the other 20 cases were selected into the traditional treatment group with traditional VSD. The plugging rates， wound infection rates in the first dressing， wound healing and surgical treatment costs in the two groups were observed and compared. The data was analyzed using SPSS statistical software. Results The plugging rates， wound infection rates， wound healing time， and surgical treatment costs in the improved treatment group were significantly lower than those in the traditional treatment group（P<0.05）. Conclusion The improved VSD technique can significantly reduce the plugging rate， wound infection rate， surgical treatment cost， shorten wound healing time and improve clinical efficacy in patients with deep soft tissue infection.

[Key words] Vacuum sealing drainage; Improvement; Infection; Treatment

在急性創(chuàng)傷中，常伴有皮膚軟組織的缺損，其中深層次軟組織損傷患者，不但創(chuàng)面污染嚴(yán)重，還容易反復(fù)感染，導(dǎo)致傷口愈合慢，并給患者帶來無限的痛苦。1992年德國骨科醫(yī)生Fleischman開創(chuàng)了一種新的術(shù)式即負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)，被裘華德教授引進(jìn)中國后[1]，國內(nèi)的深層軟組織創(chuàng)傷的治療得到了很大的改善[2-3]。但傳統(tǒng)VSD裝置常出現(xiàn)堵管、引流和沖洗不充分、抗生素濫用等問題，從而導(dǎo)致療效大打折扣。本研究在傳統(tǒng)VSD裝置上進(jìn)行改進(jìn)，探討VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面感染治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年9月～2019年9月收治的軟組織缺損患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷為開放性創(chuàng)傷并伴有深層軟組織缺損;（2）患者骨骼、肌肉、肌腱組織明顯外露，并且伴有創(chuàng)口污染;（3）患者四肢軟組織受損創(chuàng)面面積超過5 cm×5 cm但小于20 cm×20 cm;（4）患者感染創(chuàng)面無法進(jìn)行一期修復(fù);（5）年齡20～60歲之間，既往皮膚愈合良好，自愿接受研究者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部惡性腫瘤、裸露無任何覆蓋的神經(jīng)和血管、供養(yǎng)動(dòng)脈病變、存在無法控制的活動(dòng)性出血、硬腦膜缺損伴腦脊液漏等創(chuàng)面禁止使用;（2）負(fù)壓治療慎用于裸露內(nèi)臟器官;（3）合并厭氧菌和真菌感染創(chuàng)面、大面積燒傷休克期、糖尿病和長(zhǎng)期使用激素等影響創(chuàng)口愈合的患者不建議使用。將符合標(biāo)準(zhǔn)并知情同意該研究的40例患者隨機(jī)分為改良組與傳統(tǒng)組，各20例。改良組中，男11例，女9例;平均年齡（44±6）歲;損傷面積為（5×6）cm2～（13×20）cm2;損傷部位主要集中在四肢。傳統(tǒng)組中，男10例，女10例;平均年齡（45±7）歲;損傷面積（6×6）cm2～（15×20）cm2;損傷部位主要集中在四肢。對(duì)所有患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)其主要細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

使用一次性負(fù)壓引流裝置，購于武漢德骼拜耳外科植入物有限公司，需要使用的材料有多聚乙烯醇明膠海綿材料、三通管、生物透性貼膜、引流管、負(fù)壓吸引裝置等。另選無菌輸液管一根。

1.3 方法

傳統(tǒng)組手術(shù)步驟：麻醉起效后，用3%過氧化氫溶液、碘伏、0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，清除體腔和創(chuàng)面，徹底清除肉眼可見的壞死組織、變性肌腱組織;用電凝或者結(jié)扎的方法進(jìn)行止血，再次用0.9%生理鹽水和碘伏充分地沖洗;將含有VSD敷料剪成創(chuàng)面的大小，填充于體腔內(nèi)，或者直接覆蓋在創(chuàng)面上，清除皮膚的血跡后，用75%酒精對(duì)創(chuàng)緣周圍皮膚脫脂，再將敷料的邊緣與周圍皮膚進(jìn)行縫合固定，使用半透膜進(jìn)行粘貼，粘貼時(shí)引流管、沖洗管的密封多采用“對(duì)貼法”[6]，最后連接負(fù)壓吸引管，用手術(shù)室的吸引器連接吸引管，檢測(cè)半透膜是否有漏氣，若無漏氣可見敷料褶皺成橘皮樣，夾閉引流管，回病房后持續(xù)負(fù)壓引流均使用病房的中心負(fù)壓，負(fù)壓設(shè)置在2～4 kPa[5];根據(jù)患者恢復(fù)情況，通常7～10 d去除VSD裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織并收集分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)肉芽組織生長(zhǎng)情況和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，決定是縫合創(chuàng)面、植皮還是再次安放負(fù)壓封閉引流裝置。

改良組手術(shù)步驟：清創(chuàng)消毒同傳統(tǒng)組;改良組在徹底清創(chuàng)后，在創(chuàng)面深處留置多孔輸液管一根，并將其縫合固定于皮膚表面;覆蓋VSD敷料同傳統(tǒng)組，在確認(rèn)無漏氣后，回病房引流管同樣接中心負(fù)壓吸引，輸液管接敏感抗生素鹽水進(jìn)行沖洗，7～10 d后去除VSD裝置，同樣關(guān)注創(chuàng)面肉芽組織并收集分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若創(chuàng)面肉芽新鮮、無細(xì)菌感染則可考慮縫合創(chuàng)面或游離植皮，若肉芽不新鮮或創(chuàng)面有感染表現(xiàn)則需再次安放VSD負(fù)壓引流裝置直至肉芽新鮮后方可縫合創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）堵管率：觀察患者術(shù)后引流管發(fā)生堵塞的概率;（2）創(chuàng)面感染率：采集患者第一次敷料拆除時(shí)創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察創(chuàng)面的細(xì)菌含量;（3）創(chuàng)面愈合時(shí)間：從患者第一次手術(shù)時(shí)算起，直至創(chuàng)面完全愈合為止的時(shí)間;（4）手術(shù)治療費(fèi)用：費(fèi)用包含手術(shù)時(shí)創(chuàng)面所需的手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)軟件使用SPSS25.0，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，使用Fisher確切概率法檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后堵管率和第一次敷料拆除時(shí)創(chuàng)面感染率比較

改良組的患者術(shù)后堵管1例，堵管率為5%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組7例，堵管率為35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）;改良組第一次拆除敷料時(shí)的無創(chuàng)面感染，傳統(tǒng)組出現(xiàn)6例，創(chuàng)面感染率為30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。見表1。

表1? ?兩組患者術(shù)后堵管率和第一次敷料拆除時(shí)創(chuàng)面感染率比較

[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和手術(shù)治療費(fèi)用比較

改良組的患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25±3）d，遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)組的（29±4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.44，P<0.05）;改良組患者術(shù)后手術(shù)治療費(fèi)用為（5826±1060）元，遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)組的（7327±1908）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.07，P<0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和手術(shù)治療費(fèi)用比較（x±s）

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和工業(yè)水平的不斷提高，高能量所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，常導(dǎo)致皮膚的開放性損傷[7]，以往治療中頻繁的清潔換藥，這樣不但醫(yī)護(hù)人員的工作量大，還存在預(yù)后差、費(fèi)用高、住院周期長(zhǎng)、患者治療過程十分痛苦和不便，因此尋找更有效的治療方法迫在眉睫。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的開創(chuàng)，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的不斷試驗(yàn)之后，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)于燒傷、褥瘡等難治、難愈性創(chuàng)面的治療上具有顯著的優(yōu)勢(shì)[8-10]，負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以促進(jìn)血液循環(huán)、保持創(chuàng)面清潔、抑制無氧環(huán)境、清除滲出液、還可以很好地控制創(chuàng)面表面的的感染（抑制IL-6、PCT、TNF-α等炎性因子的表達(dá)）[11]，這樣不僅可以促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[12]、減少抗生素的使用、減少患者頻繁換藥的痛苦、縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用，還可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量和護(hù)理難度[13]。

然而，在深層軟組織的治療上，負(fù)壓封閉引流技術(shù)仍存在較大的局限性[14-15]：（1）在三通管位置很容易被血凝塊、壞死組織、炎性分泌物等物質(zhì)堵塞，容易出現(xiàn)細(xì)菌大量繁殖致創(chuàng)面感染加重甚至出現(xiàn)反復(fù)感染的情況，這種情況尤其是分泌物粘稠、滲出較多的創(chuàng)面更明顯[16-17];（2）臨床運(yùn)用VSD技術(shù)治療復(fù)雜感染創(chuàng)面時(shí)，特別是大面積深層次的皮膚、軟組織缺損創(chuàng)面，負(fù)壓吸引效果不明顯，抗生素也無法到達(dá)深部組織，造成抗生素使用量大，效果差的局面。這就導(dǎo)致治療周期變長(zhǎng)，常需多次手術(shù)處理創(chuàng)面，甚至5～7 d更換一次負(fù)壓封閉引流裝置，術(shù)后應(yīng)用抗生素量也比較大，每次的治療費(fèi)用昂貴，住院時(shí)間延長(zhǎng)，這給患者造成了極大的困擾，也不利于該技術(shù)在基層醫(yī)院推廣[18，19]。

在臨床實(shí)驗(yàn)中不斷探索發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面感染的療效凸顯，通過實(shí)踐操作、觀察比較得出數(shù)據(jù)，改良組的患者堵管率為5%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的35%堵管率;改良組第一次拆除敷料時(shí)未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染，傳統(tǒng)組患者的創(chuàng)面感染率為30%;改良組的患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25±3）d，遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)組的（29±4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.44，P<0.05）;改良組患者術(shù)后手術(shù)治療費(fèi)用為（5826±1060）元，遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)組的（7327±1908）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.07，P<0.05）?？梢?，改良后的治療方法相對(duì)于傳統(tǒng)的療法有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，感染創(chuàng)面內(nèi)軟組織與VSD敷料全方位接觸，在負(fù)壓吸引狀態(tài)下，軟組織內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)的血液在負(fù)壓吸引的牽引作用下，血流較無負(fù)壓狀態(tài)下加快，促進(jìn)了肉芽組織的生長(zhǎng)，而VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗進(jìn)一步加快了創(chuàng)面內(nèi)微小壞死組織聚集成團(tuán)前與活性組織的分離，加強(qiáng)了抗感染作用，并減少了堵管狀況的發(fā)生。其次，VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗改善了傷口內(nèi)深部軟組織的血液循環(huán)，還使抗生素更容易、更直接地到達(dá)傷口深部軟組織內(nèi)，能夠有效地減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，對(duì)壞死液化組織等物質(zhì)的沖洗和稀釋，使細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖缺乏培養(yǎng)基，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止了感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，有效地加強(qiáng)了抗感染作用。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面的感染，可顯著降低堵管率、創(chuàng)面感染率、手術(shù)治療費(fèi)用，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效，而且操作簡(jiǎn)單，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-09）