影響人工全膝關(guān)節(jié)置換皮膚切口愈合因素研究進(jìn)展

沈繼全 季衛(wèi)平 王波 何友武 華愛蓮 顏?zhàn)咏?/p>

[摘要] 探討人工全膝關(guān)節(jié)置換后皮膚切口愈合的影響因素。人工全膝關(guān)節(jié)置換切口愈合不良是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其常影響到患者術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)療效。其主要與患者自身狀況、醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后管理等密切相關(guān)。目前對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換后皮膚切口愈合因素研究較多，但所得結(jié)果不盡一致。其主要與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、縫合方式、引流管、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)入路等有關(guān)，這些因素不同程度地影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮膚切口的愈合。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換;愈合因素;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;糖尿病;縫合方式;倒刺線

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）02-0184-05

Advances in research on factors affecting skin incision healing in artificial total knee arthroplasty

SHEN Jiquan1? ?JI Weiping1? ?WANG Bo1? ?HE Youwu1? ?HUA Ailian2? ?YAN Zijian3

1.Department of Orthopaedics， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital， Lishui? ?323000， China; 2.Clinical Pharmacy Laboratory， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital， Lishui? ?323000， China; 3.Department of Orthopaedics， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Yuying Children's Hospital， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] To investigate the influencing factors of skin incision healing after total knee arthroplasty. Inferior healing of the total knee arthroplasty is one of the common complications after surgery， which often affects the postoperative recovery and surgical outcomes. It is closely related to the patient's own condition， physicians preparation before surgery， intraoperative operation， postoperative management， etc. At present， there are many researches on the factors of skin incision healing after total knee arthroplasty， but the results are not consistent. It is mainly related to rheumatoid arthritis， diabetes， malnutrition， obesity， suture method， drainage tube， tourniquet use time， surgical approach， etc. These factors affect the healing of skin incision after artificialknee arthroplasty.

[Key words] Total knee arthroplasty; Healing factor; Rheumatoid arthritis; Diabetes; Suture method; Barbed line

隨著人口老齡化以及就醫(yī)條件提高，發(fā)現(xiàn)和確診膝關(guān)節(jié)炎患者日益增多。膝關(guān)節(jié)炎發(fā)展至終末階段會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙，最終明顯影響患者的日常生活。藥物、理療等保守治療一般起效慢且收不到預(yù)期效果，且并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)腔注射、支具等治療效果有限，因此上面兩種治療并不理想。關(guān)節(jié)鏡下清理、膝關(guān)節(jié)單髁置換、髕股置換、人工全膝關(guān)節(jié)置換等治療手段現(xiàn)在已越來越普及，并在基層醫(yī)院推廣。近年來，膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)日益完善，全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）成為晚期關(guān)節(jié)炎患者最重要、最有效的治療手段，已經(jīng)逐漸取代上述兩種保守治療方法，該手術(shù)能夠有效地改善患者臨床癥狀、消除關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形和改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量[1]。但是一旦發(fā)生患者切口愈合不良并發(fā)癥，往往會(huì)影響到全膝關(guān)節(jié)置換的療效，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，作為全膝關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥之一，術(shù)后切口愈合不良一直是臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問題。本文就影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮膚切口愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因素做一綜述。

影響手術(shù)切口愈合的因素包括患者的危險(xiǎn)因素、皮膚切口的選擇、對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍血管解剖的了解、術(shù)后適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和及時(shí)處理。為更佳、更簡(jiǎn)明闡述相關(guān)因素，筆者將其分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。 術(shù)前危險(xiǎn)因素有： 患者可能存在先前在同一部位進(jìn)行的開放性手術(shù)、控制不良的高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 低蛋白血癥、BMI[體重指數(shù)：體重（kg）/身高（m2）]、免疫抑制劑、低鉀血癥、吸煙、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良等[2，3]。術(shù)中有切口位置選擇、軟組織處理不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、止血帶使用時(shí)間、鎮(zhèn)痛方式、縫合方式、髕骨外翻和脛骨前移位、引流管使用等。術(shù)后有緊繃敷料、皮下血腫、早期過度的持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。影響切口愈合的因素較多，為減少切口愈合不良發(fā)生，因此就應(yīng)該做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后當(dāng)中的每一個(gè)步驟。

1 術(shù)前危險(xiǎn)因素（患者方面）

1.1 晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

研究普遍認(rèn)為晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)切口愈合不良的發(fā)生率明顯偏高[4]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎和血管炎，隨著疾病發(fā)展逐漸累及關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、功能喪失。從而本身軟組織對(duì)切口愈合不利，造成手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后切口并發(fā)癥高發(fā)。同時(shí)由于患者患病后可能存在長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和非甾體抗炎藥，例如糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等，這些藥物抑制成纖維細(xì)胞增生和促進(jìn)膠原酶活性，從而影響切口愈合。同時(shí)血管翳形成會(huì)使得術(shù)后出血增加，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，再加上類風(fēng)濕晚期患者關(guān)節(jié)相對(duì)腫脹，因此容易出現(xiàn)切口張力過高、滲液。此外，晚期患者關(guān)節(jié)破壞較為嚴(yán)重，存在較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，為術(shù)后獲得良好的關(guān)節(jié)功能，相對(duì)增加術(shù)后康復(fù)鍛煉，也會(huì)影響切口愈合。最后，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變也會(huì)累及關(guān)節(jié)外其他器官，導(dǎo)致患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，增加切口愈合不良的發(fā)生。

1.2 糖尿病

糖尿病患者出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率明顯偏高[5]?，F(xiàn)如今糖尿病是很常見的基礎(chǔ)疾病之一，在全膝關(guān)節(jié)置換中不可避免也會(huì)遇到糖尿病患者。首先，由于患者長(zhǎng)期碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝功能紊亂，會(huì)引發(fā)大血管病變和微血管病變，最終累及多個(gè)系統(tǒng)。其次，糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差以及局部血運(yùn)相對(duì)減弱，使切口愈合延遲。同時(shí)，糖尿病的繼發(fā)性周圍神經(jīng)和微血管病變、膠原蛋白合成或沉積障礙以及白細(xì)胞、血小板功能低下等同樣會(huì)影響術(shù)后切口愈合。最后，糖尿病患者常并發(fā)肥胖、高血壓等疾病，其容易形成代謝綜合征，直接或間接地導(dǎo)致下肢動(dòng)脈粥樣硬化的形成，從而使下肢血運(yùn)減少影響切口愈合。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率并未偏高，學(xué)者認(rèn)為，這可能與目前我國(guó)糖尿病篩查與診斷仍有較大欠缺，大量糖尿病患者并未及時(shí)得到診斷，或出現(xiàn)診斷后血糖控制不良現(xiàn)象有密切關(guān)系[4]。同時(shí)在一部分診斷為糖尿病患者中，患者自行常規(guī)服用降糖藥物控制血糖穩(wěn)定或糖尿病病史較短，也會(huì)使糖尿病組出現(xiàn)切口愈合不良的發(fā)生率降低。因此，患糖尿病時(shí)長(zhǎng)和術(shù)前血糖控制水平與切口愈合情況密切相關(guān)。

1.3 肥胖

肥胖也作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良的危險(xiǎn)因素之一[6]。肥胖患者的膝周圍軟組織肥厚，會(huì)造成術(shù)中關(guān)節(jié)顯露及定位困難，為充分暴露手術(shù)視野需擴(kuò)大切口，必要時(shí)擴(kuò)大皮下組織的剝離，從而造成皮下脂肪組織的缺氧狀態(tài)。同時(shí)由于皮下脂肪過多，容易導(dǎo)致切口高張力，從而影響局部皮膚的血供，最終影響切口愈合。其次，肥胖患者大多同時(shí)患有內(nèi)分泌功能紊亂，從而影響切口愈合。最后，由于肥胖會(huì)增加術(shù)后下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，引起切口局部血液循環(huán)減弱，從而增加切口愈合不良的概率，此外下肢缺血也會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，使病情加重。但在肥胖對(duì)TKA術(shù)后切口愈合情況的影響方面國(guó)內(nèi)外報(bào)道有所爭(zhēng)議，其主要在于BMI[體重指數(shù)：體重（kg）/身高（m2）]分界不一樣。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為 BMI指數(shù)越高切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)越高，但在 BMI<40 kg/m2的患者術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，所以國(guó)外學(xué)者認(rèn)為 BMI>40 kg/m2才有臨床有意義[7]。而我國(guó)高輝等[8]通過320例（520膝）全膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后并發(fā)癥和功能指標(biāo)分析后發(fā)現(xiàn) BMI>27.1 kg/m2的患者較其他組切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。這可能是國(guó)人與外國(guó)人在代謝危險(xiǎn)因素水平存在種族差異，國(guó)人相對(duì)較高以及對(duì)肥胖的BMI定義值不同有關(guān)。因此，肥胖也會(huì)增加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 營(yíng)養(yǎng)不良

患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差會(huì)顯著影響切口愈合[9]。臨床評(píng)估切口愈合及術(shù)后感染發(fā)生率常用的蛋白類營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)較多，如血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等。營(yíng)養(yǎng)不良患者機(jī)體恢復(fù)能力較差，一方面影響免疫系統(tǒng)中淋巴細(xì)胞等增生，另一方面蛋白合成減弱，使切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了切口感染的機(jī)會(huì)。置換者多數(shù)年齡較大，胃腸道功能相對(duì)較弱，同時(shí)麻醉和某些藥物也會(huì)影響胃腸道吸收功能、使蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，機(jī)體合成原料減少。術(shù)后蛋白質(zhì)消耗、機(jī)體恢復(fù)熱量需求增加，使圍術(shù)期機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，未及時(shí)補(bǔ)充，此時(shí)就容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或加重原營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.5 先前在同一部位進(jìn)行的開放性手術(shù)

可以考慮為TKA患者術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)之一。近期的開放性手術(shù)，皮膚創(chuàng)口直接暴露，容易增加感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，之前進(jìn)行過手術(shù)，會(huì)使切口局部軟組織增生，解剖發(fā)生改變，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。局部血運(yùn)改變，術(shù)后組織恢復(fù)較緩慢，也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 高血壓

可以考慮為 TKA患者術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)之一[10]，其機(jī)制可能是高血壓可引起心血管病變，引起下肢動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重者心臟射血功能減退，使切口周圍血供明顯減少，導(dǎo)致傷口愈合延遲。在TKA術(shù)中關(guān)于高血壓對(duì)皮膚切口愈合的影響，參考文獻(xiàn)較少研究報(bào)道。

1.7 吸煙

吸煙也可以影響術(shù)后切口愈合。長(zhǎng)期吸煙會(huì)明顯減少切口局部血供和破壞局部毛細(xì)血管，使切口組織氧合減少，最終導(dǎo)致切口愈合延遲。其次，吸煙會(huì)抑制成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向傷口部位移動(dòng)，降低其趨化能力，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞萎縮壞死，使纖維蛋白合成減少，傷口瘢痕形成時(shí)間延長(zhǎng)。因此，吸煙也會(huì)影響TKA術(shù)后切口愈合。

2 術(shù)中因素

2.1 手術(shù)方式

手術(shù)方式不同切口愈合效果不同。雙側(cè)置換者要比單側(cè)置換者術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)高。與單側(cè)相比，雙側(cè)置換者術(shù)中出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，組織損傷更大、機(jī)體恢復(fù)能力更差，故切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。然而對(duì)于雙側(cè)均要行關(guān)節(jié)置換患者來說，主要分為同期和分期，同期雙側(cè)手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者凝血系統(tǒng)和造血系統(tǒng)影響大，而分期雙側(cè)手術(shù)失血量、輸血量、血紅蛋白變化值、紅細(xì)胞比容變化值會(huì)明顯少（低）于同期雙側(cè)手術(shù)患者。但是同期雙側(cè)手術(shù)只需要一次手術(shù)，總的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間都明顯減少，術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉也是同步進(jìn)行，能較快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，因此同期或分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中恢復(fù)相同的膝關(guān)節(jié)功能療效相當(dāng)[12]。

2.2 手術(shù)入路

選擇不同的手術(shù)入路方式可能會(huì)產(chǎn)生不同的切口愈合情況。髕旁內(nèi)側(cè)入路和股內(nèi)側(cè)肌下入路是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常用的兩種入路方式。從膝關(guān)節(jié)周圍血管解剖可知膝關(guān)節(jié)前方皮膚血供主要由來源于內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈和胭動(dòng)脈血管網(wǎng)供應(yīng)，因此損傷血管會(huì)導(dǎo)致切口皮膚及皮下組織缺血、缺氧嚴(yán)重，進(jìn)而影響切口愈合。研究中發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)區(qū)別，可能是雖然股內(nèi)側(cè)肌下入路更符合膝關(guān)節(jié)解剖，不需要周圍肌肉的廣泛剝離，尤其對(duì)于膝上動(dòng)脈的髕骨上半部分血供保留較好，有利于切口愈合，但是其手術(shù)技巧要求高，手術(shù)時(shí)間和止血帶時(shí)間較長(zhǎng)可能影響切口愈合[13]。

2.3 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與術(shù)后切口愈合有關(guān)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織缺血時(shí)間就越長(zhǎng)，組織損傷就越大。同時(shí)切口相對(duì)暴露時(shí)間越長(zhǎng)，就越容易增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響TKA術(shù)后切口愈合。

2.4止血帶使用時(shí)長(zhǎng)

止血帶可以減少術(shù)中切口部位滲血，為手術(shù)部位提供一個(gè)良好的視野，因此在TKA手術(shù)中不可避免要用到止血帶。止血帶具有阻斷下肢血液循環(huán)的作用，使用部位以下的肢體動(dòng)脈供血減少，靜脈回流受阻，毛細(xì)血管收縮，細(xì)胞裂解產(chǎn)物充滿整個(gè)微循環(huán)，使切口處于缺氧的狀態(tài)。同時(shí)止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)，停用后會(huì)使組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷，加重傷口缺血缺氧狀態(tài)。在切口邊緣低氧狀態(tài)下，會(huì)抑制周圍毛細(xì)血管再生、巨噬細(xì)胞及成纖維母細(xì)胞向傷口部位遷徙，以及與傷口愈合有關(guān)的細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng)，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的缺氧也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的功能紊亂。然而在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶止血這一金標(biāo)準(zhǔn)，近期越來越多學(xué)者提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為使用止血帶并不能有效地減少術(shù)中和術(shù)后出血，反而會(huì)增加患者的疼痛不適以及增加切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。

2.5術(shù)后引流

放置引流管會(huì)影響術(shù)后切口愈合。在骨科大部分手術(shù)后都會(huì)在切口處放置引流管，其目的是為了防止術(shù)后血腫形成和減少術(shù)后傷口并發(fā)癥。但是放置引流管同時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，首先，由于引流管口直接與深部組織相通，為細(xì)菌提供了一個(gè)良好的通道，因此增加切口部位感染風(fēng)險(xiǎn)。其次，放置引流管后由于深部軟組織以及骨面毛細(xì)血管還有滲血，血液會(huì)不斷地被引流，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況下降，反而增加了患者失血量和輸血率。同時(shí)，深部組織不斷的滲血容易形成假體周圍血腫，增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。一般術(shù)后引流管放置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生感染，普遍認(rèn)為術(shù)后切口引流超過1 d會(huì)明顯增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，最終影響切口愈合。同時(shí)有研究認(rèn)為，雖然未放置引流管會(huì)增加切口血腫形成，但并沒有增加患者失血量和早期術(shù)后功能[16]。因此，放置引流管特別是超過1 d會(huì)增加患者切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)盡量減少放置引流裝置。

2.6 縫合方式

選擇不同的縫合方式影響切口愈合的程度不同[17]。有效的切口縫合基于三個(gè)基本原則：避免感染、支持愈合、產(chǎn)生美觀的瘢痕[18]。目前，皮膚縫線縫合和一次性皮釘縫合是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的兩種皮膚縫合方法?？p線縫合具有各式各樣的縫合材料以及各種各樣的縫合技術(shù)?？p合材料可以有大小、吸收與不可吸收、單絲與復(fù)絲之分等?？p合技術(shù)有皮內(nèi)與皮外、間斷與連續(xù)、內(nèi)翻與外翻、水平與垂直等。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，縫合表皮時(shí)常用黏合劑、一次性縫合皮釘、縫線縫合，在縫合深層和關(guān)節(jié)囊時(shí)，常用雙向倒刺縫線或可吸收縫線。傳統(tǒng)縫線有吸收與不吸收兩種，但都需要打結(jié)因此不可避免會(huì)出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，同時(shí)縫線一般較為粗大，容易引起縫合部位組織損傷和局部排斥反應(yīng)，使周圍上皮組織角化增厚，縫線兩頭出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。在傷口換藥時(shí)容易牽拉線結(jié)引起疼痛，同時(shí)拆線時(shí)也會(huì)引起疼痛等不適。倒刺線是一種新型復(fù)合可吸收的縫線，它通過倒刺線表面的凸起與切口周圍組織相連，在縫合過程中不需要打結(jié)，這樣連續(xù)縫合能夠有效縮短縫合時(shí)間。盡管倒刺線與可吸收縫線縫合相比所需時(shí)間減少，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用倒刺線出現(xiàn)切口并發(fā)癥反而增加[19-22]。這可能是患者術(shù)前局部腫脹明顯或置放假體后局部腫脹加重，使切口局部張力較大，再加上全膝置換術(shù)后鼓勵(lì)患者早期康復(fù)治療，由于倒刺線是連續(xù)縫合的，當(dāng)局部不能抵抗高強(qiáng)度拉力時(shí)， 容易使倒刺線出現(xiàn)斷裂，使傷口局部裂開暴露。同時(shí)由于活動(dòng)度較大，有可能使倒刺和整個(gè)縫合線移位，將導(dǎo)致表皮層暴露，為細(xì)菌提供一個(gè)入口點(diǎn)，引起皮膚表面組織感染。一次性皮膚縫合釘：縫合速度快，明顯減少了縫合時(shí)間，具有較高的抗拉力性，同時(shí)不會(huì)影響縫線處血運(yùn)。但它與傳統(tǒng)縫線相同，都存在出現(xiàn)釘眼處囊腫和化膿反應(yīng)的可能，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)和拆釘時(shí)也會(huì)引起患者不適[23]。皮膚黏合劑具有高強(qiáng)度的抗拉力作用，表面密封可以阻止細(xì)菌侵入感染，同時(shí)這些物質(zhì)不會(huì)影響傷口愈合，毒性很小，但在對(duì)傷口的持久性保護(hù)上也許并不理想，臨床上較少使用。新型縫合技術(shù)有超聲波焊接聚合物縫合線、可吸收皮釘、干細(xì)胞縫合、 triclosan-coated縫合線（三氯生涂層縫合線）等，有研究認(rèn)為 triclosan-coated縫合線在 TKA中并未降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[24，25]。目前較多研究均為回顧性研究，缺乏前瞻性研究，且臨床上選擇何種縫線縫合并沒有相對(duì)的準(zhǔn)則，因此并不能很明確何種縫合方式才是最理想的縫合方法。

2.7 鎮(zhèn)痛

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法中，通常采用多模式鎮(zhèn)痛，若疼痛控制欠佳，患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)減少，局部血運(yùn)不暢，術(shù)后功能恢復(fù)差。同時(shí)患者疼痛難忍，睡眠質(zhì)量下降，不利于機(jī)體組織恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升，影響切口愈合。

2.8 異體輸血

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)較大，一般失血量較多，且置換患者一般年齡較大，所以難免需要輸血。異體輸血可能會(huì)引起全身感染、免疫應(yīng)激和免疫排斥反應(yīng)等，特別是異體輸血后會(huì)降低機(jī)體的免疫反應(yīng)能力。在接受異體輸血后受體血液中會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的人類白細(xì)胞抗原抗體，對(duì)供體血液起到排斥反應(yīng)，使血液中白細(xì)胞減低，況且在多次異體輸血后容易出現(xiàn)非溶血性輸血反應(yīng)，使機(jī)體抵抗力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[26]。

3 術(shù)后因素

3.1 鍛煉

術(shù)后康復(fù)鍛煉包括主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，采取主動(dòng)訓(xùn)練為主，被動(dòng)訓(xùn)練為輔，對(duì)患者實(shí)行一系列有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉。大多數(shù)TKA患者年齡較大，器官功能減退，術(shù)后給予有效的屈伸訓(xùn)練可一定程度上防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)傷口愈合。但是術(shù)后患者常處于焦慮緊張狀態(tài)，容易強(qiáng)迫自己過度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，反而會(huì)降低機(jī)體對(duì)不適的反應(yīng)，進(jìn)而延緩切口愈合。此外制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況，包括全身情況、藥物應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等進(jìn)行綜合考慮，訓(xùn)練的過早過度皆有影響切口愈合的可能。因此術(shù)后適度的鍛煉，有利于肌肉功能恢復(fù)，促進(jìn)淋巴液回流，減輕組織水腫，同時(shí)也有利于切口愈合，但過度過強(qiáng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致傷口愈合緩慢[27]。

3.2 換藥

合理的切口換藥對(duì)切口愈合有所幫助。傷口處滲液、積血是良好的細(xì)菌培養(yǎng)皿，因此若傷口敷料處有滲液，應(yīng)及時(shí)更換，減少感染機(jī)會(huì)。在換藥時(shí)應(yīng)注意到，換藥前要全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、切口感染程度等全身和局部的狀況，換藥期間要對(duì)異常的生化指標(biāo)等進(jìn)行積極的控制，改善全身營(yíng)養(yǎng)情況，適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制感染，換藥間隔一般在2～3 d，出院后指導(dǎo)患者自我觀察異常情況，如切口敷料被滲液、出血等浸透、異常疼痛等情況，一旦出現(xiàn)忌自行處置，及時(shí)就醫(yī)。

3.3敷料緊繃

敷料過緊壓力較高，使得傷口處血液循環(huán)減少，周圍軟組織缺血、缺氧，引起切口愈合緩慢，因及時(shí)松解。

3.4 抗生素

術(shù)前和術(shù)后使用抗生素，均有利于防止切口感染。根據(jù)TKA術(shù)后感染的細(xì)菌學(xué)經(jīng)驗(yàn)和藥敏實(shí)驗(yàn)，使用抗生素種類一般為頭孢類敏感性藥物;使用時(shí)間上美國(guó)普遍建議為術(shù)前60 min和術(shù)后不超過1 d，然而歐洲建議預(yù)防應(yīng)用盡量在術(shù)前半小時(shí)內(nèi)。我國(guó)學(xué)者測(cè)量發(fā)現(xiàn)術(shù)前20 min內(nèi)使用抗生素，在骨髓中測(cè)量抗生素濃度并沒有到達(dá)最小抑菌濃度，而在術(shù)前40 min使用可以達(dá)到抑菌濃度，特別是止血帶使用后，抗生素濃度大大減小[28]，因此術(shù)前60 min內(nèi)給予預(yù)防性抗生素是預(yù)防切口感染的有效策略。單獨(dú)靜脈途徑使用抗生素對(duì)預(yù)防深部感染較差，一般需加用抗生素骨水泥，其通過高濃度的局部釋放發(fā)揮持續(xù)抗菌作用，極大程度降低傷口深部感染風(fēng)險(xiǎn)及晚期低毒感染。術(shù)后全身靜脈使用抗生素與術(shù)前作用相似，通過抑制和殺滅細(xì)菌的作用，來預(yù)防切口部位的感染，促進(jìn)切口愈合。

綜上所述， 影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合的因素較多，需認(rèn)真對(duì)待。主要包括術(shù)前應(yīng)充分了解患者的現(xiàn)狀和既往情況，包括有無患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、高血糖、是否服用藥物控制、是否有吸煙、飲酒史等，并根據(jù)患者目前全身和膝關(guān)節(jié)局部狀況作出相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，囑咐患者戒煙戒酒、暫時(shí)停用激素，控制血糖、血壓、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。最后醫(yī)務(wù)人員做好詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)、熟練掌握手術(shù)操作、術(shù)后綜合康復(fù)治療，這樣才能降低術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王巖松，劉軍.關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（1）：91-92.

[2] 常夢(mèng)寒，張衛(wèi)國(guó)，陳珍珍，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良危險(xiǎn)因素研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018， 11（1）：11-14.

[3] Harato K，Tanikawa H，Morishige Y，et al. What are the important surgical factors affecting the wound healing after primary total knee arthroplasty？[J]. J Orthop Surg Res，2016，13：11.

[4] 許逸洋，徐杰，林院，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良的危險(xiǎn)因素分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2018，40（3）：18-22.

[5] Bolognesi MP，Marchant MH，Viens NA，et al.The impact of diabetes on perioperative patient outcomes after total hip and total knee arthroplasty in the United States[J]. Arthroplasty，2008，23（6）：92-98.

[6] Amin AK，Clayton RA，Patton JT，et al.Total knee replacement in morbidly obese patients. Results of a prospective， matched study[J]. Bone Joint Surg Br，2006， 88-B（10）：1321-1326.

[7] J？覿msen E，Varonen M，Huhtala H，et al.Incidence of prosthetic joint infections after primary knee arthroplasty[J].Arthroplasty，2010，25（1）：87-92.

[8] 高輝，呂厚山，關(guān)振鵬，等.體重指數(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的影響[J].中華骨科雜志，2004，24（4）：230-233.

[9] Peersman G，Laskin R，Davis J，et al.Infection in total knee replacement：a retrospective review of 6489 total knee replacements[J].Orthop Relat Res，2001，392：15-23.

[10] Ahmed AA，Mooar PA，Kleiner M，et al. Hypertensive patients show delayed wound healing following total hip arthroplasty[J].PLoS ONE，2011，6（8）：e23224.

[11] 許杰，馬若凡，丁悅，等.全膝關(guān)節(jié)置換后感染的隨訪分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（13）：2450-2453.

[12] 隋聰，劉德寶.同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21（4）：463-465，469.

[13] 徐杰，劉春華，周仕國(guó)，等.全膝關(guān)節(jié)置換：股內(nèi)側(cè)肌下與內(nèi)側(cè)髕旁入路的比較[J].中國(guó)組織工程研究，2013，（35）：6240-6246.

[14] Li X，Yin L，Chen ZY，et al. The effect of tourniquet use in total knee arthroplasty：Grading the evidence through an updated meta-analysis of randomized，controlled trials[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（6）：973-986.

[15] Mardian S，Matziolis G，Schwabe P. Influence of wound drainage in primary total knee arthroplasty without tourniquet[J]. Int Orthop，2014，39（3）：435-440.

[16] Sharma GM，Palekar G，Tanna D. Use of closed suction drain after primary total knee arthroplasty-an overrated practice[J].SICOT J，2016，2：39.

[17] Krebs VE，Elmallah RK，Khlopas A，et al. Wound Closure Techniques for Total Knee Arthroplasty：An Evidence-Based Review of the Literature[J]. Arthroplasty，2018， 33（2）：633-638.

[18] Campbell AL，Patrick DA，Liabaud B，et al. Superficial wound closure complications with barbed sutures following knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29（5）：966-969.

[19] Meena S，Gangary S，Sharma P，et al.Barbed versus standard sutures in total knee arthroplasty：A meta-analysis[J].Eur J Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（6）：1105-1110.

[20] Gililland JM，Anderson LA，Barney JK，et al. Barbed versus standard sutures for closure in total knee arthroplasty：A multicenter prospective randomized trial[J]. Arthroplasty，29（9）：135-138.

[21] Chan VWK，Chan PK，Chiu KY，et al. Does Barbed Suture Lower Cost and Improve Outcome in Total Knee Arthroplasty？ A Randomized Controlled Trial[J]. Arthroplasty，2017，32（5）：1274-1477.

[22] Faour M，Khlopas A，Elmallah RK，et al. The Role of Barbed Sutures in Wound Closure Following Knee and Hip Arthroplasty：A Review[J].Knee Surg，2018，31：9.

[23] Kim KY，Anoushiravani AA，Long WJ，et al. A Meta-Analysis and Systematic Review Evaluating Skin Closure After Total Knee Arthroplasty-What Is the Best Method？[J].Arthroplasty，2017，32（9）：2920-2927.

[24] Lin SJ，Chang FC，Huang TW，et al. Temporal change of Interleukin-6，C-reactive protein，and skin temperature after total knee arthroplasty using triclosan-coated sutures[J].Biomed Res Int，2018，1：9.

[25] Sprowson AP，Jensen C，Parsons N，et al. The effect of triclosan-coated sutures on the rate of surgical site infection after hip and knee arthroplasty：A double-blind randomized controlled trial of 2546 patients[J].Bone Joint J，2018，100-B（3）：296-302.

[26] 鄧亞軍，姜棚菲，張民澤.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)切口感染的影響因素分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（7）：977-979.

[27] 李冉，宋為群，杜巨豹.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)，2018，33（4）：341-344.

[28] Wu CT，Chen IL，Wang JW，et al. Surgical site infection after total knee arthroplasty：Risk factors in patients with timely administration of systemic prophylactic antibiotics[J].Arthroplasty，2016，31（7）：1568-1573.

（收稿日期：2018-12-03）