中心靜脈阻塞介入術(shù)中支架滑脫致右心嵌頓醫(yī)療損害1例

李洋，魏智彬，丁雨菡，賈鵬，易旭夫

（1.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311399；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

劉某，男，66歲，系終末期腎病患者，2010年開始在某市人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律血透。2017年，逐漸出現(xiàn)右上肢腫脹，血管造影明確右側(cè)頭臂靜脈閉塞后擬進(jìn)一步行介入治療。術(shù)中針對(duì)病變血管反復(fù)球囊擴(kuò)張后置入支架一枚，但支架逐漸向下滑脫，致右心嵌頓。當(dāng)晚轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院試行支架套取術(shù)，失敗后改行體外循環(huán)下開胸取出嵌頓于右心腔支架，修補(bǔ)破損心臟。

患方認(rèn)為，介入術(shù)中支架滑脫入右心腔造成心壁損傷，系某市人民醫(yī)院支架選擇過小和操作不當(dāng)所致，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)第二次手術(shù)的全部費(fèi)用，并對(duì)造成的傷殘等級(jí)進(jìn)行賠償。而醫(yī)方認(rèn)為，支架滑脫系手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)方不存在過錯(cuò)。雙方訴至人民法院，委托本中心進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

患者有多囊腎家族史。既往多囊腎病史、輸血史和左腎切除史，無(wú)中心靜脈導(dǎo)管置入和留置史。2010年，患者出現(xiàn)夜尿增多伴活動(dòng)后稍感心悸、氣促，復(fù)查血肌酐大于707μmol/L，開始在某市人民醫(yī)院行規(guī)律性血透。每?jī)芍?次，右上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，實(shí)施門診透析管理。2017年，患者逐漸出現(xiàn)右上肢腫脹伴回流障礙，醫(yī)方考慮右側(cè)中心靜脈阻塞（閉塞）或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造瘺口過大。

同年4月24日10：00～14：40，劉某在該院行“血管造影+球囊擴(kuò)張+中心靜脈支架置入術(shù)”。手術(shù)選擇右前臂中上部頭靜脈為穿刺點(diǎn)。術(shù)中見：右側(cè)頭臂靜脈閉塞，頭靜脈弓、肘部頭靜脈狹窄。全身肝素化后經(jīng)導(dǎo)絲送普通球囊至右側(cè)頭臂靜脈閉塞處，逐漸擴(kuò)張球囊見狹窄處逐漸擴(kuò)張。持續(xù)1min后，球囊減壓休息半分鐘。術(shù)中先后予以6.0、8.0、10.0mm普通球囊擴(kuò)張狹窄處3～4次。因患者中心靜脈阻塞處反復(fù)擴(kuò)張數(shù)次后仍存在明顯回縮，遂與患方溝通。患方同意根據(jù)測(cè)量?jī)?nèi)徑大小安置一枚10.0 mm×8.0 cm支架于狹窄回縮嚴(yán)重處。支架安放后逐漸向下滑脫至上腔靜脈，故安放另一枚12.0mm×8.0cm支架以固定前一枚支架，但前一支架仍逐漸滑脫至右心房后固定。再次造影狹窄處未見明顯回縮。因患者無(wú)胸痛、心累、氣促癥狀，生命體征平穩(wěn)，故常規(guī)結(jié)束手術(shù)。

當(dāng)晚21：42劉某轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院急診行“支架套取術(shù)”，失敗后于次日凌晨轉(zhuǎn)心臟外科行“心臟異物取出+心臟破裂修補(bǔ)術(shù)”。食管超聲示：支架遠(yuǎn)端位于右心室，近端位于右心房，中間段鑲嵌于三尖瓣，三尖瓣輕度反流，余心內(nèi)未見明顯異常。術(shù)中見心包腔內(nèi)大量血性液體，房室溝近右心房處局部滲血。術(shù)后半年復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌標(biāo)志物和酶學(xué)，檢查未見明顯異常。

1.3 閱片所見

2017年4月24日10：00～14：40介入視頻顯示：10：33：19～10：45：10右側(cè)頭靜脈弓及肘部頭靜脈狹窄，右側(cè)頭臂靜脈閉塞，周圍較多側(cè)支循環(huán)形成（圖1）；10：51：35～11：58：23醫(yī)方多次采用不同直徑大小球囊擴(kuò)張閉塞右頭臂靜脈和狹窄右肘部頭靜脈（圖2A）；12：12：46～13：09：07無(wú)相應(yīng)視頻片段顯示；12：12：46內(nèi)瘺側(cè)中心靜脈側(cè)支循環(huán)減少，右頭臂靜脈閉塞改善，造影劑較多通過進(jìn)入上腔靜脈（圖2B）；13：09：07右頭臂靜脈狹窄處支架已置入在位，該支架近心端與上腔靜脈內(nèi)脫落支架（近心端已達(dá)第7胸椎椎體下緣）遠(yuǎn)心端相接觸，右側(cè)腋靜脈造影顯示內(nèi)瘺側(cè)中心靜脈側(cè)支循環(huán)基本消失，右頭臂靜脈造影劑順利通過（圖3A）；13：10：40～13：26：14右側(cè)頭臂靜脈狹窄處支架已置入在位，該支架遠(yuǎn)心端以遠(yuǎn)鎖骨下靜脈局部狹窄，醫(yī)方多次予以球囊擴(kuò)張后再次造影顯示造影劑快速順利通過；14：19：07脫落支架已滑落入右心腔，支架部分折疊，隨心臟節(jié)律擺動(dòng)（圖3B）。

圖1 經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)術(shù)前中心靜脈造影Fig.1 Central venography before percutaneous transluminal angioplasty

圖2 經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)術(shù)中、術(shù)后造影Fig.2 Intraoperative and postoperative angiography of percutaneous transluminal angioplasty

圖3 血管內(nèi)支架置入術(shù)后造影Fig.3 Angiography after endovascular stent implantation

1.4 鑒定意見

某市人民醫(yī)院對(duì)劉某右側(cè)中心靜脈阻塞（central venous obstruction，CVO）診斷準(zhǔn)確，介入治療指征明確。但醫(yī)方在介入術(shù)中關(guān)于球囊擴(kuò)張操作和支架置入視頻記錄、手術(shù)入路和支架選擇、并發(fā)癥處理等方面存在過錯(cuò)（不足），其與患者CVO行介入治療術(shù)中第一枚10.0mm×8.0cm支架滑脫致右心嵌頓（造成心壁損傷）的發(fā)生和開胸負(fù)擔(dān)的增加之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)系同等原因。

2 討 論

CVO包括中心靜脈狹窄、閉塞、血栓形成，是維持性血液透析患者的常見血管并發(fā)癥。CVO以左側(cè)多見，發(fā)生率可達(dá)25%～42%，中心靜脈置管是導(dǎo)致CVO的最主要因素[1-3]。發(fā)生CVO透析患者中5%～38.5%無(wú)中心靜脈置管史，目前認(rèn)為，主要與解剖、血流動(dòng)力學(xué)變化、尿毒癥本身慢性炎癥狀態(tài)等因素相關(guān)[4-5]。中心靜脈造影是透析患者CVO診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可以較為清晰地顯示具體阻塞部位、程度和靜脈后方側(cè)支循環(huán)開放情況[1]。經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）或血管內(nèi)支架置入術(shù)（percutaneous transluminal stenting，PTS）等因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響血透計(jì)劃等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為解除CVO首選治療方案[6]。

2.1 關(guān)于支架滑脫

PTS術(shù)中支架滑脫臨床少見。顧玉明等[7]通過對(duì)1 300例Budd-Chiari綜合征介入治療并發(fā)癥回顧性分析發(fā)現(xiàn)金屬內(nèi)支架脫落入右心房發(fā)生率僅為0.02%。目前，CVO介入術(shù)中支架滑脫的偶發(fā)病例僅見于個(gè)別案例報(bào)道[8]。支架縮短常發(fā)生于持續(xù)位于壓力和活動(dòng)的位置，如肋鎖間隙和發(fā)生于左頭臂靜脈的靜脈扭曲；呼吸過程中中心靜脈的擴(kuò)張和收縮可導(dǎo)致支架短縮遷移的發(fā)生[5]。實(shí)際中，支架脫落移位往往與入路選擇和支架選擇不當(dāng)相關(guān)，可引起血栓形成、心肌梗死、血管破裂，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]。

臨床上，為了避免介入術(shù)中支架前跳和滑脫，常采取以下措施：（1）血管造影和PTA時(shí)精確標(biāo)定病變位置，即病變狹窄最明顯部位和病變范圍，以保證支架放置位置準(zhǔn)確[7]；（2）PTA時(shí)需盡量保證病變血管擴(kuò)張的充分性和均勻性，以使術(shù)中置入支架與病變血管壁之間具有良好的貼附性和穩(wěn)定性[10]；（3）PTS術(shù)中盡量選擇股靜脈入路，尤其對(duì)于鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)段局限性狹窄者，以降低術(shù)中患者支架前跳移位或滑脫風(fēng)險(xiǎn)[8]；（4）選擇支架時(shí)優(yōu)先考慮前跳概率小的支架，在保證病變血管安全的前提下，置入大于鄰近血管直徑10%～20%的支架[7，11-12]。

本例為老年男性患者，CVO定位于右側(cè)頭臂靜脈，呼吸過程中中心靜脈的擴(kuò)張和收縮對(duì)PTS術(shù)中置入支架的短縮遷移會(huì)產(chǎn)生一定影響，是本例術(shù)中支架滑脫的解剖學(xué)因素。其次，內(nèi)瘺側(cè)頭靜脈作為手術(shù)入路，因右側(cè)頭臂靜脈至上腔靜脈管腔直徑變化將造成支架前端缺少支撐，前跳移位或滑脫風(fēng)險(xiǎn)增加；第一枚置入支架大小（10.0mm×8.0cm）與最后一次擴(kuò)張球囊規(guī)格相同，置入后即逐漸向下滑脫，醫(yī)方未能選擇大于鄰近血管直徑10%～20%的支架，前跳移位或滑脫風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加。上述關(guān)于手術(shù)入路和置入支架的欠合理選擇是造成本例術(shù)中支架滑脫的主要原因。最后，涉及CVO介入術(shù)中支架滑脫屬于罕見手術(shù)并發(fā)癥，介入醫(yī)師往往對(duì)支架滑脫的急診處理和相關(guān)并發(fā)癥防范缺乏認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)策略，未能及時(shí)采取更為安全合理的可行性支架取出方案，是造成本例術(shù)中滑脫支架進(jìn)一步嵌頓右心的重要原因。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系

本例某市人民醫(yī)院對(duì)劉某右側(cè)CVO診斷準(zhǔn)確，介入指征明確而無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。但術(shù)中在置入第一枚支架后隨即發(fā)生滑脫致右心嵌頓，造成心壁損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。醫(yī)方對(duì)劉某的診療過程中仍存在以下過錯(cuò)（不足）：（1）介入術(shù)中醫(yī)方在明確患者CVO后未就右側(cè)頭臂靜脈閉塞長(zhǎng)度、側(cè)支靜脈開放情況以及造影劑通過側(cè)支回流速度進(jìn)行評(píng)估記載；（2）球囊擴(kuò)張時(shí)醫(yī)方選擇球囊直徑6.0～10.0 mm，缺乏擴(kuò)張球囊長(zhǎng)度、每次擴(kuò)張壓強(qiáng)等描述記錄；（3）醫(yī)方提供介入視頻資料缺失12：12：46～13：09：07期間操作圖像（包括第一枚支架置入、支架滑脫和第二枚支架再置入等連續(xù)過程）；（4）術(shù)中第一次置入支架大小為10.0mm×8.0cm，而病歷記載中無(wú)實(shí)際測(cè)量病變和鄰近區(qū)血管內(nèi)徑大小描述（是否大于鄰近血管直徑10%～20%），不排除存在支架選擇不當(dāng)；（5）發(fā)現(xiàn)支架逐漸滑脫入上腔靜脈后，未能就滑脫支架的科學(xué)干預(yù)和預(yù)期并發(fā)癥防控及時(shí)咨詢外院專家意見和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理；（6）在滑脫支架進(jìn)一步向右心遷移前，未能選擇更為安全的支架再置入路（如股靜脈入路）和采取更為合理的可行性支架取出方案（如早期支架套取術(shù)）。醫(yī)方介入視頻、外院術(shù)中所見和食管超聲證實(shí)PTS術(shù)中滑脫支架最終嵌頓于右側(cè)心腔，并致房室溝近右房處滲血伴心包腔積血、三尖瓣輕度反流等損害。上述提示醫(yī)方在介入術(shù)中對(duì)于重要的診療信息記錄不規(guī)范、關(guān)鍵操作細(xì)節(jié)刻意（或無(wú)意）缺失，導(dǎo)致無(wú)法更具體地對(duì)“球囊擴(kuò)張、置入支架”關(guān)鍵操作過程及其與最終醫(yī)療損害后果關(guān)系進(jìn)行直接客觀的有據(jù)分析評(píng)估，存在一定過錯(cuò)；但可以明確醫(yī)方介入術(shù)中關(guān)于手術(shù)入路和置入支架選擇以及并發(fā)癥處理等方面存在一定過錯(cuò)，其與患者CVO行介入治療術(shù)中10.0 mm×8.0 cm支架滑脫致右心嵌頓（造成心壁損傷）的發(fā)生和開胸負(fù)擔(dān)的增加之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)系同等原因。