虐待兒童致皮膚損傷及骨折的法醫(yī)學(xué)意義

曹喆，侯曉寧，安志遠(yuǎn)，趙東

（1.鞍山市公安局刑事偵查支隊(duì)，遼寧 鞍山 114001；2.中國(guó)政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；3.上海公安學(xué)院，上海 200137）

近年來(lái)，虐待兒童致傷、致死案件在我國(guó)時(shí)有發(fā)生，虐待兒童最常見(jiàn)也最易被發(fā)現(xiàn)的多為皮膚及骨骼損傷，但許多兒科醫(yī)生及基層法醫(yī)常常缺乏這方面的知識(shí)，導(dǎo)致許多虐待兒童案件被漏診、誤診及錯(cuò)誤鑒定。本文重點(diǎn)介紹虐待兒童案件中皮膚損傷及骨折的法醫(yī)學(xué)意義。

1 虐待兒童的流行病學(xué)

虐待兒童是對(duì)18歲以下兒童的虐待和忽視行為，包括在一種責(zé)任、信任或有影響力的親密關(guān)系中的各種身體和（或）情感虐待、性虐待、忽視、疏忽、商業(yè)或其他剝削，給兒童的健康、生存、發(fā)展或尊嚴(yán)造成了實(shí)際傷害或潛在傷害[1]。通常有四種常見(jiàn)的虐待兒童方式：軀體虐待、性虐待、精神虐待、忽視，其中軀體虐待、性虐待分別約占70%、25%[2-3]。

2016年，美國(guó)約有1750名兒童死于虐待或忽視。我國(guó)虐待兒童的比例也很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)約40%的兒童在過(guò)去的一年里曾遭受過(guò)輕微的軀體虐待，20%的兒童遭受過(guò)嚴(yán)重的軀體虐待[2，4]。大部分受虐兒童年齡在1～12歲，其中約有79%的虐待兒童死亡案件發(fā)生于4歲以下的嬰幼兒。虐待兒童的發(fā)生率隨著兒童年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降[5-6]。有50%的受虐兒童可能會(huì)受到多次虐待，如果在最初受到虐待時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，這樣的虐待行為可能會(huì)持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，并可能導(dǎo)致10%的兒童因受虐而死亡[3，5]。

大多數(shù)虐待兒童案件的施虐者是受害兒童的父母、住在家里的朋友、監(jiān)護(hù)人或臨時(shí)保姆，極少數(shù)是同胞兄弟或其他孩子。我國(guó)學(xué)者[3-5，7]認(rèn)為，對(duì)子女進(jìn)行心理傷害和體罰的多為母親，而嚴(yán)重體罰甚至是軀體虐待的施虐者多為父親。這些施虐者常常是孤獨(dú)、悲傷、易怒的年輕父母，控制沖動(dòng)能力差，處于極大的生活壓力之下，身體上和精神上都已疲憊不堪，許多人在兒童時(shí)期也曾遭受過(guò)虐待，如果此時(shí)出現(xiàn)家庭危機(jī)，虐待兒童案件更容易發(fā)生[3，5，7-8]。只有 10%的施虐者被認(rèn)定患有精神疾病[3]。另外，許多施虐者有酗酒史或吸毒史[1，3，7]。同時(shí)，兒童也有許多行為特點(diǎn)容易刺激施虐者，如急躁、固執(zhí)、活動(dòng)過(guò)度、不停地哭泣、不良的睡眠習(xí)慣、故意把渾身弄濕或弄臟等行為或者未能滿足父母的期望值；有些兒童可能患有復(fù)雜的疾病或發(fā)育異常，如長(zhǎng)期腹瀉、嘔吐、腦癱、濕疹、智力遲鈍等；早產(chǎn)也可能成為兒童受虐的風(fēng)險(xiǎn)之一；另外，社區(qū)和社會(huì)的一些特點(diǎn)也會(huì)增加兒童受虐的風(fēng)險(xiǎn)[1，3，5，8-9]。

處理虐待兒童案件時(shí)，檢驗(yàn)皮膚和骨骼損傷情況，可以揭示那些兒童因太小而不能說(shuō)或因?yàn)楹ε露桓艺f(shuō)的事實(shí)[10]。

2 皮膚損傷的法醫(yī)學(xué)意義

2.1 皮膚挫傷

在軀體性虐待兒童案件中，皮膚挫傷是最常見(jiàn)的損傷類型[5，8，11]。兒童的年齡、挫傷的位置及挫傷的圖案印痕樣式都有助于確定挫傷的形成原因[11]。對(duì)于小于9個(gè)月、尚不能自主爬行的嬰兒身上的挫傷，如果能排除疾病所致，應(yīng)懷疑虐待兒童的可能，同時(shí)還要考慮有無(wú)其他損傷，如骨折、硬腦膜下血腫[5-6，8-9，11-13]。初學(xué)走路的孩子和學(xué)齡兒童在身體的前側(cè)如前額、膝蓋、小腿前側(cè)及其他骨質(zhì)突起的部位常常會(huì)見(jiàn)到意外摔跌形成的挫傷，頭部意外性挫傷多見(jiàn)于額部、下頜部及枕部正中。當(dāng)挫傷出現(xiàn)在通常受保護(hù)的部位，如頰部、耳垂、頸部、軀干部、臀部、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)的時(shí)候，要格外懷疑是否虐待所致。遠(yuǎn)離骨質(zhì)突起部位的挫傷，身體上多發(fā)的挫傷特別是成簇出現(xiàn)時(shí)，不同愈合階段的多發(fā)挫傷或者具有某種工具或繩索特殊圖案印痕（如手拳、皮帶扣、棍棒或皮鞭）的挫傷，都要懷疑虐待兒童[3，5-6，8-9，11-14]。4 歲以下的兒童很少出現(xiàn)手部的意外性挫傷[13]。某些特殊部位的皮膚挫傷也有助于虐待兒童的診斷，如四肢特別是腕部和前臂、上臂、大腿及嬰兒踝關(guān)節(jié)周圍的環(huán)繞性挫傷，這些部位都是施虐者便于用手抓捏的部位[10]。

如果根據(jù)皮膚挫傷顏色變化推斷此處損傷的形成時(shí)間與父母或監(jiān)護(hù)人給出的時(shí)間有很大的差異，要懷疑兒童受到虐待。同時(shí)，明顯不同顏色的挫傷表明不同時(shí)間的傷害行為，這是持續(xù)反復(fù)虐待的標(biāo)志[10]。

兒童有多種皮膚疾病、血液疾病等會(huì)呈現(xiàn)類似挫傷的表現(xiàn)，如大皰性膿皰病、多形紅斑、過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、血管瘤、先天性黑素細(xì)胞痣、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性紅斑、植物光照性皮炎、凝血功能障礙等。另外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中某些治療手法（如拔罐）也可能形成類似于皮膚挫傷改變。因此，必要時(shí)可以聘請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助鑒別診斷[5-6，11，13]?；加心δ苷系K的兒童易于出現(xiàn)挫傷或輕微外傷后即造成多量失血，所以在兒童出現(xiàn)無(wú)法解釋的挫傷時(shí)，需要檢查凝血功能[5，11]。

身體背側(cè)的挫傷要注意與胎斑區(qū)別：胎斑是一種胎記，常見(jiàn)于臀部的下部和腰骶部，也可見(jiàn)于背部、肩部及四肢，邊界不清楚，出生時(shí)即有，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后逐漸變淡；切開(kāi)胎斑，皮下組織內(nèi)沒(méi)有出血，顯微鏡檢查沒(méi)有急性出血、炎癥反應(yīng)、充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞及鐵質(zhì)的沉積[3，5-6，13-14]。

2.2 口唇損傷

口唇損傷是虐待兒童的主要診斷性所見(jiàn)，尤其是唇系帶的撕裂和較大兒童牙齒的松動(dòng)脫位，多系施虐者暴力將乳頭塞入嬰幼兒口中或者打擊其面部所致；但要排除復(fù)蘇過(guò)程中氣管插管等行為形成的可能[9-10，14-15]。

2.3 咬傷

咬傷被認(rèn)為是虐待兒童行為中具有特殊意義的損傷[16]。許多咬傷都是由施虐者（多為母親）形成的，但兒童自己也會(huì)形成身體上的咬傷，特別是在手和胳膊上。因此，兒童上肢的咬傷一定要與自己的牙模進(jìn)行比較，排除自傷的可能性[3，10]。兒童身上的成人咬痕，則要高度懷疑是否是軀體虐待或性虐待所致[11]。成人咬痕與兒童咬痕可以通過(guò)上頜牙齒兩顆尖牙間距來(lái)區(qū)別，成人的兩顆尖牙直線距離超過(guò)3cm[5，11]。

2.4 燒燙傷

約10%的兒童軀體虐待會(huì)涉及燒燙傷，大多數(shù)的虐待性燒燙傷發(fā)生在1～3歲的兒童，兒童故意燒燙傷的死亡率高于意外燒燙傷[3，5-6，11]。

虐待兒童案件中的燒傷多為使用燃燒的香煙、火爐、暖氣片或烙鐵形成的直接接觸性燒傷，與挫傷一樣，燒傷可以反映致傷物的形態(tài)特征[3，5，11]。虐待時(shí)烙鐵或其他物體的接觸性燒傷會(huì)留下清晰的印痕，燒傷深度均勻一致，邊界清楚；而意外接觸性燒傷時(shí)，兒童由于疼痛刺激本能的屈曲反應(yīng)會(huì)使其離開(kāi)熱源，因此，僅僅遺留下物體的一部分印痕，且燒傷深淺不一[5，11]。位于兒童背部或臀部的香煙燒傷比面部的香煙燒傷更可能是故意虐待所致，因?yàn)槊娌康南銦煙齻赡苁莾和诒寂軙r(shí)撞在成人拿在手中的香煙上。意外性香煙燒傷常常呈較表淺的橢圓形或離心狀。多發(fā)的香煙燒傷特別是燒傷呈大小一致的圓形，呈簇狀分布在面部、背部及四肢時(shí)應(yīng)高度懷疑虐待兒童[11]。

熱水燙傷是非常常見(jiàn)的虐待兒童的形式。施虐者雙手托舉兒童的腋下將其浸于滾燙的熱水中，通常會(huì)導(dǎo)致其臀部、大腿或腰部出現(xiàn)水平線狀的燙傷；由于對(duì)疼痛的反應(yīng)，兒童的髖、膝和踝關(guān)節(jié)會(huì)屈曲，腘窩及踝關(guān)節(jié)前側(cè)會(huì)形成皮膚皺褶而不會(huì)被燙傷，如果大腿向上抬起緊貼腹部，腹股溝處的皮膚也不會(huì)燙傷；由于兒童的雙手舉起及施虐者托舉兒童的腋下，因此通常兒童的雙手及腋下也不會(huì)出現(xiàn)燙傷。如果施虐者用力將兒童壓入熱水中，導(dǎo)致兒童的臀部或雙腳緊貼在容器（浴盆、水桶等）的底部，臀部或雙腳的受壓部位可能不會(huì)被燙傷或者程度低于周圍的皮膚[3，5，14-15]。再如施虐者僅將兒童的手或腳浸沒(méi)于熱水中，兒童的手腳皮膚燙傷會(huì)呈手套或襪子樣分布[5，11]。虐待導(dǎo)致的浸沒(méi)性燙傷通常深度均勻一致，在燙傷皮膚與正常皮膚之間有明顯的分界線。相反，由于熱液體導(dǎo)致的意外性燙傷常常分布于身體的前側(cè)，燙傷的嚴(yán)重程度隨液體沿著皮膚表面向下流注逐漸冷卻而減輕，燙傷形態(tài)不規(guī)則，輕重不一，經(jīng)常在同一部位同時(shí)可見(jiàn)到燙傷和未燙傷的皮膚。在虐待浸沒(méi)性燙傷時(shí)通常不會(huì)出現(xiàn)液體飛濺性燙傷，而意外性燙傷時(shí)會(huì)由于兒童受到疼痛刺激后退而常見(jiàn)液體飛濺性燙傷[3，5-6，11，15]。

許多皮膚疾病會(huì)出現(xiàn)類似燒燙傷的皮膚改變，如蜂窩組織炎、曬傷、藥物疹、接觸性皮炎、植物光照性皮炎、皰疹樣皮炎、皮膚燙傷綜合征、大皰性固定性藥疹、中毒性表皮壞死松解癥、大皰性表皮松解癥等，一定要注意鑒別，必要時(shí)咨詢皮膚科醫(yī)生[5]。

3 骨折的法醫(yī)學(xué)意義

骨折是第二種常見(jiàn)的兒童虐待性損傷，多發(fā)生在2歲以下的兒童，有研究發(fā)現(xiàn)，80%的虐待兒童造成的骨折發(fā)生在18個(gè)月以下的嬰幼兒，沒(méi)有發(fā)生在5歲以上的兒童，5歲以上兒童的骨折多為意外性骨折[3，14，17-21]。

3.1 顱骨骨折

日常生活中嬰幼兒意外從嬰兒椅、桌子、沙發(fā)或床上摔落很少導(dǎo)致顱骨骨折，或偶爾造成單純性的線狀骨折但不伴有明顯的腦損傷。因此，除非有明顯的意外傷害證據(jù)（如交通事故、高墜），否則顱底骨折或多發(fā)、復(fù)雜、凹陷性或跨越骨縫的顱蓋骨骨折并伴有顱內(nèi)損傷多是虐待的指征[3，15，19，21-23]。

3.2 肋骨骨折

虐待導(dǎo)致的兒童肋骨骨折很常見(jiàn)，可出現(xiàn)于肋骨的任何部位，多見(jiàn)于后肋靠近肋椎關(guān)節(jié)、距離肋骨頭約1cm處（此處的肋骨向后移位時(shí)，可呈杠桿樣撬壓在椎骨橫突的末端），常是雙側(cè)性、多發(fā)性，且常常由于遭受反復(fù)多次外傷而呈不同的愈合狀態(tài)[3，9-10，14-16，21-22]。多發(fā)的后肋骨折在小嬰兒中常見(jiàn)，多系被成年人從腋下強(qiáng)力抓住并從兩側(cè)擠壓或直接損傷所致，特別提示虐待兒童；腋下的肋骨骨折更可能是由于前后方向的壓迫造成的；如果兒童胸部遭受拳打腳踢或撞擊在硬物上可以發(fā)生受力處的直接肋骨骨折；肋軟骨連接部位的骨折少見(jiàn)，但如果發(fā)生，即與暴力有關(guān)，表明胸部的一側(cè)受壓，壓力向?qū)?cè)傳導(dǎo)，在肋骨的固定點(diǎn)發(fā)生骨折[3，10，14，16，21-22]。

有研究[24]報(bào)道了8例出生在醫(yī)院且還未出院的新生兒，X線檢查都發(fā)現(xiàn)了肋骨后段骨折，多為產(chǎn)傷，可以明確排除父母虐待所致；嬰兒期佝僂病也會(huì)出現(xiàn)肋骨后段的骨折。因此，對(duì)于新生兒及嬰兒肋骨后段骨折要慎重解釋，早產(chǎn)兒也會(huì)出現(xiàn)肋骨骨折。

研究結(jié)果[3，14-15，19，22]表明，嬰幼兒的肋骨骨折在心肺復(fù)蘇過(guò)程中很罕見(jiàn)。因此，如果其他方面都很健康，那么在心肺復(fù)蘇過(guò)程中按壓胸廓不應(yīng)該被認(rèn)為是造成嬰幼兒肋骨骨折的合理解釋。再者，心肺復(fù)蘇中造成的肋骨骨折多位于前胸部靠近胸肋骨結(jié)合處或沿著肋弓的前面、側(cè)面鎖骨中線處呈線性排列，通常兩側(cè)對(duì)稱性分布，心肺復(fù)蘇一般不會(huì)導(dǎo)致后肋骨折。

新生兒期以外的嬰幼兒如果沒(méi)有明顯的意外性外傷史或內(nèi)在的骨質(zhì)疾病，無(wú)法解釋的肋骨骨折尤其是新舊不等的多發(fā)肋骨骨折往往意味著虐待的發(fā)生[3，10，14，16，18，20-23]。在反復(fù)虐待的案件中，嬰幼兒身上可能會(huì)同時(shí)存在新鮮和愈合期的肋骨骨折或者骨痂處又有新鮮的肋骨骨折，表明身體同一部位遭受到多次損傷[3]。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嬰幼兒僅有一處獨(dú)立的肋骨骨折，要對(duì)其進(jìn)行全面的臨床檢查，以查明是否存在其他虐待性損傷[22]。

3.3 四肢長(zhǎng)骨骨折

四肢長(zhǎng)骨特別是肱骨和股骨，是虐待兒童中常見(jiàn)的骨折部位，大多數(shù)發(fā)生在2歲以下的嬰幼兒，能夠獨(dú)立行走的兒童更多為意外性骨折[3，17，19，23]。猛烈地?fù)u晃兒童的手腕或腳踝、拉住兒童的胳膊或小腿拖拽、劇烈搖晃兒童的四肢是兒童四肢長(zhǎng)骨骨折常見(jiàn)的機(jī)制，即骨折多是由于扭曲、拉伸或旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的應(yīng)力造成的，而不是直接打擊所致[3，10]。

長(zhǎng)骨干的螺旋形、斜形骨折通常是由于四肢的扭曲或旋轉(zhuǎn)外力所致。如果在15個(gè)月以下尚不會(huì)獨(dú)立行走的孩子身上出現(xiàn)四肢長(zhǎng)骨（如股骨、肱骨）的螺旋形或斜形骨折常常提示虐待，但螺旋形、斜形骨折也可偶見(jiàn)于嬰幼兒意外摔倒或其他意外性原因（如嬰兒翻身時(shí)上肢過(guò)度伸展造成肱骨螺旋形、斜形骨折）。長(zhǎng)骨干橫形骨折是由于直接打擊或?qū)⒐趋缽澢纬傻模ǔＪ且馔馑?，但也有虐待形成的可能[3，10，14，17-23]。肱骨髁上骨折、肱骨髁間骨折最常見(jiàn)的機(jī)制就是摔跌所致，特別是能夠行走的兒童髁上骨折不太可能是由于虐待造成的，尺骨的青枝骨折也多見(jiàn)于意外摔跌，但也有虐待造成肱骨髁上骨折的報(bào)道[17-20]。

虐待還可能損傷兒童長(zhǎng)骨的骨骺及干骺端，尤其是嬰兒和初學(xué)走路的兒童，形成典型的骨骺及干骺端損傷，在影像學(xué)上表現(xiàn)為干骺端的撕脫、骨骺邊緣碎片狀骨折或者桶柄狀骨折[3，10，19，21-22]。1～2 歲以內(nèi)的嬰幼兒出現(xiàn)典型的骨骺及干骺端損傷對(duì)于虐待兒童高度特異，尤其是碎片狀骨折是虐待兒童行為的特異性病理改變；最常見(jiàn)的干骺端損傷部位是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端和肱骨近端，產(chǎn)生這樣的損傷所需要的力量在意外性損傷如摔跌中并不常見(jiàn)，常是由于嬰幼兒被抓住四肢并且被強(qiáng)力牽拉、扭轉(zhuǎn)或搖晃，形成作用于骨骺的扭曲、牽拉及剪切性應(yīng)力造成的；其中脛骨干骺端、股骨遠(yuǎn)端和肱骨近端的骨折被認(rèn)為與搖晃性損傷高度有關(guān)[3，10，14-15，17-19，21-23]。

在實(shí)際案件中，有學(xué)者[21，24-25]發(fā)現(xiàn)，典型的干骺端損傷也可能是由于佝僂病等代謝性骨骼疾病所致，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的干骺端損傷還可能是制片過(guò)程中形成的人工假象。另外，剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)、兒童的畸形矯正治療甚至正常的理療都可能造成干骺端的損傷，故僅僅依靠干骺端的損傷是不能得出虐待兒童的診斷的。

在虐待兒童案件中偶爾會(huì)遇到骨膜與其下的骨質(zhì)分離。在嬰兒，骨膜疏松地附著在其下的骨質(zhì)上，很容易通過(guò)扭曲或旋轉(zhuǎn)即造成兩者的分離，撕裂的血管出血積聚于骨膜下腔隙中，形成骨膜下血腫，常見(jiàn)于手臂和大腿[3，10，14]。骨膜下疏松組織是一種正常的生理現(xiàn)象[3]，應(yīng)與骨膜下血腫相區(qū)別。

3.4 其他骨折

虐待兒童案件中鎖骨骨折相對(duì)罕見(jiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端的骨折通常是由搖晃牽拉一側(cè)胳膊產(chǎn)生的間接應(yīng)力造成，提示虐待性損傷[10，14-15]。肩胛骨、胸骨和骨盆的骨折也很罕見(jiàn)，如果能排除明顯的意外性損傷（如交通事故），則很可能是虐待行為造成的[10，21-23]。椎體壓縮性骨折、特別是椎體棘突骨折也是虐待的證據(jù)，兒童的頸椎骨折與虐待性頭部損傷高度相關(guān)[3，21-22]。

3.5 虐待兒童案件中骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定

虐待造成的兒童骨折，要與可以導(dǎo)致骨骼異常脆性的“脆骨癥”所致的病理性骨折區(qū)別。患有脆骨癥的兒童即使是輕微的外力，哪怕是正常的接觸、甚至嬰兒的自主活動(dòng)，都可能造成可觀察到的骨折[10，16]。導(dǎo)致骨骼脆性增加的疾病包括嬰兒期佝僂病、維生素C缺乏病、銅缺乏、遺傳性佝僂病、門克斯綜合征、膽道閉鎖、成骨不全、早產(chǎn)、骨髓炎、丙酸血癥、肌纖維瘤病、先天性梅毒、先天性巨細(xì)胞病毒感染等，應(yīng)結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析，與虐待性損傷相鑒別，如有必要，還需對(duì)兒童進(jìn)行骨組織活檢[15，19，21，24]。但如果嬰幼兒出現(xiàn)多發(fā)性骨折并伴有多發(fā)性其他類型的虐待性損傷，就不應(yīng)再考慮骨骼疾病的可能性[15]。

由于尸體解剖可能會(huì)遺漏四肢骨折及鄰近肋椎關(guān)節(jié)處的骨折。因此，有學(xué)者[3，9-10，15-16，19，21]認(rèn)為，小于2歲的疑似遭受軀體虐待的兒童尸體在解剖前都應(yīng)該進(jìn)行全身骨骼的影像學(xué)檢查，尤其是伴有明顯的新鮮確切骨折或顱內(nèi)損傷的兒童出現(xiàn)隱匿性骨折的可能性更大。

骨折與其他損傷一樣，不能孤立地解釋，要與兒童的醫(yī)療史、社會(huì)史、發(fā)育程度以及病史、案情、骨折部位類型、骨折成傷機(jī)制、有無(wú)其他損傷及周圍環(huán)境等結(jié)合判斷。總之，沒(méi)有一種骨折類型和任何一處孤立的骨折可以絕對(duì)區(qū)別虐待和意外性骨折，意外性損傷形成的骨折，虐待同樣可以形成[3，18-20，22-23]。在某些案件[3]中，骨折與其他損傷的共存可用來(lái)確定損傷機(jī)制，如顱腦損傷伴有肋骨或長(zhǎng)骨的骨折、內(nèi)臟損傷時(shí)，應(yīng)考慮虐待所致，除非有其他方面的證據(jù)明確表明是其他原因所為。

一般情況下，尸體檢驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)如下的骨折情況要仔細(xì)檢查以排除虐待兒童[8，10，18，20-21，23]：（1）18 個(gè)月以下的嬰幼兒如果沒(méi)有明顯的外傷史或已知導(dǎo)致骨骼脆性增加的疾病，出現(xiàn)骨折；（2）兒童出現(xiàn)的骨折與其發(fā)育程度不一致；（3）多發(fā)骨折，特別是不同愈合狀態(tài)的多發(fā)骨折，且沒(méi)有充分合理的解釋；（4）骨骼正常且沒(méi)有重大事故史的兒童出現(xiàn)肋骨骨折；（5）還不會(huì)走路的兒童出現(xiàn)股骨骨折，特別是螺旋形骨折；（6）特殊類型的骨折也要懷疑是否虐待所致，如嬰兒肋骨骨折和典型的干骺端損傷。

4 小 結(jié)

虐待兒童致傷、致死的案件時(shí)有發(fā)生，而許多給予兒童診療的臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)鑒定的法醫(yī)都缺乏虐待兒童方面的專業(yè)知識(shí)及正規(guī)培訓(xùn)，導(dǎo)致許多案件被漏診、誤診及錯(cuò)誤鑒定的發(fā)生。本文基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)國(guó)情，初步總結(jié)了關(guān)于虐待兒童案件的臨床診斷及法醫(yī)對(duì)皮膚和骨骼損傷的鑒定要點(diǎn)，以期能為虐待兒童案件的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確鑒定及受虐兒童得到及時(shí)有效的治療、保護(hù)提供一些幫助。