新型冠狀病毒疫情期法醫(yī)學(xué)尸體檢驗的安全防護

（南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515）

自2019年12月以來，湖北地區(qū)首發(fā)，全國各地乃至全球繼發(fā)了多例新型冠狀病毒感染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）病例。流行病學(xué)證實，新型冠狀病毒對人群普遍易感[1]，甚至無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。隨著疫情的加重，截至2020年2月20日，僅中國COVID-19確診病例已達(dá)74675人，其中2121人死亡[3]。截至2月11日24：00，全國共報告醫(yī)務(wù)人員確診病例1716例，占全國確診病例的3.8%，其中有6人不幸死亡[4]，感染人數(shù)仍在上升。醫(yī)務(wù)人員的高感染率提醒我們，法醫(yī)工作者在疫情期間，尤其在對確診或疑似COVID-19患者的遺體進行尸體檢驗與病理學(xué)研究時，需要特別注意安全防護，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

尸體生前所攜帶的病原微生物、尸體沾染放置環(huán)境中的病原微生物以及尸體腐敗過程中滋生的微生物都是法醫(yī)職業(yè)暴露的危險因素，其中以尸體生前攜帶的病原微生物的暴露最為常見。此次疫情的病原體為SARS-CoV-2，所需避免和防范的即其可能的各種傳播途徑。目前已知新型冠狀病毒主要感染人呼吸道上皮細(xì)胞[5]，可通過包括呼吸道飛沫、氣溶膠及接觸帶有病毒的分泌物進行傳播[1，6]。

1 呼吸道傳播

呼吸道傳播疾病是較難防范的傳播類型，有研究[7-8]報道了大量病理學(xué)家、尸體檢驗人員、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生在尸體檢驗中感染肺結(jié)核的案例。故如何防范尸體解剖時組織分割、器官摘取、器官切開等過程中病原體的被動釋放，如何降低長時間近距離的尸體檢驗工作吸入病原微生物的風(fēng)險，是我們主要考慮的問題。

尸體檢驗過程中產(chǎn)生的氣溶膠是導(dǎo)致法醫(yī)職業(yè)暴露的重要原因，也是容易被忽視的問題[9]。氣溶膠是懸浮于氣體介質(zhì)中粒徑在0.001～100μm的固態(tài)或液態(tài)微小粒子形成的相對穩(wěn)定的分散體系。粒徑＜50μm的飛沫在0.4 s內(nèi)就會擴散開，粒徑＞10 μm的粒子沉積在鼻咽部，粒徑＜5 μm的粒子能被呼吸道黏膜捕獲，粒徑＜2 μm的粒子主要沉積于肺泡組織中，粒徑在1～2 μm時約50%顆粒物沉積在肺泡中[9]。因此，氣溶膠很容易進入呼吸道。有研究[10]表明，諧波手術(shù)刀、電灼刀、激光和往復(fù)式電鋸等外科手術(shù)器械使用過程中會產(chǎn)生氣溶膠。在進行尸體檢驗時也會遇到類似的風(fēng)險，如水槽中的吸液軟管、用于骨骼和軟組織的振動鋸以及軟管噴到組織表面的水都會形成氣溶膠，即使使用標(biāo)準(zhǔn)的解剖工具壓縮和解剖肺也會產(chǎn)生傳染性的氣溶膠和液滴[11]。產(chǎn)生的氣溶膠主要由組織、骨頭、血液和水等組成，氣溶膠攜帶病毒等病原微生物在周圍環(huán)境中能長時間漂浮而不沉降，增加了醫(yī)務(wù)人員吸入病原體的風(fēng)險[12-14]。據(jù)報道[15]，41種主要傳染病中有14種可經(jīng)空氣氣溶膠傳播，其中以病毒感染占首位。危險病原體中，有狂犬病病毒通過氣溶膠感染人的案例報道[16-17]，還有乙型和丙型肝炎病毒、鏈球菌、腦膜炎球菌、人類免疫缺陷病毒（艾滋病毒）、漢坦病毒等，這些病原體在尸體檢驗過程中導(dǎo)致的職業(yè)暴露均有報道[18-19]。

2 接觸帶有病毒的體液傳播

因解剖人員的疏忽或者防護措施不到位，可能會引起損傷或防護服破損而面臨職業(yè)暴露的風(fēng)險。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中已明確，密切接觸傳播是除經(jīng)呼吸道飛沫傳播的另一主要傳播途徑，特別是早期對病毒了解有限的情況下，發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染更為嚴(yán)重[20-21]。故在對新型冠狀病毒感染或疑似病例尸體進行尸體檢驗過程中，可能會引起手、面部銳器損傷或尸體體液噴濺污染，病毒與法醫(yī)工作者發(fā)生直接或間接接觸（手套觸摸鼻子、面部或調(diào)整其他個人防護裝備）等情況。

3 防護措施

3.1 防護級別要求

根據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》的規(guī)定，不同類別的病原微生物應(yīng)在不同等級的實驗室安全級別下進行操作及包裝運輸。COVID-19已納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。其病原體SARS-CoV-2由于在人與人之間的高傳染性，屬于第二類病原微生物，應(yīng)在生物安全防護三級（BSL-3）下進行解剖。所需的防護應(yīng)從“硬件”和“軟件”兩個方面進行考慮。

3.2 硬件

硬件包括傳染病解剖所需的設(shè)施和設(shè)備。解剖室平面布局上一般要求為獨立建筑物或具有復(fù)雜特殊的通風(fēng)系統(tǒng)，以及防止活的微生物釋放到環(huán)境中的污物處理系統(tǒng)，并與其他建筑完全隔離。按照使用要求分為“三區(qū)兩緩”（即清潔區(qū)、一級緩沖帶、半污染區(qū)、二級緩沖帶和污染區(qū)），解剖室面積不小于15 m2（傳染病解剖間從消毒、防污染等考慮，以面積，不大于30 m2為佳[22]），人流、物流、空氣流合理，歐洲高傳染性疾病網(wǎng)絡(luò)工作（Network for Highly Infectious Diseases，NHID）小組指出，需要有一條單獨的（專用）通道運送尸體[23]，最好應(yīng)用雙扉門及傳遞窗隔斷等。通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)要求通過控制進、排風(fēng)系統(tǒng)風(fēng)量的方式，使污染區(qū)始終處于負(fù)壓狀態(tài)，半污染區(qū)處于常壓狀態(tài)，清潔區(qū)處于正壓狀態(tài)，確保污染物被嚴(yán)格控制在限定區(qū)域內(nèi)，以有效控制氣溶膠的擴散污染。解剖室核心工作間（解剖臺）的氣壓（負(fù)壓）與室外大氣壓的壓差值應(yīng)不小于40Pa（0.30mmHg）［推薦50Pa（0.38mmHg）］，半污染區(qū)負(fù)壓值應(yīng)在25Pa（0.19mmHg），潔凈區(qū)則為正壓值5Pa（0.04mmHg）[24]。防護區(qū)最小換氣次數(shù)應(yīng)不小于12次/h，污染的空氣應(yīng)經(jīng)過高效空氣過濾器過濾后排出。污物處理及消毒滅菌系統(tǒng)應(yīng)保證對解剖室?guī)С龅钠餍祷蚺懦龅膹U棄物、廢水進行消毒滅菌處理。

解剖室還需要滿足其他BSL-3防護水平要求，例如：緩沖區(qū)與解剖室的門采用雙扉門控控制進入；不應(yīng)在防護區(qū)內(nèi)安裝分體空調(diào)；設(shè)置洗眼、噴淋設(shè)施，靠近出口處設(shè)置自動洗手設(shè)施；所有下水管道應(yīng)有足夠傾斜度和排量確保管道內(nèi)液體盡快流走，且具有防回流裝置、存水彎和密閉閥門等，有專用排水系統(tǒng)和污水處理設(shè)備；安裝紫外消毒燈，配備便攜的局部消毒裝置如消毒噴霧；應(yīng)急電力供應(yīng)系統(tǒng)保障電力供應(yīng)維持至少30 min；有排風(fēng)等各項設(shè)備實時監(jiān)控報警系統(tǒng)，信號采集間隔不超過1min等[25]。

解剖人員的個人防護設(shè)備：所有尸體檢驗工作人員均應(yīng)正確佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的防護帽、防護面罩、護目鏡、N95口罩（N-95型防毒口罩可防止傳染性顆粒和液滴）或帶有高效空氣過濾器（high efficiency particulate air filter，HEPA）的口罩或呼吸器、防滲透防護服、雙層外科手術(shù)手套（中層可額外加防切割手套）、防護鞋套[26]。

解剖設(shè)備：解剖器具如各種刀、剪、鏟、鋸、鑿等需考慮質(zhì)量、耐用、防腐防銹及便于消毒和清潔，建議采用不銹鋼材質(zhì)，器材表面光潔，交接處容易拆洗；解剖臺應(yīng)選用臺面簡單的一體壓模成型碟面淺漏斗型，不積水，不易藏污納垢，便于清潔和消毒，周圍最好有防液體外濺的圍護及負(fù)壓抽氣設(shè)備[22]。

病理實驗室設(shè)備：有專用冰箱或?qū)ｉT區(qū)域放置血液、尿液等樣品，單獨隔離并防止凍裂；離心感染性物質(zhì)時，需使用密封管（建議使用帶螺口的塑料管防止破裂）及密封的轉(zhuǎn)子或安全桶，使用期間用護罩蓋??；使用螺口蓋的樣本瓶可有效防護氣溶膠泄露。組織取材、打開容器蓋子及其他處理應(yīng)在設(shè)有專用抽氣設(shè)備（如生物安全柜）的取材臺上操作[27]。

3.3 軟件

除了尸體檢驗需要的硬件條件，操作人員保護和環(huán)境保護最為重要?？紤]到疾病的傳染性，尸體應(yīng)適當(dāng)放置一段時間再進行尸體檢驗，以降低病毒活性，有利于保障尸體檢驗人員的安全[28]。查驗機構(gòu)應(yīng)具有健全的規(guī)章制度和規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程，具有尸體解剖查驗和職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案[29]。

人員：參與尸體檢驗人員應(yīng)具備副高級以上的職稱和尸體檢驗經(jīng)驗，推薦高級職稱鑒定人進行鑒定。鑒定人應(yīng)具有良好的生物安全意識。

程序：應(yīng)在符合國家政策程序條件下進行解剖，尸體檢驗前應(yīng)先進行風(fēng)險評估支持，考慮診斷的可能性、疾病的嚴(yán)重程度、尸體檢驗的必要性、方法的可替代性，還應(yīng)考慮控制疾病的傳播措施[17]。如決定解剖，進入解剖區(qū)域前，人員進入一更室更衣、淋浴室淋浴、二更室正確佩戴好防護用具。推薦佩戴順序為：N95及以上級別口罩-帽子-塑料鞋套-第一層乳膠手套-第一層防護服或手術(shù)隔離衣-外科口罩-護目鏡-第一層深鞋套-第二層手套-第二層防護服（連體猴服）-外層手術(shù)隔離衣-外層深鞋套-第三層手套-面罩?；景龑臃雷o服裝，其中至少中層為防護衣、三層手套、三層鞋套、兩層口罩。仔細(xì)檢驗密閉性，經(jīng)過風(fēng)淋室風(fēng)淋后進入解剖室。

所有進入解剖室人員需記錄進出時間，并經(jīng)過有控制措施的安全門。解剖過程中，要避免手套“觸摸污染”（不去觸摸非尸體檢驗必要的位置）；避免防護裝備破損，破損后需及時消毒，更換后才能繼續(xù)工作；器官檢驗最好在有向下負(fù)壓抽氣的裝置中進行，負(fù)壓抽吸是減少氣溶膠暴露的有效方法；如有必要進行鋸切，在鋸切前應(yīng)先濕潤骨表面，以減少骨粉的產(chǎn)生，應(yīng)在振動鋸上加塑料蓋或真空集塵器，不應(yīng)使用較高水壓噴洗，減少液體的激蕩（使用注射器吸液容易產(chǎn)生氣溶膠，應(yīng)配置移液輔助器）[23，30]。尸體解剖查驗工作結(jié)束后，病理專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對尸體進行縫合、清理。提取的標(biāo)本在檢材桶內(nèi)應(yīng)該立即用甲醛固定并密封保存。解剖過程中應(yīng)及時消殺地面、防護裝備及手套上的血跡或其他污物。

轉(zhuǎn)運：標(biāo)本及大體器官的運輸按《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規(guī)定》（中華人民共和國衛(wèi)生部令〔第45號〕）或國際民用航空組織文件《危險品航空安全運輸技術(shù)細(xì)則》（Doc9284號文件）的分類包裝要求進行運輸，內(nèi)層容器將樣品采用防水、防漏的內(nèi)層容器包裝并貼上指示內(nèi)容物的標(biāo)簽，中層包裝應(yīng)防水防漏防穿透并與內(nèi)層容器中間放置足夠的吸水性材料；外層包裝采用硬質(zhì)包裝。運輸應(yīng)有專人護送，并采取相應(yīng)防護措施。處理遺體時經(jīng)過衛(wèi)生防疫處理后，經(jīng)專職人員、專用運尸車到醫(yī)療機構(gòu)指定地點，按指定路線將遺體轉(zhuǎn)運到指定的專用運尸車上運至殯儀館，進行火化。為了防止二次污染，遺體不得存放、探視，全程嚴(yán)禁打開密封遺體袋。

消毒：解剖完成后，應(yīng)對解剖臺、解剖室進行徹底的洗消，以COVID-19為例，對操作間地面可采用1 000 mg/L的含氯消毒液進行擦拭，作用30 min后再使用清水擦拭除氯，取材臺、工作臺等高危險區(qū)物體表面使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，作用30 min后再使用清水擦拭除氯，也可使用75%乙醇溶液、過氧化氫消毒濕巾或其他有效消毒劑擦拭。室內(nèi)空氣消毒可選用紫外燈進行，要求室內(nèi)安裝紫外燈功率平均每平方米不少于1.5W，照射時間不少于30min[1，23]。對污染的解剖器械要消毒滅菌處理并密封保存。

個人防護裝備的脫卸應(yīng)考慮要點部位和區(qū)域的清潔或污染情況，推薦脫衣程序為：離開核心污染區(qū)后，脫去最外層裝備，順序為外層手術(shù)隔離衣-外層深鞋套-第三層手套-面罩；然后迅速進入半污染過渡緩沖區(qū)，依次脫去第二層防護服-第一層深鞋套-第二層手套-護目鏡；最后進入清潔區(qū)前的緩沖間內(nèi)，依次脫掉第一層防護服或手術(shù)隔離衣-塑料鞋套-第一層乳膠手套-帽子，N95口罩最后摘去。注意要點是，每脫去一層衣物，即用含氯消毒液或75%乙醇溶液或過氧化氫消毒濕巾或其他有效消毒劑擦拭身上防護裝備及噴灑脫去的裝備。此處需強調(diào)含氯消毒液或75%乙醇溶液不能同時混用，以免兩者之間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致氯氣中毒。在清潔區(qū)還要對手、手臂、面部等易暴露部位進行細(xì)致的清潔消洗或淋浴，換上干凈的口罩、衣服[24]。所有防護裝備不要帶出解剖室，應(yīng)先保證密封包裝或經(jīng)過滅菌處理。嚴(yán)格按《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕81號）進行處理。所有廢棄防護用品和低危醫(yī)療固體垃圾應(yīng)放入雙層黃色垃圾袋或分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)后噴灑1 000 mg/L含氯消毒液，扎緊后，應(yīng)有明顯警示標(biāo)識和警示說明，專人轉(zhuǎn)運[31]。

4 解剖后有關(guān)技術(shù)人員的健康監(jiān)護和管理防護

因新型冠狀病毒的傳播特征尚未完全被明確，尸體檢驗開展有限，故解剖人員完成工作后的監(jiān)測尚無明確規(guī)定。因COVID-19與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）同屬冠狀病毒感染，故借鑒南方醫(yī)科大學(xué)SARS解剖工作經(jīng)驗，法醫(yī)在疫情期間完成解剖后，參與人員可自行隔離2周[22]，必要時應(yīng)請臨床醫(yī)生進行評估及預(yù)防性治療。如確定發(fā)生暴露或出現(xiàn)疑似癥狀，應(yīng)予以積極診治，并由醫(yī)療保健人員或衛(wèi)生防疫人員上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)[32]。行業(yè)管理部門亦應(yīng)完善尸體解剖的個體防護規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，建立風(fēng)險防范及監(jiān)測體系，以保障相關(guān)人員的安全。