人為因素事故致因理論分析及對飛行安全的啟示

周志崇

摘? ?要：文章通過對人為因素事故致因理論進(jìn)行研究，重點(diǎn)分析飛行安全中的影響因素，旨在找出人為因素對航空安全的影響，進(jìn)一步從中吸取各類致因因素的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而總結(jié)規(guī)律、改進(jìn)工作，得出對飛行安全的啟示，確保航空器安全運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：人為事故致因理論;飛行安全;啟示

1? ? 典型人為因素事故致因理論分析

海因里希提出的事故因果連鎖理論是人為因素事故致因理論的重要一條，其強(qiáng)調(diào)事故發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。該理論認(rèn)為在安全領(lǐng)域，大多數(shù)事故的發(fā)生是人的不安全行為和機(jī)械或物理的危險中的一種或兩種同時發(fā)生作用引起的。要阻止飛行事故，不但要研究已經(jīng)發(fā)生的飛行事故，還要研究飛行事故癥候、飛行沖突等不安全飛行事件。

“事故鏈理論”強(qiáng)調(diào)飛行事故的發(fā)生是由各類飛行相關(guān)人員、機(jī)械設(shè)備、組織管理等因素像鏈條一樣環(huán)環(huán)相扣導(dǎo)致的。人主要指的是飛行人員、航空管制員、機(jī)務(wù)人員的失誤，機(jī)械是指有型的物質(zhì)如飛機(jī)、導(dǎo)航通信設(shè)備、機(jī)場設(shè)施等，組織管理主要包括組織文化、組織氛圍、運(yùn)行體制和各項(xiàng)法規(guī)制度等。用“事故鏈理論”進(jìn)行飛行事故調(diào)查研究時，首先要從許多事件中找出與事故原因有關(guān)的一些事件，然后將這些事件按時間排出順序，一環(huán)一環(huán)地分析，列出事故鏈。要阻止事故的發(fā)生，只要在事故發(fā)生前，將鏈條上的任一或多個環(huán)節(jié)截斷即可。

SHEL模型屬于系統(tǒng)學(xué)派理論，是愛德華茲于1972年提出的，他首次提出“人”在由人、軟件、硬件共同組成的安全系統(tǒng)界面中處于系統(tǒng)核心界面的原理，一旦人與其他因素出現(xiàn)不匹配則會導(dǎo)致事故的發(fā)生。SHEL模型主要從系統(tǒng)角度分析飛行員人為差錯的源頭。該模型強(qiáng)調(diào)，飛行員L是飛行活動的中心，硬件H、軟件S、環(huán)境E和其他人員L，必須要與之協(xié)調(diào)和適應(yīng)，否則，就有可能會導(dǎo)致錯誤的行為，進(jìn)而導(dǎo)致飛行事故。

2? ? 人為事故致因理論的特點(diǎn)與不足

以上人為因素事故致因理論有著很多共同觀點(diǎn)，一是飛行事故大多是由多種因素造成的，據(jù)統(tǒng)計(jì)單一原因造成的飛行事故大概只占20%，即有80%的飛行事故是由兩種或兩種以上的原因造成的，有的甚至多達(dá)5～6個。二是近年來由于飛行器的設(shè)計(jì)、制造、維修、保養(yǎng)的水平進(jìn)一步提高，飛機(jī)的可靠性和安全性得到了較大提升，因此，人的因素是飛行安全的瓶頸，人的失誤已經(jīng)成為大部分飛行事故的最主要原因。

人為因素事故致因理論大多是從工業(yè)事故理論基礎(chǔ)上演變移植過來的。而飛行是一種特殊的人類活動，因此這些飛行事故理論在指導(dǎo)飛行安全上也存在著一些不足。比如海因里希理論存在的不足之處即是其對事故致因連鎖關(guān)系的描述過于絕對化、簡單化。各個因素之間連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機(jī)的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下，不安全行為或不安全狀態(tài)也不是必然就會造成事故。SHEL模型表明的是，飛行員是飛行活動的中心，其與硬件、軟件、環(huán)境和其他人員間的不協(xié)調(diào)，可能會導(dǎo)致錯誤的行為，但是在該模型中，人本身并非十全十美。人的感官、經(jīng)驗(yàn)都是有局限性的，并且人的能力水平也是有限的，這都是人為錯誤的重要因素。而“事故鏈理論”從理論上講，只要切斷事故鏈中的其中一環(huán)，事故就不會發(fā)生。但是實(shí)際上并非如此，因?yàn)橛泻芏喔鞣N各樣的事件，其中有些事件又可能與其他事件鏈接形成另外的事故鏈進(jìn)而引發(fā)另一次事故。所以，在尋找到的所有事故原因和有關(guān)因素不論主次、不論大小均需采取預(yù)防措施，以防止同類事故再次發(fā)生。

3? ? 人為因素事故致因理論對飛行安全的啟示

一是要消除僥幸心理和麻痹大意的思想。從哲學(xué)意義上看，在保證飛行安全工作中，人們面對墨菲定律的態(tài)度主要有以下兩種：一是消極的態(tài)度，人為差錯既然是不可避免的，事故遲早會發(fā)生，那么無論準(zhǔn)備得再如何充分都有事故發(fā)生的概率，任何準(zhǔn)備工作都難有作為。另一種是積極態(tài)度，認(rèn)為差錯雖不可避免，但可以防范，應(yīng)采取積極的預(yù)防方法、手段和措施消除安全隱患，保證飛行安全。所以各級管理部門要加強(qiáng)各崗位人員尤其是飛行一線人員的安全思想教育，增強(qiáng)人員思想安全意識、大局意識，樹立“安全第一”的觀念，形成安全氛圍。要積極把各種消極思想、僥幸心理控制在初始，消滅在萌芽，化解為無形，從而使每個人在對待自身工作時盡心盡力，全力保證飛行安全。

二是要加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力訓(xùn)練，充分勝任崗位需求。飛行員是飛機(jī)的直接使用者、操縱者，對保證飛行安全、防止發(fā)生飛行事故起著關(guān)鍵性、決定性的作用。解決飛行員技能不勝任問題的途徑，首先要根據(jù)飛行人員的技術(shù)狀況嚴(yán)把飛行關(guān)，其次對于技能較差人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，特別是特殊情況的處置訓(xùn)練，邀請有資歷的飛行員對其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的傳授，從而鍛造出理論扎實(shí)、技術(shù)過硬的飛行人員。航空管制員要增強(qiáng)自身管制指揮、飛行調(diào)配、應(yīng)急處置的能力，對飛行進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，防止飛機(jī)安全事故。機(jī)務(wù)人員要明確所保障機(jī)型的設(shè)計(jì)構(gòu)造，熟練掌握各裝設(shè)備的運(yùn)用，提高飛機(jī)檢修、保養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，確保飛行裝設(shè)備不出問題。

三是要優(yōu)化組織飛行運(yùn)行體制，加強(qiáng)制度落實(shí)。為保證飛行安全，每一個環(huán)節(jié)都要進(jìn)行程序化，這樣可使整個工作過程都可以進(jìn)行考量，這也是發(fā)現(xiàn)飛行沖突、跑道入侵和低于安全高度飛行等事故癥候的前提。對每一個程序都要劃分相關(guān)的責(zé)任，以找到相應(yīng)的負(fù)責(zé)人，要讓其認(rèn)識到保證飛行安全的重要性。同時要加強(qiáng)各崗位人員的協(xié)調(diào)聯(lián)系，健全協(xié)調(diào)聯(lián)系機(jī)制，確保相關(guān)人員得到最迅捷、最可靠的信息，進(jìn)而更好地保證飛行安全。建立多級現(xiàn)場巡視督察制度，堅(jiān)持全程職能監(jiān)察，堅(jiān)持重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)監(jiān)察制度及早發(fā)現(xiàn)人為差錯，在任何程序上一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定事件和各類隱患要及時報告、及時排除。健全事故追責(zé)機(jī)制，確保法規(guī)有所依、法規(guī)必執(zhí)行、執(zhí)行必嚴(yán)格、違規(guī)必處理，進(jìn)而形成良好的運(yùn)行管理體制，充分保障飛行安全順利實(shí)施。

[參考文獻(xiàn)]

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